卒中后血糖管理防治指南解读 课件

卒中后血糖管理防治指南解读基于《2型糖尿病患者卒中预防及血糖管理专家共识（2024版）》核心要点解读2026年08月解读导览01背景认知卒中与血糖异常的流行病学关联02目标分层急性期与恢复期的分层控糖目标03监测规范血糖监测的频次与技术选择04治疗实践急性期高血糖的分层治疗方案05药物策略基于卒中风险的降糖药物选择路径06全程管理多学科协作与二级预防体系构建01背景认知血糖异常是卒中预后不良的独立推手从流行病学数据到病理机制，建立卒中与血糖管理的认知基础我国卒中疾病负担严峻我国卒中发病率居世界首位，疾病负担沉重缺血性卒中75%～90%占比呈上升趋势出血性卒中10%～25%201/10万人年2019年卒中总发病率14.4%～15.4%发病后1年内病死率3/4幸存者遗留偏瘫、失语、认知障碍等后遗症高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担——"五高"特点，亟需全流程综合管理VS卒中患者糖代谢异常高发急性卒中患者中，仅19.7%血糖正常，80.3%存在糖代谢异常糖代谢状态分布关键数据指标15%～33%卒中患者合并糖尿病1.8～6倍糖尿病患者卒中风险80.3%糖代谢异常率糖代谢异常加重卒中损伤的机制糖代谢异常通过多重病理机制加剧卒中后脑损伤，是卒中预后不良的独立危险因素糖代谢异常加重卒中损伤的病理机制氧化应激与内皮损伤高血糖加剧氧化应激，损伤血管内皮，加速动脉粥样硬化炎症反应放大高血糖激活炎症通路，加重脑缺血再灌注损伤胰岛素抵抗核心作用促炎状态+氧化应激+代谢紊乱，构成核心病理基础高凝状态血液长期高凝，多合并高血压，促使血栓形成脂肪过度氧化分解为甘油三酯和游离脂肪酸，造成脂代谢紊乱，进一步加速动脉粥样硬化高血糖与低血糖的双重威胁卒中患者血糖管理需同时警惕高血糖与低血糖，二者均可加重脑损伤高血糖的三大危害急性期应激损伤应激性高血糖加剧脑细胞损伤，扩大梗死面积40%～60%伴发率约40%～60%急性卒中患者伴应激性高血糖，与不良预后正相关复发风险9.1%卒中再发归因于糖尿病低血糖的三大风险脑能量不足脑能量供应不足，加重神经功能损害诱发二次卒中严重低血糖可诱发二次卒中，老年患者常缺乏典型预警激进治疗反噬过于激进的降糖治疗增加低血糖风险，恶化预后血糖管理需在"过高"与"过低"之间寻求精准平衡02目标分层急性期求稳，恢复期求准分层解读急性期与恢复期的血糖控制目标及个体化调整原则急性期血糖控制目标与启动阈值卒中急性期血糖控制以"稳"为核心7.8～10.0mmol/L核心目标无论是否进食>10.0mmol/L启动阈值连续2次血糖≥7.8mmol/L安全底线危重症患者3.3～6.1mmol/L/h降糖速度每小时下降餐后控制7.8～13.9mmol/L进食患者的餐后2h血糖目标胰岛素治疗急性期首选血糖下降不宜过快，严防低血糖发生接受溶栓治疗的患者，入院时高血糖与症状性颅内出血风险增加相关更需严密监测恢复期分层血糖控制目标在避免低血糖的前提下尽早达标恢复期分层血糖控制目标患者分层HbA1c目标空腹血糖餐后/非空腹血糖一般患者<7.0%4.4～7.0mmol/L5.0～10.0mmol/L高危/体弱患者7%～8%7.8～10.0mmol/L7.8～13.9mmol/L年轻低风险患者可选

<6.5%更严格个体化更严格个体化高危患者界定：年龄大、病程长、有严重低血糖史、预期寿命短、有显著微血管和大血管并发症（含卒中）或严重合并症者TIR指标与个体化调整原则70%TIR目标4%TBR目标1%血糖<3.0时间个体化调整五大原则1严格目标病史短、预期寿命长、无严重心血管病者，HbA1c<6.5%2放宽目标严重低血糖史或多种药物难控者，HbA1c8.0%3老年患者避免过度严格控糖，警惕无症状低血糖4低血糖后重新评估降糖方案，提高控制目标值5证据现状尚无证据证实更严格HbA1c显著预防大血管并发症03监测规范没有精准监测，就没有安全控糖解读急性期与恢复期的血糖监测频次、方法选择与CGM应用指征急性期血糖监测频次与规范急性期监测是安全控糖的前提，不同治疗场景下监测频次有明确规范。患者类型监测频次监测方法静脉胰岛素治疗者每

30min～2h

监测1次床旁血糖禁食危重症者每

4～6h

监测1次床旁血糖非危重症患者每

2～4h

监测1次床旁毛细血管血糖入院后立即检测血糖，血糖

>10.0mmol/L

时需进行HbA1c测定危重症卒中急性期

不推荐

实时持续葡萄糖监测（rt-CGM），低灌注等因素影响准确性急性期高血糖与应激性高血糖难以区分，均需

及时干预恢复期血糖监测方案恢复期血糖监测以床旁毛细血管血糖监测为首选胰岛素强化治疗6～10次/日覆盖空腹、三餐前后及睡前口服降糖药治疗2～4次/周空腹及餐后2h血糖长程评估与CGM3～6个月/次HbA1c检测；rt-CGM推荐出院后建立规范随访计划，监测记录整合入电子病历供多学科团队共享，作为个体化方案调整依据，频率随血糖达标情况和治疗方案变化动态调整CGM与HbA1c的应用指征与局限CGM（持续葡萄糖监测）实时动态记录血糖趋势，提供动态图谱及预警功能发现波动捕捉常规监测难以识别的血糖波动恢复期首选血糖波动大或反复低血糖者推荐急性期受限危重症卒中急性期不推荐rt-CGM，低灌注影响准确性高危目标体弱/低血糖高危者推荐

TIR>50%

且

TBR<1%HbA1c（糖化血红蛋白）长期均值反映近

2～3个月

平均血糖水平稳定性佳不受短期饮食或应激波动干扰急性期更准卒中事件后立即检测，优于其他筛查测试核心局限无法反映血糖波动，需结合

TIR

综合评估两者互补使用，可全面评估血糖控制质量04治疗实践分层施策，精准降糖解读危重症与非危重症患者的胰岛素治疗方案及转换时机危重症患者胰岛素治疗方案危重症卒中患者持续静脉输注胰岛素为首选方案，需精确控制起始剂量与调整节奏起始方案起始剂量0.1U·kg⁻¹·h⁻¹监测频率每小时监测血糖下降速度3.9～6.1mmol/L/小时调整方案减量阈值血糖降至11.1～13.9mmol/L时减量调整剂量胰岛素调至0.05～0.1U·kg⁻¹·h⁻¹维持目标7.8～10.0mmol/L安全红线危重症患者血糖不低于7.8mmol/L，避免激进降糖恶化预后；溶栓患者尤需警惕高血糖相关颅内出血风险非危重症禁食患者胰岛素方案非危重症禁食患者以皮下胰岛素为主，首选基础胰岛素或基础+校正大剂量方案基础起始从8～10U起始，据血糖监测调整剂量校正补充血糖异常升高时临时给予速效胰岛素皮下注射监测配合每2～4h监测床旁血糖，目标7.8～10.0mmol/L安全提醒不建议常规静脉胰岛素强化降糖，规避低血糖风险轻症且进食正常者：维持原口服降糖方案，应激状态下临时调整肠内营养与进食患者胰岛素方案方案灵活基础胰岛素联合餐前速效/短效胰岛素方案最为灵活，可根据进食量和血糖调整吞咽困难需调整药物剂型，必要时口服降糖药改为注射制剂不建议使用预混胰岛素，以避免低血糖发生营养方式胰岛素方案起始剂量持续肠内营养每日1～2次基础胰岛素+每4h校正胰岛素基础胰岛素初始

10U分次肠内营养每次喂养时给予短效/速效胰岛素初始

4～8U规律进食基础胰岛素联合餐前速效/短效胰岛素个体化调整静脉转皮下胰岛素的转换时机静脉胰岛素转皮下给药是急性期向恢复期过渡的关键环节，转换时机与剂量计算需精确把握转换时机停止静脉输注前

2小时

给予皮下基础胰岛素剂量计算依据最后

6小时

静脉输注速率计算皮下基础胰岛素剂量转换后监测继续每

2～4h

监测血糖，确保平稳过渡过早转换可能导致血糖反弹，过晚转换则增加低血糖风险；轻症且进食正常的患者可尽早过渡为口服降糖药或皮下胰岛素方案低血糖识别与紧急处理识别要点血糖<3.9mmol/L即为低血糖老年患者常缺乏典型症状，以脑功能障碍为主要表现紧急处理口服15～20g葡萄糖或含糖碳水化合物15分钟后复测，仍低则重复治疗血糖恢复后应进餐，预防再次发作方案调整无症状或血糖<3.0mmol/L应提高血糖控制目标值胰岛素治疗者需重新评估降糖方案低血糖是卒中血糖管理中最需警惕的安全事件，及时识别与规范处理至关重要老年患者特殊警示：缺乏典型交感神经兴奋症状，以脑功能障碍为主要表现，需高度警惕隐匿性低血糖05药物策略选对药物，防得住复发基于卒中风险分层，解读GLP-1RA、吡格列酮等药物的循证选择卒中一级预防降糖药物选择总览对于无卒中病史的T2DM患者，降糖药物选择需兼顾降糖效果与卒中预防获益卒中一级预防降糖药物选择总览药物类别卒中风险影响推荐等级GLP-1RA（司美格鲁肽）降低卒中风险

39%首选推荐GLP-1RA（度拉糖肽）降低卒中风险

24%推荐二甲双胍降低超重者缺血性卒中风险推荐联用SGLT-2抑制剂中性影响可选DPP-4抑制剂中性影响可选α-糖苷酶抑制剂中性影响可选胰岛素低血糖可能加重卒中谨慎使用利拉鲁肽、艾塞那肽、利司那肽未显示降低卒中风险GLP-1RA降低卒中风险的循证证据并非所有GLP-1RA均有卒中获益——利拉鲁肽、艾塞那肽、利司那肽未显示降低卒中风险SUSTAIN-6司美格鲁肽1.0mg/周REWIND度拉糖肽1.5mg/周循证证据39%司美格鲁肽

卒中风险降低24%度拉糖肽

卒中风险降低推荐方案有卒中风险的T2DM患者优先选用有卒中获益证据的GLP-1RA，联合二甲双胍使用（UKPDS研究证实其可降低超重患者缺血性卒中风险）卒中二级预防降糖药物选择首选：吡格列酮PROactive研究5238例大血管疾病T2DM患者，观察34.5个月卒中史亚组：复发风险降低P=0.0085，严重血管事件降低P=0.0467二级预防以心脑血管获益为核心考量联合用药二甲双胍联合具有卒中获益证据药物（SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂）辅助基石抗血小板他汀降脂血压血糖控制降糖药物卒中风险总结与推荐路径一级预防（无卒中病史）01首选司美格鲁肽

1.0mg/周

或度拉糖肽

1.5mg/周02联合二甲双胍+卒中获益药物03备选/基石SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂、α-糖苷酶抑制剂04慎用胰岛素（低血糖风险可能加重卒中病情）二级预防（有卒中病史）01首选吡格列酮02联合二甲双胍+心血管获益的GLP-1RA或SGLT-2抑制剂03备选/基石抗血小板药+他汀类+血压血糖控制药物急性期严格控糖·恢复期个体化达标·全程优选心脑血管获益证据药物06全程管理从急性救治到长期防控，闭环管理解读多学科协作模式、二级预防基石方案与患者长期随访要点三阶段全程管理框架三阶段全程管理框架第一阶段·24～48h急诊救治期立即检测血糖，区分应激性高血糖与既往糖代谢异常启动胰岛素治疗，控制血糖在

7.8～10.0mmol/L每

30min～2h

监测血糖，严防低血糖第二阶段·1～2周住院治疗期完成

HbA1c

检测，明确糖代谢状态制定个体化降糖方案，适时转换给药途径启动多学科协作，评估心脑血管风险第三阶段·3个月后社区康复期建立长期随访计划，每

3～6个月

检测

HbA1c生活方式干预与药物管理并重二级预防基石方案长期坚持多学科协作模式构建卒中血糖管理需要多学科团队（MDT）协同作战多学科协作角色分工学科核心职责神经内科卒中急性期救治、神经功能评估、NIHSS评分内分泌科制定个体化控糖目标、降糖方案调整、低血糖管理康复科运动康复指导、肢体功能训练、康复计划制定营养科肠内/肠外营养支持、膳食方案制定、吞咽评估药学科药物相互作用评估、降糖药剂量调整建议社区全科出院后随访、长期血糖监测、患者教育2023年AACE共识将卒中列为独立于血糖靶点的决策因素，以并发症为中心的血糖控制流程要求多学科协同制定个体化方案二级预防基石方案药物三大基石抗血小板阿司匹林或氯吡格雷，长期坚持他汀降脂强化降LDL-C，目标<1.8mmol/L血压血糖个体化方案，血压目标<130/80mmHg生活方式干预合理膳食低盐（每日<5g）、低糖、高纤维，推荐地中海饮食规律运动每周≥5天，每次30～60分钟中等强度运动戒烟限酒戒烟后2年内卒中风