中国缺血性卒中二级预防指南解读 课件

指南解读中国缺血性卒中二级预防指南解读从循证到实践，构建卒中复发精准防线汇报人指南解读专家组日期2026年08月内容导览01背景与总览疾病负担、指南演进与核心框架02风险分层从Essen评分到精准评估体系03危险因素管控降压、调脂、降糖三大基石04抗栓治疗策略非心源性与心源性栓塞精准抗栓05特殊病因与人群大动脉狭窄、PFO及特殊人群06临床落地与展望全周期管理与未来方向CHAPTER01背景与总览每一次复发，都是对生命的二次重击从疾病负担到指南框架，建立二级预防的全局认知缺血性卒中疾病负担严峻流行病学现状394万例年新发卒中1/3全球占比112.8/10万缺血性卒中发病率↑9.3%较2020年上升疾病负担2800万+现存患者23%卒中死亡占总死亡15%-20%年复发率>30%5年复发风险卒中已成为我国居民第一位致残和致死性疾病，缺血性卒中二级预防形势严峻二级预防是保命刚需而非锦上添花缺血性卒中年复发率高达17.7%，每一次复发都是对生命的二次威胁17.7%年复发率近五分之一患者年内再发34%/40%复发患者占比存活者34%/门诊40%2.67倍死亡风险复发直接推高死亡率9.4倍致残/死亡风险复发后果呈数量级恶化二级预防不是锦上添花，而是保命刚需从2014到2025指南体系持续演进从减少事件到减少残疾，二级预防目标正在升级证据分级与推荐体系等级定义强度定义A级高质量RCTⅠ级强烈推荐B级中等质量队列Ⅱ级弱推荐C级低质量病例对照A级：高质量RCT；Ⅰ级：强烈推荐2025版核心更新致残权重调整首次引入概念mRS2分硬终点替代传统复发率数据整合六项万人级RCT+260万病例指南版本演进：2014→2022→2025，中华医学会神经病学分会脑血管病学组牵头CHAPTER02风险分层没有精准评估，就没有精准预防掌握Essen评分、ABCD²评分与生物标志物联合评估体系Essen评分评估长期复发风险ESRS≥3分合并易损斑块者，即使LDL-C达标也需考虑强化治疗Essen卒中风险评分（ESRS）8项临床指标0-9分总分范围评估项目分值年龄≥75岁1分高血压1分糖尿病1分既往心肌梗死1分其他心血管病1分既往卒中/TIA1分吸烟1分外周动脉疾病1分ABCD²评分快速识别高危TIAABCD²评分用于TIA患者短期卒中复发风险分层ABCD²评分量表评估维度具体指标分值A

年龄（Age）≥60岁1分B

血压（Bloodpressure）收缩压≥140或舒张压≥90mmHg1分C

临床特征（Clinical）单侧无力2分言语障碍不伴无力1分D

症状持续时间（Duration）≥60分钟2分10-59分钟1分D

糖尿病（Diabetes）有糖尿病史1分评分≥4分为高危，提示需启动双联抗血小板治疗2025版引入生物标志物联合评估2025版指南采用低危、中危、高危三级分层管理模式低危：<3%

年复发率中危：3%-8%高危：>8%生物标志物高敏C反应蛋白、同型半胱氨酸纳入风险模型影像学整合颈动脉超声、HR-MRI斑块分析辅助判断心源性评估CHA₂DS₂-VASc评分评估抗凝必要性没有精准评估，就没有精准预防——分层管理是二级预防的起点首次以

mRS2分

替代传统复发率，推动从"减少事件"向"减少残疾"转型CHAPTER03危险因素管控血管的寿命，取决于危险因素的控制力度降压、调脂、降糖——二级预防的三大基石血压管理目标持续收紧血压波动比高血压本身更危险，平稳降压是核心原则目标值递进收紧<140/90mmHg一般患者<130/80mmHg耐受者·Ⅰ级推荐，B级证据<125mmHg2025版升级·合并糖尿病或靶器官损害药物与监测策略长效CCB/ARB氨氯地平5-10mg/日或缬沙坦80-160mg/日合并左室肥厚首选ACEI依那普利10-20mg/日新增极高危指标24h脉压≥60mmHg，需联用SGLT2抑制剂改善动脉弹性动态血压监测ABPM列为常规评估手段，识别白大衣与隐蔽性高血压LDL-C目标值阶梯式收紧一般动脉粥样硬化性卒中1.8mmol/L极高危（合并糖尿病/颅内狭窄≥50%/1年内复发）1.4mmol/L多发颅内动脉狭窄（2025版新增）1.0mmol/L阶梯式治疗路径1高强度他汀2联合依折麦布Ⅰ级推荐，A级证据3联合PCSK9抑制剂Ⅱ级推荐，B级证据关键执行要点他汀不耐受者：可选PCSK9抑制剂或依折麦布，2025版新增贝派地酸治疗4至6周后复查血脂，未达标则升级方案LDL-C越低越好，但降脂策略需遵循阶梯递进原则血糖管理强调个体化目标区间一般患者<7.0%标准控制目标75岁以上或低血糖史者：<7.5%，个体化放宽最佳获益区间6.5%-7.0%2025版明确严格控糖风险：<6.0%，增加小血管闭塞风险新型降糖药GLP-1受体激动剂（司美格鲁肽）SGLT2抑制剂（达格列净）降低心脑血管事件风险（Ⅱ级推荐，B级证据）糖尿病前期饮食控制+规律运动必要时二甲双胍

500-1000mg/日新证据胰岛素抵抗为卒中复发独立危险因素（2022版新增）吡格列酮可能有益血糖管理不是越低越好，而是在安全区间内实现最大获益VS戒烟限酒是成本最低的干预吸烟使缺血性卒中复发风险增加2倍戒烟：切断复发高危因素复发风险增加2倍吸烟使缺血性卒中复发风险增加2倍2年内风险下降50%戒烟后卒中风险2年内下降50%综合控烟手段心理疏导、尼古丁替代疗法、安非他酮或伐尼克兰限酒：明确剂量红线明确剂量红线男性每日酒精摄入不超过25g，女性不超过15g酒精依赖者逐步戒酒需在医生指导下逐步戒酒社区支持提升30%定期随访和同伴互助可使戒烟戒酒率提升30%每一次戒烟行动，都是在为血管赢回健康运动饮食与体重管理三位一体"运动和饮食是最经济、最可持续的二级预防处方"运动方案≥150分钟中等强度有氧运动每周标准时长快走、太极拳等低冲击项目适合长期保持健步走计划使复发率降低18%循证效果饮食模式地中海饮食：蔬果、全谷物、橄榄油为主，减少红肉核心膳食结构每日膳食纤维≥25g摄入量标准坚持者血脂改善率提升28%长期获益体重管理BMI目标18.5至24.0kg/m²理想体重指数腰围男性<90cm、女性<85cm中心性肥胖控制减肥联合运动可降低复发风险约30%协同干预效果睡眠呼吸暂停与高同型半胱氨酸睡眠与代谢因素日益成为二级预防中不可忽视的环节阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患病率62.3%缺血性卒中/TIA患者中OSA患病数据多导睡眠图（PSG）筛查推荐常规筛查手段CPAP治疗合并OSA患者推荐持续正压通气，有助于神经功能恢复高同型半胱氨酸血症（HHcy）风险明确相关与卒中风险增高明确相关补充叶酸+B6+B12推荐维生素补充方案证据尚不充分尚无充分证据支持降同型半胱氨酸可减少卒中复发CHAPTER04抗栓治疗策略抗栓不是一刀切，精准分型才能精准用药从CHANCE到CHANCE-2，中国证据引领精准抗栓时代非心源性卒中单药抗血小板选择ATC系统评价：29个月抗血小板治疗使每1000例患者减少36例不良事件抗血小板治疗是非心源性卒中二级预防的基石抗血小板药物选择对比药物剂量核心特点适用场景阿司匹林75至100mg/日循证最充分，ⅠA级证据一线默认选择氯吡格雷75mg/日胃肠道耐受性更好阿司匹林不耐受时替代替格瑞洛90mgbid起效快，不受CYP2C19影响CYP2C19慢代谢者西洛他唑100mgbid出血风险相对更低高出血风险或不耐受者抗血小板药物选择应基于患者个体特征与基因检测结果双联抗血小板治疗策略与证据双抗是把双刃剑，精准把握时机与疗程是关键适用条件与限制时间窗口：发病24小时内超早期干预，把握黄金时间窗人群：轻型卒中或高危TIANIHSS≤3分

或ABCD²≥4分疗程上限：21天超过3个月出血风险超过获益溶栓后启动：24小时复查CT无出血转化方可启动抗血小板治疗核心证据：CHANCE研究方案：氯吡格雷+阿司匹林21天经典双抗联合方案获益：卒中复发风险降低32%90天内相对风险显著下降POINT研究：欧美人群验证进一步验证双抗获益的普适性CHANCE-2开启精准抗栓新时代检测→决策从经验用药到基因指导，开启精准抗栓新时代基因检测结果功能缺失等位基因携带者东亚人群约

50%至60%

携带该等位基因，氯吡格雷活化效率下降功能缺失等位基因非携带者氯吡格雷活化效率正常，可按常规方案用药对应治疗方案携带者方案替格瑞洛+阿司匹林21天，后替格瑞洛单药；Ⅰ级推荐，A级证据非携带者方案氯吡格雷+阿司匹林方案，有效选择THALES研究替格瑞洛联合阿司匹林可降低30天卒中复发风险从经验用药到基因指导，精准抗栓时代已经到来CHANCE-2研究：Ⅰ级推荐，B级证据心源性栓塞的抗凝治疗选择房颤患者卒中复发风险增加5倍，抗血小板效果有限，须使用抗凝药抗凝药物选择对比药物类别代表药物优势不足华法林华法林经典药物，证据充分需定期监测INR（2.0至3.0），剂量调整复杂NOAC利伐沙班、达比加群、阿哌沙班无需常规监测，出血风险更低价格较高，部分药物需根据肾功能调整2022版新增：有终身抗凝禁忌但能耐受抗凝45天者，可考虑左心耳封堵术（Ⅱ级推荐，B级证据）房颤卒中抗凝是硬道理，NOAC正在成为临床首选抗栓治疗的安全性与出血风险管理抗栓治疗获益与风险并存，个体化评估是安全用药的前提风险识别消化道出血风险长期抗血小板治疗增加风险，警惕黑便、牙龈出血、皮肤瘀斑高出血风险人群不推荐常规双联治疗：凝血功能障碍、近期手术史、年龄≥80岁溶栓后24小时禁止启动抗血小板治疗，颅内出血风险显著升高监测与处理出血症状处理出现出血症状立即就医，不可自行停药他汀安全监测肝酶超过正常上限3倍或肌酶超过5倍时停药观察2.3%双抗治疗出血风险1.6%单药治疗出血风险CHAPTER05特殊病因与人群关注特殊，方能不漏一人大动脉狭窄、PFO封堵与特殊人群的个体化管理症状性颈动脉狭窄的外科治疗CEA为经典手段，CAS为替代选择CEA适应证70%-99%狭窄推荐CEA，建议2周内施行；Ⅰ级推荐，A级证据50%-69%狭窄综合评估后实施；个体化<50%狭窄不推荐CEA；Ⅰ级推荐，A级证据CAS适应证无条件行CEA时考虑CAS替代高龄患者需慎重评估术后抗血小板双抗至少1个月，氯吡格雷至少12个月手术时机与适应证把握是颈动脉狭窄治疗的关键颅内动脉狭窄的介入治疗进展药物治疗仍是颅内动脉狭窄管理的基础，介入治疗为补充选择药物治疗基础首选强化药物治疗症状性颅内动脉狭窄首选双抗至少90天双重抗血小板治疗控制危险因素严格控制介入治疗选择与围术期管理药物涂层支架2022版指南首次纳入，较裸支架更具优势，Ⅱ级推荐B级证据严格把握适应证重视围手术期管理术前双抗+术后至少1个月术前即予氯吡格雷+阿司匹林联用药物治疗不佳者评估介入治疗获益卵圆孔未闭相关卒中的管理策略2022版指南新增PFO相关卒中防治推荐，Ⅱ级推荐，B级证据，为临床长期争议提供循证依据筛查评估流程01TCD发泡试验初筛右向左分流02经食道超声精确评估PFO解剖结构03排除其他明确病因后方可考虑封堵封堵适应证年龄18至60岁不明原因卒中

患者PFO伴

房间隔瘤

或

大量右向左分流术后管理经导管封堵为合理选择，基于多项RCT的meta分析封堵术后仍需

规范的抗血小板治疗PFO封堵开启不明原因卒中二级预防的新路径特殊人群的个体化二级预防高龄患者（≥75岁）降压与血糖目标放宽降压目标可适当放宽至

140/90mmHg，HbA1c可放宽至

<7.5%CAS与双抗治疗评估行CAS需慎重，双抗治疗出血风险需重点评估代谢合并症合并糖尿病HbA1c最佳区间

6.5%至7.0%，优先选择GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂合并慢性肾病降压目标

≤130/80mmHg，ACEI/ARB为首选降压药心血管合并症合并冠心病替格瑞洛可作为优先选择，抗栓与抗心绞痛兼顾出血性卒中病史者他汀使用需谨慎评估，仅在合并明确动脉粥样硬化证据时推荐CHAPTER06临床落地与展望指南的生命力在于执行从诊室到社区，构建卒中二级预防的全周期管理体系多学科协作构建全周期管理体系35.7%溶栓率（从18.2%提升）↑17.5%<60%二级预防用药依从性不足协作科室神经内科心内科内分泌科康复科营养科指南的生命力在于执行，多学科协作是执行