2026年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南

2026年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南引言重症患者的营养支持是多器官功能支持治疗的重要组成部分，其目标不仅在于提供代谢底物，更在于调节炎症反应、维护器官功能、改善临床结局。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）作为该领域的权威机构，定期更新重症营养治疗指南，以反映最新的临床证据和实践共识。2026年版ESPEN重症营养治疗指南（以下简称“本指南”）在既往版本的基础上，结合近年来的重要研究进展，对重症患者营养支持的评估、时机、途径、剂量及并发症管理等方面进行了系统性更新与优化。本解读旨在提炼指南核心内容，为临床医师提供清晰、实用的指导框架。一、营养风险评估与监测准确的营养评估是制定个体化营养支持方案的前提。本指南强调，对于所有入住ICU的患者，应在入院后24-48小时内完成初步营养风险筛查与评估。1.营养风险筛查工具：推荐使用改良版营养风险评分（mNUTRIC评分）作为重症患者营养风险分层的首选工具。该评分系统结合了疾病严重程度、年龄、合并症等因素，能较好地预测不良临床结局风险。对于mNUTRIC评分≥5分的高风险患者，应优先启动营养支持治疗。2.营养状态评估：传统的静态指标如体重、白蛋白等在重症急性期价值有限。指南推荐采用动态评估方法，包括近期体重变化、进食情况、肌肉量减少（可通过超声或CT等影像学手段辅助评估）以及炎症标志物（如CRP、降钙素原）与代谢指标（如血糖、乳酸）的综合分析。3.治疗过程中的监测：除常规生命体征、出入量、肝肾功能监测外，应重点关注胃肠道耐受性（如腹胀、呕吐、排便情况）、喂养相关并发症（如误吸、腹泻）以及代谢指标（如血糖、血脂、电解质）的变化。间接能量测定（IC）仍是评估能量消耗的金标准，对于复杂患者（如肥胖、烧伤、长期机械通气），建议尽早进行IC以指导能量目标设定。二、能量与蛋白质目标能量与蛋白质的供给是重症营养支持的核心。本指南在充分回顾最新证据后，对能量和蛋白质目标给出了更精细化的推荐。1.能量目标：*急性期（入住ICU后1周内）：对于大多数血流动力学稳定的重症患者，推荐采用“允许性低热量喂养”向“足量喂养”过渡的策略。初始阶段（1-3天）可提供目标能量的60-80%，随着患者病情稳定，逐渐增加至目标能量的____%。*能量需求估算：在无法进行IC时，可采用预测公式估算。指南指出，PennState2010b公式或改良的Harris-Benedict公式可能较传统公式更为准确。对于肥胖患者（BMI≥30kg/m²），推荐采用实际体重或理想体重结合校正系数的方法估算，避免过度喂养。2.蛋白质目标：*指南继续强调了重症患者充足蛋白质供给的重要性，以促进合成代谢、减少肌肉分解。推荐目标蛋白质供给量为1.2-2.0g/kg实际体重/天。*对于高营养风险、严重创伤或烧伤患者，可考虑更高的蛋白质供给（上限可达2.0g/kg/天），但需警惕过量蛋白质对器官功能（尤其是肾功能）的潜在影响，并密切监测氮平衡及相关代谢指标。*蛋白质的供给应尽早开始，并优先保证。即使在能量摄入不足的情况下，也应尽量满足蛋白质需求。三、肠内营养的实施肠内营养（EN）因其符合生理、保护肠道屏障功能等优势，仍是重症患者营养支持的首选途径。1.启动时机：对于血流动力学稳定、无肠内营养禁忌证的重症患者，推荐在入住ICU后24-48小时内启动肠内营养。对于高营养风险患者（如mNUTRIC评分≥5分），更应积极早期启动EN。2.喂养途径选择：*鼻胃管：适用于大多数短期（<4周）需要EN支持的患者，操作简便。*鼻肠管（幽门后喂养）：对于存在高误吸风险（如意识障碍、胃排空延迟、反流误吸史）或胃内喂养不耐受的患者，推荐采用幽门后喂养（如经鼻空肠管），以减少吸入性肺炎的发生风险。3.喂养不耐受的管理：喂养不耐受是EN实施过程中常见的挑战。*评估与监测：密切监测腹胀、腹内压、胃残余量（GRV）、排便情况等。指南不推荐常规监测GRV，但若监测，GRV>500ml/次可能提示需干预。*干预措施：包括优化EN配方（如使用短肽型或富含膳食纤维配方）、调整喂养速度、使用促胃肠动力药物（如红霉素、甲氧氯普胺）、抬高床头、实施幽门后喂养等。对于顽固性喂养不耐受患者，应重新评估EN的可行性，并考虑联合或转为肠外营养。4.EN配方选择：*标准配方：适用于大多数无特殊代谢需求的重症患者。*疾病特异性配方：如高脂低糖配方可用于高血糖或COPD患者；富含精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸的免疫调节配方，在特定患者群体（如严重创伤、大手术患者）中可能获益，但需个体化评估，不推荐常规广泛使用。四、肠外营养的应用尽管EN是首选，但在EN不可行、不耐受或无法满足营养需求时，肠外营养（PN）仍是重要的营养支持手段。1.启动时机：*对于无法耐受EN或EN禁忌的患者，应在入住ICU后48-72小时内启动PN。*对于EN摄入不足（<目标能量60%超过7-10天）的患者，建议补充PN。*对于高营养风险患者，若EN在72小时内仍无法达到目标能量的50%，可考虑早期补充PN（入住后3-5天）。2.PN配方组成：应根据患者的具体情况（如肝肾功能、血脂水平、电解质紊乱等）个体化配制。强调脂肪乳剂、葡萄糖、氨基酸的合理配比，以及维生素、微量元素的补充。中长链脂肪乳剂（MCT/LCT）仍是常用选择。3.PN的并发症及监测：包括导管相关感染、代谢紊乱（高血糖、高脂血症、电解质紊乱）、肝功能损害等。应严格无菌操作，定期监测相关指标。五、特定营养素的应用近年来，特定营养素在重症患者中的作用受到广泛关注，本指南对此进行了梳理。1.谷氨酰胺：对于严重创伤、烧伤或脓毒症患者，在充分供给能量和蛋白质的基础上，可考虑添加谷氨酰胺（口服或肠内给药优先）。但对于合并多器官功能衰竭或休克未纠正的患者，应谨慎使用。2.ω-3脂肪酸：目前证据尚不支持在重症患者中常规使用富含ω-3脂肪酸的制剂以改善预后。在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中，其应用也需个体化评估。3.维生素D：重症患者维生素D缺乏较为普遍。指南建议对所有重症患者进行维生素D水平检测，并对缺乏者予以补充，以维持血清25(OH)D水平在正常范围。4.微量元素与电解质：强调在重症患者，尤其是存在大量体液丢失（如腹泻、引流）或长期营养支持时，应注意补充锌、硒、铜等微量元素，并维持电解质平衡。六、特殊人群的营养支持针对不同类型的重症患者，营养支持策略应有所侧重。1.老年重症患者：老年患者常合并多种基础疾病，肌肉减少症常见，营养风险更高。应加强营养筛查与评估，尽早启动营养支持，注意避免过度喂养，关注胃肠道耐受性和误吸风险。2.肥胖重症患者：对于肥胖患者（BMI≥30kg/m²），推荐采用“低热量高蛋白质”的喂养策略，以减少并发症，同时最大限度保留瘦体组织。具体能量和蛋白质目标需根据肥胖程度（如BMI分级）个体化制定。3.肾功能障碍患者：根据肾功能损害程度、是否接受肾脏替代治疗（RRT）以及代谢状态调整营养方案。在RRT期间，应考虑透析对营养物质的清除，适当增加蛋白质供给。4.肝功能障碍患者：应注意监测氨水平，避免过量蛋白质摄入诱发肝性脑病。可选用富含支链氨基酸（BCAA）的配方，但BCAA在改善预后方面的证据仍需积累。5.神经重症患者：此类患者常存在意识障碍、吞咽困难和胃排空延迟，误吸风险高。推荐早期启动EN，优先考虑幽门后喂养途径，并加强胃残余量和腹内压监测。七、总结与展望2026年ESPEN重症营养治疗指南基于最新的循证医学证据，对重症患者的营养支持策略进行了全面更新。其核心在于强调个体化营养支持，动态评估患者的营养需求与耐受性，优先选择EN，并在必要时及时启动或补充PN。指南同时关注了特殊人群的营养支持特点和特定营养素的应用价值。临床实践中，医务人员应充分理解指南推荐的内涵，结合患者的具体病情、器官功能状态、治疗反应等因素，制定灵活、动态的营养支持方案。多学科协作（包括临床医师、营养师、药师、护士等）