中国血管性认知障碍诊治指南解读 课件

学术分享中国血管性认知障碍诊治指南（2024版）解读中国卒中学会·中华医学杂志·时隔五年首次更新汇报人学术分享内容导览01背景概览疾病负担与指南更新历程02分型革新四大亚型体系与严重程度分级03诊断标准四步诊断法与临床路径04评估工具神经心理评估与影像学标准05防治策略预防、药物与非药物治疗06前沿展望数字化评估与国际新标准CHAPTER背景概览我国每三位卒中患者，就有一位面临认知障碍风险从疾病负担到指南革新，建立VCI规范化诊疗的认知基础01VCI定义与疾病谱系血管性认知障碍（VCI）是指主要由脑血管病及其危险因素导致的认知功能障碍，涵盖从轻度认知障碍（MCI）到痴呆的完整连续谱系疾病负担与定位第二大原因我国60岁及以上人群认知障碍的第二大原因，仅次于阿尔茨海默病（AD）共病特性可与AD等神经退行性疾病共病，形成混合型病理临床价值与策略核心价值目前尚无特效治疗，但早期识别和预防是2024版指南强调的核心价值诊疗策略疾病异质性强，需个体化诊疗策略VCI的发生受神经变性影响，患者基线脑储备能力也受血管性损伤影响中国VCI流行病学数据患病率指标数值卒中与占比指标数值60岁以上人群痴呆患病率6.0%脑卒中患病率（2020年）2.6%血管性痴呆（VaD）患病率1.6%脑卒中发病率（2020年）505.2/10万65岁以上MCI患病率20.8%VaD占所有痴呆比例15%～30%脑血管病相关MCI占比42%（8.7%）我国是卒中发病大国，约三分之一卒中患者会发展为卒中后认知障碍，VCI疾病负担沉重每三位卒中患者，就有一位面临认知障碍风险——早期识别刻不容缓指南更新历程与创新2019首版发布2024时隔五年首次更新《中华医学杂志》第104卷病因与临床分型提出适宜我国的病因和临床分型，并提供VCI诊治标准化流程图影像技术革新关注影像新技术、新模态、新标准的应用价值评估工具优化推荐更适宜VCI患者的个体化神经心理评估量表防治策略更新结合临床实际更新预防和治疗推荐意见共形成8条推荐意见，涵盖病因分型、临床表现、诊断标准、预防及治疗全流程CHAPTER分型革新不等痴呆再分型，轻度阶段即干预四大亚型体系重塑VCI临床认知与实践02严重程度分级标准血管性轻度认知障碍(VMCI)认知损害程度1个或以上认知域受损IADL/ADL不影响，维持独立生活生活自理能力独立血管性痴呆(VaD)认知损害程度1个或以上认知域严重受损IADL/ADL影响，需他人协助生活自理能力依赖VMCI阶段即启动临床分型，早期制定个体化诊疗措施PSCI与SIVCI亚型详解卒中后认知障碍（PSCI）诊断前提卒中事件（缺血性为主，含出血性）时间关系卒中后6个月以内出现，持续3个月以上进展模式阶梯式或波动样进展，与病灶大小、部位密切相关，数次卒中后累积皮质下缺血性血管性认知障碍（SIVCI）病因定义脑小血管病（CSVD）所致影像特征脑白质高信号（WMH）+腔隙灶临床特点隐匿起病、缓慢进展，无明确卒中/TIA事件核心受损注意力、信息处理速度、执行功能伴随表现步态异常、尿频尿急等皮质下损害MICI与MixCI亚型详解多发梗死性认知障碍(MICI)多发梗死灶多个小或大的梗死灶，梗死体积越大、累及范围越广，认知功能越差，痴呆风险越高单个大血管病变所致大面积梗死亦归入此类型混合型认知障碍(MixCI)核心病理脑血管损伤伴发AD病理最为常见诊断三要素临床表现+影像学特征+生物标志物，确定主导病理损害命名逻辑顺序反映两种病理对认知影响的差异，如VCI-AD或AD-VCI2024版指南沿用五类病因分型：危险因素相关性VCI、缺血性VCI、出血性VCI、其他脑血管病性VCI、混合性VCI2024版分型体系革新要点三大革新重塑VCI临床认知术语统一规范将严重程度统一为VMCI与VaD两级，取代既往多种不统一表述提升学术交流与临床沟通效率分型前移在VMCI阶段即启动临床分型（PSCI/SIVCI/MICI/MixCI）打破既往仅对痴呆阶段分型的局限，为早期干预提供分型依据分型标准细化在2018年VICCCS共识基础上进行个性化改动结合临床特征和影像学表现确立四大亚型，更精准反映VCI病理多样性早期分型→个体化方案→精准干预，避免"一刀切"管理，为不同亚型患者匹配精准策略CHAPTER诊断标准确认症状、锁定病因、判定因果、精准分型四步诊断法构建VCI临床决策完整路径03四步诊断法详解确认症状→锁定病因→判定因果→精准分型01020304第三步是VCI与阿尔茨海默病鉴别的核心决策点确认认知相关症状通过患者主诉、知情者补充及神经心理评估，客观证实认知功能受损的存在确定血管性脑损伤依据涵盖血管危险因素、卒中病史、脑血管损伤神经症候群及影像学证据——各项不一定同时具备明确因果关系判定血管性因素在认知障碍中是否占主导地位，此为区分VCI与单纯AD的关键严重程度与亚型分型依据IADL/ADL判断严重程度，结合临床特征和影像学表现确定亚型很可能的VCI三大核心要素同时满足

要素二+要素三→很可能的VCI仅满足要素二但影像不足以解释认知损害→可能的VCI要素一：认知损害证据存在认知相关主诉，且神经心理学测定发现1个或多个认知域受损客观评估必须获取客观评估证据，不能仅凭主观感受要素二：血管性脑损伤证据存在血管性脑损伤证据，包括以下方面（各项不一定同时具备）血管危险因素卒中病史脑血管损伤神经症候群脑血管损伤影像学证据要素三：血管性因素占主导血管性脑损伤在认知障碍中占主导地位，尤其合并AD病理时需明确血管性因素的主导作用突发起病认知障碍在时间上与卒中事件相关，呈阶梯式或波动样进展隐匿起病以信息处理速度、注意力/执行功能受损为主，伴早期步态异常、尿频尿急或人格情绪改变VCI临床诊断路径图2024版指南首次提出VCI标准化诊断流程，是我国临床实践的重要创新疑似VCI病史采集与体格检查寻找局灶性体征神经心理评估MMSE/MoCA筛查，阳性者行四大认知域系统评估头颅MRI检查依据VASCOG影像学最低标准因果判定血管性脑损伤与认知障碍的因果关系排除其他病因代谢、免疫、感染等确定严重程度及亚型病史、体格检查、神经心理评估和影像学检查缺一不可，多维度整合确保诊断准确可靠CHAPTER评估工具量表筛查定认知，影像循证锁病因个体化评估体系为精准诊断提供双重保障04神经心理评估量表推荐核心推荐量表神经心理评估识别和诊断VCI的重要方法，观察疗效和转归的重要工具Ⅰ级推荐B-NR级证据MMSE标准筛查Ⅰ级推荐MoCA标准筛查Ⅰ级推荐四大核心认知域量表组合系统评估Ⅰ级推荐评估层级与推荐量表评估层级推荐量表推荐等级快速筛查Mini-Cog、AD8、画钟测验初筛工具标准筛查MMSE、MoCAⅠ级推荐系统评估四大核心认知域量表组合Ⅰ级推荐日常能力结合患者与知情者信息综合评价Ⅱa级推荐备选评估根据卒中症状选择相应量表Ⅱb级推荐日常能力评估需结合患者与知情者信息综合评价；备选评估根据卒中症状选择相应量表四大核心认知域评估筛查阳性者推荐系统评估四大核心认知域（Ⅰ级推荐，B-NR级证据）注意/执行功能VCI最早且最突出受损域信息处理速度减慢复杂注意力下降额叶执行功能损害鉴别要点：区别于AD以情景记忆首发记忆延迟记忆与线索记忆区分VCI与AD记忆损害模式混合型痴呆两种障碍可并存语言病灶定位价值皮质型VCI：大血管梗死致失语、失用视空间功能病灶定位价值皮质下型VCI：以精神运动迟滞为主影像学检查标准与序列国际血管性行为与认知障碍学会（VASCOG）影像学最低诊断标准（Ⅰ级推荐，B-NR级证据）推荐MRI序列T1WI·T2WI·FLAIR·SWI·DWI（Ⅱa级推荐，B-NR级证据）评估内容卒中事件相关影像改变+脑小血管病相关影像改变2024版更新要点PSCI相关影像重点关注脑梗死和脑出血，推荐结合AI智能算法进行梗死定量分析皮质下缺血性VCI相关影像参照2023年STRIVE-2标准，涵盖腔隙、脑白质高信号、血管周围间隙、微出血、微梗死、皮质铁沉积和脑萎缩等七项全面评估影像评估更新与新技术白质高信号灰质体积海马体体积脑萎缩是卒中后痴呆最有力的预测因素，海马萎缩尤为关键2024版指南三大突破新增脑小血管病相关评估纳入脑小血管病影像学评估体系引入影像定量分析技术从定性阅片迈向精准量化分析区分急性期与陈旧性病灶时间维度精准界定病变性质两项新技术应用弥散张量成像（DTI）白质损伤检测，参数与处理速度和执行能力关联最密切；基线

MD

可预测脑小血管病患者痴呆转化MetaVCIMap基于关键部位损害的病变-症状图谱视觉评定量表，快速准确预测

PSCI风险，为及时认知康复干预提供影像学依据CHAPTER防治策略血管健康是认知健康的第一道防线八条循证推荐构建VCI综合防治网络05血管危险因素综合管理积极综合管理多种血管危险因素，对预防VCI有益Ⅰ级推荐A级证据危险因素综合管理血压管理控制目标

130/80mmHg

以下（Ⅱa推荐，A级证据）血糖管理合理控制血糖水平（Ⅱb级推荐，C-LD级证据）血脂管理积极控制高脂血症（Ⅱb级推荐，B-NR级证据）生活方式综合干预体育锻炼、合理体重、健康饮食、戒烟限酒、情绪睡眠（Ⅱa级推荐，C-LD级证据）病理机制对比高血压病理机制破坏血脑屏障完整性降低大脑清除β-淀粉样蛋白能力高血糖病理机制导致脑微血管病变海马区葡萄糖利用率下降

40%～60%药物治疗推荐等级体系2024版指南整合8条推荐意见，构建分层明确的VCI药物治疗体系药物治疗推荐等级体系推荐级别药物与类别证据等级Ⅰ级推荐（一线）胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐等）A级证据Ⅱa级推荐美金刚（NMDA受体拮抗剂）B-R级证据Ⅱa级推荐（辅助）银杏叶提取物、丁苯酞、尼莫地平B-R级证据Ⅱb级推荐胞磷胆碱、小牛血去蛋白提取物、己酮可可碱、石杉碱甲、尼麦角林、西坦类B-NR级证据改善脑循环与代谢药物循证推荐核心用药尼莫地平扩张脑血管，改善脑血流，对脑小血管病认知功能障碍有明确治疗作用，是改善脑循环的核心药物丁苯酞软胶囊保护线粒体功能，改善脑微循环，Ⅱa级推荐，B-R级证据，可作为一线治疗的辅助用药辅助扩展用药银杏叶提取物活血化瘀、改善循环，具抗氧化和神经保护作用，Ⅱa级推荐辅助用药中成药丹参制剂、三七制剂等，活血化瘀、改善脑循环脑代谢改善药胞磷胆碱、奥拉西坦等，促进神经功能恢复颈动脉重度狭窄需支架植入术或内膜剥脱术改善脑灌注，配合降压、降糖、降脂、抗血小板药物稳定血管精神行为症状管理策略非药物优先环境调整减少刺激源，优化居住布局行为干预识别触发因素，建立规律作息心理支持情感陪伴与鼓励，缓解焦虑Ⅱa级推荐，B-NR级证据药物基础胆碱酯酶抑制剂改善认知与日常生活能力NMDA受体拮抗剂调节谷氨酸兴奋性毒性Ⅱb级推荐，B-R级证据对症控制抑郁SSRI，注意与抗血小板药物相互作用精神症状小剂量非典型抗精神病药，老年患者警惕锥体外系反应与心血管安全性Ⅱb级推荐，C-LD级证据非药物干预与生活方式非药物干预是药物治疗的必要补充，需长期坚持、多维度协同认知康复训练记忆训练回忆事件、使用记忆辅助工具注意力与执行功能训练计划与组织任务智能训练长期坚持须在专业人员指导下进行数字化认知疗法多认知域协同训练AI个性化自适应方案AI算法生成个性化方案覆盖主观认知下降至痴呆改善SCD、MCI及痴呆患者整体认知功能适用人群：SCDMCI痴呆生活方式管理饮食低盐低脂低糖，增加蔬果全谷物、深海鱼和坚果运动每周3～5次，每次30～40分钟有氧运动，累计150分钟/周睡眠保证7～8小时充足睡眠习惯戒烟限酒，保持社交和乐观心态CHAPTER前沿展望从标准化到智能化，VCI诊疗进入精准时代数字化工具与国际新标准引领学科发展方向06数字化认知评估技术居家初筛数字化认知筛查可在居家环境快速完成初筛，降低筛查门槛，扩大VCI