临床胰腺肿块疾病要点

胰腺结核·发病率低，胰腺孤立的结核病十分罕见(胰腺分泌物在体外

具有抗结核作用),常继发于其他部位的结核，80%发病年

龄集中在20-35岁·

好发于胰头，体尾部亦可发生，亦可累及整个胰腺，可表现

为胰腺局灶性肿块、胰腺内多发结节病灶、胰腺弥漫性肿大·缺乏典型的临床症状和体征，多为非特异性消化道症状和胰

外压迫表现，血清肿瘤标志物一般无明显变化·

最重要的鉴别诊断是胰腺恶性肿瘤，如转移性淋巴结肿大、淋巴瘤、胰头癌等，容易造成误诊影像学表现·CT:胰腺内局灶性低密度肿块、多发低密度结节或弥漫性胰腺肿大，最常见的是胰腺内局灶性轻-中度环形强化或蜂房状

强化的肿块，与正常胰腺分界清晰，胰管钙化或扩张罕见√增强后动脉期呈现边缘轻度不均匀或环形强化，静脉期环形强化更明显，但其强化程度低于正常胰腺√常伴有邻近淋巴结肿大，肿大淋巴结呈环形强化，环壁较规则，胆胰管扩张程度轻，周边血管为受压改变(不侵犯)·MRI:T1WI

等或略低信号，T2WI等或稍高信号，DWI呈高信号，增强扫描显示边缘环形强化。病变周围炎症反应重或淋

巴结肿大情况与胆胰恶性肿瘤不相符合，要考虑结核男，29岁，胰头多囊性肿块，中心呈低密度，增强后边缘轻度环形强化，中心区域不强化，胰管无扩张胰腺结核男，23岁，T2WI呈不均匀高信号，T1WI呈不均匀低信号，DWI呈高信号，增强后边缘轻度环形强化，中心区域不强化，胆胰管无扩张胰腺结核·

原发性

(

PPL):肿块起源于胰腺，是B细胞型NHL的罕见结外表现，约

占胰腺肿瘤的0.5%,结外

淋巴瘤的2%·

继发性(

SPL):

常由腹

膜后淋巴结及十二指肠淋

巴瘤浸润而来，见于30%NHLCeliac

NodesHepatic

NodeHopaticArteryPara-AorticRetropyloricInfrapyloricAnteriorBody

Nodes胰腺淋巴瘤·分为原发性和继发性，最常见的类型是B细胞型NHLPosteriorPancreatico-duodenal

Nodes胰腺淋巴瘤·最常见于中年人，平均年龄55岁·

在免疫功能低下的患者中更为常见·

临床表现：无特异性，常表现为腹痛、腹部肿块、体重

减轻、梗阻性黄疸、急性胰腺炎。NHL的典型表现为发

热、寒战等·

手术治疗效果不佳，化疗敏感，大多数情况下不需要手

术，预后比腺癌(5%)好，合理治疗患者治愈率约30%影像表现·两种不同类型的影像学表现：√局灶肿块型：80%位于胰头，平均大小为8cm,CT呈均匀稍低密度，轻度强化；MR

呈T1WI低、T2等稍高信号(稍高于

胰腺，低于液体),增强后呈均匀轻度强化(低于胰腺实质)√

弥漫浸润型：胰腺体积增大，边界不清，类似急性胰腺炎的表现；T1及T2呈均匀低信号，增强轻中度均匀强化·

常伴有胰周和腹膜后淋巴结肿大

(肾平面以下淋巴结肿大)·

无血管侵犯，

血管受包绕，管腔及走形正常(血管漂浮征),与腺癌相比，淋巴瘤中血管侵犯的发生率低C原发性胰腺淋巴瘤，胰头肿块

伴腹膜后多发淋巴结增大女，59岁，原发性胰腺淋巴瘤，病理类型：弥漫大B细胞淋巴瘤。A.T2WI抑脂序列肿瘤呈稍高信号；B.T1WI抑脂序列肿瘤为低信号，内可见环状高信号；

C.DWI

序列肿瘤呈明显高信号；D～F.MRI

增强肿块呈中度不均匀强化，内

见片状坏死囊变区，病灶包绕邻近血管，可见血管漂浮征。胰腺癌·

胰头癌最常见

(约占胰腺癌的60-70%),体部15-20%,

尾部5-10%,另有5-10%累及全胰·

发病年龄以40-70岁多见，男女比例1.5~2:1·

肿瘤发生率：胰头颈钩突部；

导管腺癌是最主要的类型

(约占90%);腺泡细胞癌(仅占不足1%);腺鳞癌等·

胰头癌体积小：早期侵犯胆总管造成阻塞性黄疸，无痛

性进行性加重的黄疸，

远端胰腺组织萎缩及纤维化·

胰体尾癌体积较大：可出现坏死囊变，背痛明显●

噬血管、噬神经生长的特征胰腺癌·胰腺癌为乏血供肿瘤，出血、坏死及液化时发生囊变，

肿瘤越大恶性程度越高·

早期无症状或症状不明显，发现时多已晚，主要表现为

腹痛、腹泻、体重下降、背痛，晚期恶病质表现·

黄疸是胰头癌较早出现的症状之一，呈进行性加深，皮

肤搔痒、小便色黄、大便色淡甚至呈白陶土样·Courvoisier征：胰头癌压迫胆总管，出现梗阻性黄疸，伴有胆囊肿大而无压痛，对胰头癌具有诊断意义·

病程短，5年生存率<5%,预后很差影像学特征·CT:√平扫：局部软组织肿块形成，呈等或稍低密度；增强：强化程度始终低于胰腺组织√早期即有胰管破坏，“双管征”“四管征”“软藤征”√肿块远端腺体萎缩；易侵犯胰周血管、局部淋巴结转移·MRI:√T1WI呈等信号或低信号，

坏死区为低信号；T2WI为等或稍高信号，坏死区则信号更高；T1WI压脂呈低信号√肿块强化程度低于胰腺组织CA19-9·

CA19-9升高最常见于胆管癌、胰腺癌，其它恶性肿瘤如结直肠癌、

胃癌、支气管癌、肝细胞癌、卵巢癌也可出现CA19-9的升高·

胰腺癌：正常值上限为39U/mL,对胰腺腺癌的测定总体敏感性约

80%,特异性约90%·

胆管癌：CA19-9>100U/mL时，对胆管癌的诊断敏感性可达50%·通常认为较大的不可切除的肿瘤具有更高的CA19-9升高水平·

非恶性肝胰胆管疾病：

如急慢性胰腺炎、胆囊炎、肝硬化、慢性酒精性肝炎、急性肝坏死、胆结石、非恶性阻塞性黄疸，也会出现CA19-9的升高，但增幅一般较小·非肝胰胆管疾病：如肺结核、类风湿性关节炎、肾衰竭、系统性红

斑狼疮等也可出现轻度升高坏死性胰腺炎·坏死性胰腺炎

(

NP)

是急性胰腺炎比较严重的一种类型。

坏死通常倾向于在24-48小时之内发生，但也很有少数情况下以亚急性形式发生·

关键特征：与胰腺炎相关的胰腺和胰腺周围组织坏死·

流行病学：约5-10%的间质性水肿性胰腺炎(即无并发症的

急性胰腺炎)患者会发生坏死·

病理：在约40%的坏死性胰腺炎病例中会出现感染，常见于

第一周后·预后较差，死亡率可达14%,若并发感染死亡率约20-30%,

若感染病例不引流死亡率可高达100%影像学特点·

影像学特点√NP

最常表现为胰腺和胰周组织的坏死，很少会单独累及胰腺或者胰腺周围组织√急性坏死物积聚(

acute

necrotic

collection,ANC):少于4周

√包裹性坏死

(

walled-offnecrosis,

WON):

超过4周·CT:√增强后坏死组织不强化√若出现气体则提示发生感染男，55岁，胰酶及炎性指标升高，胰腺周围毛糙、增厚，

CT

值约38-40HU,增强后坏死组织不强化坏死性胰腺炎自身免疫性胰腺炎·

自身免疫性胰腺炎(

autoimmunepancreatitis,

AIP)

是一

种特殊类型的慢性胰腺炎，病理以胰管周围淋巴浆细胞

浸润伴纤维化为特征·

根据病变范围分为：弥漫性(11%)、局限性(28%)

和混合性(弥漫性肿大伴局部肿块，56%)三型·

部位以胰头最多见(75%)、胰尾(19%)、胰颈(3%)、胰体(3%),病变远端胰腺可正常或萎缩诊断标准·MayoClinicHISORtcriteria(2007)·

患有梗阻性黄疸，胰腺肿块/肿大或胰腺炎，以及以下情况中

AIP的五个主要特征中的一项或多项(总结为助记HISORt):√

组织学histology√

影像学imaging√血清学serology√

其他器官参与other

organ

involvement√对类固醇疗法的反应response

to

steroid

therapy·

典型的组织学特征包括淋巴浆细胞浸润，间质纤维化

(

IgG4

升高)和闭塞性静脉炎·AIP

的典型成像特征诊断标准·AIP的国际共识诊断标准(

ICDC,2010)·在2010年国际胰腺病学协会第14届大会上，提出了新的

共识诊断标准。这些标准与上面MayoClinic列出的5个主要特征相同，但类固醇反应是可选的。并根据每个功能

的诊断可靠性引入了级别1和2。例如，如果IgG4升高大

于2,则视为1级；如果IgG4升高小于2,则视为2级临床表现·

AIP以中老年男性多见，男女比例约2:1·无痛性黄疸是最常见的始发症状，通常表现为间歇性阻塞性黄疸、腹部隐痛、体重下降、脂肪泻和糖尿病，大多无饮酒或胆石等其他慢性胰腺炎易患因素·

IgG4相关性AIP是IgG4相关性硬化性疾病的胰腺表现，属于1型

AIP(AIP2型为特发型导管中心性胰腺炎),其特征为IgG4阳性浆细胞的导管周围浸润，导管周围和小叶间纤维化，导致胰管弥漫性狭窄和腺泡萎缩·

弥漫性AIP:最常见，具有胰腺弥漫性肿大、胰周“

包

膜样”改变等典型影像学表现，胰腺弥漫性肿大失去正

常“羽毛状”结构，外缘平直呈

“腊肠状”。易与胰腺

癌鉴别，通常选用激素治疗，无需手术·

局灶性AIP:局灶性肿块，常累及胰头，无胰腺或胰周

炎性改变，上游胰管轻度扩张。常由于影像学表现不典

型而难以与其他肿块性胰腺肿瘤鉴别·

多灶性AIP:少见，多发病灶，随着时间延长可以表现

为病灶增大融合从而演变至典型弥漫性表现常见类型影像表现·

CT:平扫呈等密度或低密度，胰腺周围的低密度环，

增强扫

描动脉期轻度强化，呈渐进性强化·

MRI:平扫T1WI稍低信号，T2WI稍高信号，呈渐进性强化，

胰腺弥漫肿大者呈

“腊肠状”·

胰管改变：

胰管节段性或弥漫性不规则狭窄，多有胰腺段胆

总管狭窄；局灶病变时狭窄胰管近端可轻度扩张√弥漫型AIP:

胰腺弥漫性肿大，可见胰管不显示或仅有胰尾部分显示√局灶型AIP:

可见胰管走行于病灶内穿透肿块

(“胰管穿通征”或“导管穿行征”,为与胰腺癌鉴别要点79岁，男，弥漫性自身免疫性胰腺炎：T1WI

、T2WI胰腺不均匀低信号，在静脉期增强的T1WI显示了胰腺周围的低强化环a.

b.C.a.

b.69岁，女，局灶性自身免疫性胰腺炎：T1WI显示胰头部一不均匀低

信号病灶，不同层面的T1WI图像

显示了胰腺尾部的萎缩，胰管的扩

张；MRCP显示病灶部位胰管狭窄，

远端胰管轻度扩张C.胰腺邻近结构胆胰管血液学指标胰腺结核轻度强化或蜂

房状强化合并淋巴结结核，淋

巴结干酪样坏死特征压迫胆胰管，不侵犯CA19-9和淀粉酶均不

高胰腺淋巴瘤较大，轻中度

均匀强化，坏

死少见低于肾静脉平面下的

淋巴结肿大，胰周器

官

浸

润

，血管漂浮征包绕胰管，胆胰管不扩张