2026年医疗文书书写规范考核试题(附答案)

2026年医疗文书书写规范考核试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》要求，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到（）。A.年B.月C.日D.分钟答案：D2.下列哪项不属于首次病程记录必须包含的内容？（）A.病例特点B.拟诊讨论C.诊疗计划D.主治医师查房记录答案：D3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.8D.12答案：B4.关于日常病程记录的书写，以下哪项描述是正确的？（）A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少2次。B.对病重患者，至少2天记录一次病程记录。C.对病情稳定的患者，至少5天记录一次病程记录。D.病程记录需经主治医师审阅并签名。答案：B5.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C6.下列哪类人员可以书写入院记录？（）A.实习医师B.试用期医务人员C.取得执业医师资格并注册的医师D.进修医师（未经授权）答案：C7.关于“主诉”的书写要求，以下哪项是错误的？（）A.应简明扼要，一般不超过20个字。B.能导出第一诊断。C.主要症状或体征及持续时间。D.可以使用诊断名称代替症状。答案：D8.患者入院后超过（）小时转科，接收科室应书写转入记录。A.8B.12C.24D.48答案：C9.关于“知情同意书”的签署，以下哪项是正确的？（）A.必须由患者本人签字，他人不可代签。B.患者不具备完全民事行为能力时，可由其法定代理人签字。C.为保护性医疗，某些情况可向患者家属告知病情并签字，无需告知患者。D.紧急情况下，为抢救生命，可先实施手术再补签同意书。答案：B10.死亡记录应在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C11.打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。这体现了医疗文书的（）。A.客观性B.合法性C.完整性D.严肃性与不可篡改性答案：D12.下列哪项不属于“出院记录”中“出院情况”部分必须包含的内容？（）A.患者出院时的症状、体征B.重要的辅助检查结果C.出院诊断D.出院医嘱答案：D13.关于医嘱的书写，以下哪项是错误的？（）A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。B.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。D.长期备用医嘱（PRN）每次执行后应由医师在临时医嘱单上记录。答案：B14.上级医师查房记录应在查房后（）内完成。A.即刻B.6小时C.12小时D.24小时答案：D15.在现病史中记录患者本次疾病演变过程时，应遵循的原则是（）。A.按时间顺序，层次分明B.突出重点，忽略细节C.以诊断为导向，选择性记录D.主要记录阳性症状，阴性症状可忽略答案：A16.下列关于“抢救记录”的书写，哪项是正确的？（）A.抢救记录由护士书写，医师审核。B.记录抢救时间应具体到分钟。C.未能及时记录的，可在抢救结束后3天内补记。D.只需记录抢救措施，病情变化可省略。答案：B17.“疑难病例讨论记录”中，讨论意见不包括（）。A.诊断意见B.下一步诊疗方案C.具体医嘱D.病情观察要点答案：C18.下列哪项是“手术安全核查记录”必须在手术开始前核查的内容？（）A.患者身份、手术方式、手术部位与标识B.麻醉方式、手术体位C.手术器械、敷料数量D.患者过敏史答案：A19.关于“体温单”的书写，以下哪项描述是错误的？（）A.体温单为表格式，由护士在患者住院期间绘制。B.入院、出院、手术、分娩、转科、死亡等时间应在相应栏内用红笔纵向填写。C.物理降温后的体温以红圈表示，并用红虚线与降温前体温相连。D.脉搏与体温重叠时，先画脉搏符号，再画体温符号。答案：D20.根据相关规定，门（急）诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.5B.10C.15D.30答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些情况属于“病历书写基本规范”中规定的可以修改病历的情形？（）A.书写过程中出现错别字B.上级医师审查后要求补充重要病史C.为统一诊断描述，对已记录的内容进行润色D.因抢救记录补记而需要调整记录顺序E.发现记录的时间点与实际不符答案：A、B2.一份完整的“入院记录”中，“既往史”部分应包括（）。A.既往一般健康状况B.疾病史、传染病史C.预防接种史D.手术外伤史、输血史E.食物或药物过敏史答案：A、B、C、D、E3.关于“会诊记录”，以下哪些说法是正确的？（）A.申请会诊记录应简要说明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的。B.会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。D.急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场。E.会诊记录应归入病历中保存。答案：A、B、D、E4.下列哪些医疗活动必须取得书面知情同意？（）A.手术B.特殊检查（如支气管镜、胃肠镜）C.特殊治疗（如化疗、放疗）D.输血及血液制品E.临床试验性治疗答案：A、B、C、D、E5.“术前小结”的内容应包括（）。A.简要病情及术前诊断B.手术指征C.拟施手术名称和方式D.拟施麻醉方式E.术前准备情况答案：A、B、C、D、E6.关于“医嘱单”，以下描述正确的有（）。A.分为长期医嘱单和临时医嘱单。B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容。C.药品应当使用商品名，并注明剂量、用法。D.重整医嘱、转科医嘱、手术医嘱应在最后一项医嘱下画一红横线，线下用红笔写相应字样。E.医嘱执行后，执行护士必须签全名和执行时间。答案：A、B、D、E7.以下哪些是“出院记录”中“诊疗经过”部分应概括性记录的内容？（）A.入院日期、出院日期B.入院时情况（主要症状、体征、辅助检查结果）C.住院期间病情演变及诊治情况D.出院时情况（症状、体征、辅助检查结果）E.出院诊断答案：A、B、C8.书写“死亡病例讨论记录”时，讨论内容应包括（）。A.诊断、治疗经过B.死亡原因C.死亡诊断D.经验教训总结E.对患者家属的安抚措施答案：A、B、C、D9.关于“辅助检查报告单”的管理，以下哪些是正确的？（）A.辅助检查报告单是病历的组成部分。B.住院期间的检查报告单应由相关科室及时归入病历。C.患者可自行保管重要的影像学胶片，报告单归入病历即可。D.因故未归入病历的报告单，应有详细记录。E.医师应在病程记录中记录重要的辅助检查结果及分析。答案：A、B、D、E10.医疗文书书写应遵循的基本原则包括（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文和医学术语C.为方便，可大量使用非正式缩写D.记录者应签全名，字迹清晰可辨E.电子病历与纸质病历具有同等效力答案：A、B、D、E三、填空题（每空1分，共15分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。答案：外文2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。答案：243.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化________书写病程记录，每天至少1次，时间应当具体到分钟。答案：随时4.“主诉”是促使患者就诊的________（或）________（或）________。答案：主要症状、体征、持续时间5.“现病史”是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按________顺序书写。答案：时间6.手术记录应由________书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有________审阅、签名。答案：手术者、手术者7.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入________，护士不得转抄转录。答案：计算机8.患者入院不足24小时出院的，可以书写________记录。答案：24小时内入出院9.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应________。答案：清晰易认10.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后________小时内据实补记，并注明________和________。答案：6、抢救完成时间、补记时间四、简答题（每题5分，共25分）1.简述“首次病程记录”中“病例特点”应包含的主要内容。答案：病例特点应归纳提炼，一般包括：①患者一般情况（如性别、年龄、职业等）；②主要症状、体征特点；③辅助检查的阳性发现；④有鉴别意义的阴性症状和体征；⑤既往史、个人史、家族史中与本次疾病相关的情况。2.简述书写“现病史”时，对患者本次疾病相关的一般情况应描述哪些内容。答案：应记录患者发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等一般情况。这些内容对于评估病情严重程度、全身状况及治疗效果具有重要意义。3.什么情况下需要书写“阶段小结”？其主要内容是什么？答案：患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结，需书写阶段小结。主要内容包括：入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。4.简述“术前讨论记录”应包括哪些内容。答案：术前讨论记录应包括：讨论日期、地点、参加人员（姓名及专业技术职务）、主持人、讨论意见、术前准备情况、手术方案、可能出现的意外及防范措施、具体人员分工、主持人总结意见、记录者签名等。重点是讨论手术指征、手术方案及步骤、术中术后可能出现的并发症及应对措施。5.简述“出院医嘱”通常应包含哪些方面。答案：出院医嘱应具体、明确，易于患者理解和执行，通常包括：①出院带药的名称、剂量、用法、疗程及注意事项；②建议的休息时间、饮食指导；③康复或功能锻炼建议；④需要复诊的时间、科室及复查项目建议；⑤出现何种情况需立即返院就诊；⑥其他注意事项（如预防接种建议等）。五、案例分析题（共20分）案例：患者张某，男，65岁，因“反复胸闷、胸痛3天，加重2小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。既往有“高血压”病史10年，“糖尿病”史5年。入院时查体：BP160/100mmHg，神清，痛苦面容，双肺呼吸音清，心率98次/分，律齐，未闻及杂音。急诊心电图示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高。初步诊断：急性前壁心肌梗死。入院后立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通道，并予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服，吗啡3mg静脉注射。同时与家属沟通病情，告知需紧急行冠状动脉造影及介入治疗（PCI）。家属签署知情同意书后，患者于15:10被送入导管室。术中造影显示前降支近段完全闭塞，成功植入药物支架1枚。术后安返CCU病房。术后患者生命体征平稳，胸痛缓解。问题：1.请根据上述案例，为该患者书写一份“首次病程记录”。（10分）2.请为该患者书写一份“抢救记录”。（10分）答案：1.首次病程记录（示例）：病历记录时间：2026年5月10日15:00病例特点：1.老年男性，急性起病。2.主因“反复胸闷、胸痛3天，加重2小时”入院。3.既往有高血压、糖尿病史。4.查体：BP160/100mmHg，痛苦面容，心肺查体未见明显阳性体征（入院时）。5.辅助检查：急诊心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高。拟诊讨论：诊断依据：患者老年男性，有冠心病危险因素（高血压、糖尿病），急性起病，典型胸痛症状，心电图提示急性前壁心肌梗死，诊断明确。鉴别诊断：需与主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等急危重症相鉴别。根据症状、体征及心电图表现，目前支持急性心肌梗死诊断。诊疗计划：1.即刻医嘱：绝对卧床休息，吸氧，心电监护，监测生命体征及出入量。2.紧急处理：立即予“心梗一包药”（阿司匹林、氯吡格雷负荷量），镇痛，完善术前准备。3.紧急行冠状动脉造影及PCI治疗，已与家属沟通并签署知情同意书。4.术后转入CCU加强监护，予抗凝、抗血小板、调脂稳定斑块、控制血压血糖等综合治疗。5.密切观察病情变化，预防心律失常、心力衰竭等并发症。记录医师：李某某2.抢救记录（示例）：抢救记录抢救时间：2026年5月10日14:30至15:10抢救地点：急诊抢救室、导管室病情变化及抢救经过：患者于14:30因“急性前壁心肌梗死”急诊入院，入院时胸痛剧烈，BP160/100mmHg，心电图示急性前壁ST段抬高。立即启动胸痛中心绿色通道。于14:35给予吸氧、心电监护、