2026年病历书写规范高频试题及答案

2026年病历书写规范高频试题及答案1.单项选择题（每道题只有1个正确答案）1.根据我国现行《病历书写基本规范》（2010版）及2024年更新的《电子病历应用管理规范》要求，下列关于入院记录完成时限的要求，正确的是哪项？A.主治医师接诊入院后12小时内完成B.经治执业医师在患者入院后24小时内完成C.规培医师书写后上级医师审核48小时内完成D.急诊手术患者术后72小时内补完成答案：B解析：我国现行病历书写规范明确规定，入院记录必须由具备执业资质的经治医师在患者入院后24小时内完成，即使是急诊手术患者，也需要在术后及时完成入院记录，不存在72小时补记的规定，规培生书写的病历需要上级医师及时审核，审核时限不能超过24小时，因此只有B选项符合规范要求，该考点为历年考试及临床质控检查的高频考点，考生及临床医师需重点掌握核心时限要求。2.下列关于病历修改的操作要求，不符合规范的是哪项？A.修改时应当用红色双线划在错字上，保留原记录清楚可辨B.电子病历修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人签名C.下级医师发现上级医师记录错误，可直接修改并签名D.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：C解析：根据病历书写规范，不同层级医师不得擅自修改他人书写的诊疗记录，下级医师发现上级医师记录存在错误时，需要及时上报上级医师，由上级医师本人修改，或在病程中注明情况后请上级医师确认签字，不允许下级擅自修改上级记录，因此C选项不符合规范要求。3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B解析：该考点为考试和质控的核心考点，规范明确要求，因抢救急危患者未及时书写病历的，需在抢救结束后6小时内完成补记，并标注“补记”字样，因此B选项正确。4.下列关于急诊病历书写的要求，说法错误的是哪项？A.急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成B.急诊留观病历记录至少每24小时记录一次病情变化C.急诊抢救记录应当在抢救结束后8小时内补记完成D.死亡病例的急诊记录应当详细记录抢救过程、抢救时间、死亡时间、死亡诊断答案：C解析：所有抢救记录包括急诊抢救记录，补记时限都是抢救结束后6小时内，因此C选项错误，其余选项均符合规范要求。5.患者主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，下列关于主诉书写的要求，符合规范的是哪项？A.发现血压升高10年，心前区不适2个月，既往糖尿病5年B.发热、头痛、呕吐3天，昏迷1小时C.患白血病1年，要求化疗入院D.全身多处骨折外伤3小时答案：B解析：主诉书写要求简洁准确，一般不超过20个字，不能将既往疾病史写入主诉，不能直接用疾病诊断代替症状描述，避免语义重复。A选项将既往糖尿病病史写入主诉，不符合要求；C选项未明确就诊目的，规范写法应为“确诊白血病1年，要求行化疗”；D选项语义重复，骨折属于外伤，因此只有B选项符合规范要求。6.下列关于日常病程记录的书写时限，正确的是哪项？A.对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少每天1次B.对病重患者，至少每3天记录1次C.对稳定的慢性病患者，至少每周记录1次D.出院前一天不需要写病程记录答案：A解析：根据规范要求：病危患者随时记录病情变化，每天至少记录1次，记录时间需具体到分钟；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定患者至少每3天记录1次；患者出院当日必须书写出院前病程记录，因此只有A选项正确。7.下列哪项内容不属于现病史必须包含的内容？A.发病情况、主要症状特点B.伴随症状C.发病后诊治经过及效果D.既往预防接种史答案：D解析：既往预防接种史属于既往史范畴，不属于现病史，因此D选项符合题意。8.关于手术记录的书写要求，下列说法正确的是哪项？A.手术记录由第一助手书写，主刀医师不需要签名B.手术记录应当在术后24小时内完成C.手术记录只需要记录手术过程，不需要记录术前诊断、术后诊断D.多次手术不需要每次单独书写手术记录答案：B解析：手术记录原则上由主刀医师书写，特殊情况可由第一助手书写，但必须由主刀医师审核签名，A选项错误；手术记录必须明确标注术前诊断、术后诊断，C选项错误；同一患者多次手术需要每次单独书写手术记录，D选项错误，因此只有B选项正确。9.根据最新《电子病历应用管理规范》，下列关于电子病历签名的要求，正确的是哪项？A.可以由实习医师带教老师直接代签名B.经正规授权的电子签名与手写签名具有同等法律效力C.试用期医师书写的病历不需要上级医师签名D.电子病历修改后不需要保留原始记录答案：B解析：根据电子病历管理规范，代签病历属于严重违规行为，任何情况都不允许代签，A选项错误；试用期、实习期医务人员书写的所有病历都必须由上级执业医师审核签名，C选项错误；电子病历修改必须保留原始修改痕迹和原始记录，不得删除原始内容，D选项错误，因此B选项正确。10.患者入院后，上级医师首次查房记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：B解析：上级医师首次查房记录是核心医疗制度三级查房的核心要求，规范明确规定必须在患者入院后48小时内完成，因此B选项正确，该考点为高频考点，需注意与入院记录24小时、首次病程8小时的时限区分。11.下列关于出院记录的书写要求，错误的是哪项？A.出院记录应当在患者出院后24小时内完成B.出院记录内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名C.出院医嘱不需要写患者出院后的注意事项、复查时间D.出院记录可以应患者要求提供复印件，原件留存病历档案答案：C解析：出院医嘱必须明确告知患者出院后的用药要求、注意事项、随访复查时间，保障患者出院后诊疗连续性，因此C选项错误，符合题意。12.关于死亡病例讨论记录，下列说法正确的是哪项？A.所有死亡病例都应当进行讨论，不需要记录讨论结果B.死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内进行C.死亡病例讨论记录不需要记录参加人员的具体意见D.尸检病例不需要单独进行死亡讨论答案：B解析：所有死亡病例必须进行讨论，讨论结果和所有参会人员的具体意见都需要如实记录在病历中，尸检病例需要在获得尸检报告后1周内补充完成讨论，因此只有B选项正确。13.患者为45岁女性，因“反复咳嗽咳痰伴咯血1周”入院，现病史中不需要记录哪项内容？A.咳嗽的性质、咯血的量和颜色B.发病以来患者饮食、睡眠、体重变化情况C.患者配偶10年前患肺结核D.发病后自行服用止咳药物的效果答案：C解析：患者配偶的肺结核病史属于传染病接触史，应记录在家族史或个人史中，不属于现病史范畴，因此C选项符合题意。14.下列关于知情同意书签署的要求，不符合规范的是哪项？A.知情同意书应当由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签字B.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字C.为抢救患者，法定代理人或者授权人无法及时签字的，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.患者拒绝签字的，经治医师可以自行签字后实施操作答案：D解析：患者拒绝签署知情同意书时，经治医师应当及时上报科室负责人和医院职能部门，充分评估后按流程处理，不得擅自签字实施操作，因此D选项不符合规范要求。15.长期医嘱单的停止医嘱，应当由谁签名确认？A.开医嘱的医师B.停止医嘱的医师C.执行医嘱的护士D.护士长答案：B解析：停止医嘱必须由开具停止医嘱的医师签名确认，因此B选项正确。16.下列关于主要诊断选择，符合规范要求的是哪项？A.患者因高血压住院，住院期间发现肺癌转胸外科手术，主要诊断选择高血压B.患者因结肠癌入院手术，既往有冠心病，主要诊断选择冠心病C.患者因股骨颈骨折入院行关节置换术，主要诊断选择股骨颈骨折D.患者因肺炎入院，既往有2型糖尿病，主要诊断选择糖尿病答案：C解析：主要诊断选择的核心原则为选择本次住院接受主要治疗、解决主要问题的疾病，因此本次因股骨颈骨折入院手术，主要诊断应为股骨颈骨折，C选项正确，其余选项均选错主要诊断。2.多项选择题（每道题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，下列属于病历书写基本原则的有哪些？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.不得缺漏重要病史和诊疗信息D.可以根据后续诊疗结果修改初始记录，删除原始错误记录答案：ABC解析：病历修改必须保留原始记录，不得删除原始错误内容，即使修改也要保留原记录清晰可辨，因此D选项错误，ABC均符合病历书写基本原则。2.下列关于病程记录包含内容，说法正确的有哪些？A.患者病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义B.上级医师查房意见、会诊意见C.医师分析讨论意见，诊疗措施及效果D.医嘱更改及理由，向患者及近亲属告知的重要事项答案：ABCD解析：以上四项均为日常病程记录必须包含的核心内容，全部正确。3.下列关于首次病程记录的要求，正确的有哪些？A.首次病程记录是患者入院后由经治医师书写的第一次病程记录B.应当在患者入院后8小时内完成C.内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划D.下级医师书写的首次病程记录不需要上级医师审核签名答案：ABC解析：所有非执业医师书写的病历都必须由上级执业医师审核签名，首次病程记录也不例外，因此D选项错误，ABC均正确，该考点需注意区分：首次病程记录8小时完成、入院记录24小时完成、上级首次查房48小时完成，三个时限是高频易混考点。4.根据病历整理排序规范，下列关于住院病历排列顺序的说法，正确的有哪些？A.住院病历首页应当排列在住院病历的最首位B.体温单按照诊疗时间倒序排列，即近期记录放在最前面C.长期医嘱单、临时医嘱单均按时间倒序排列D.所有检验、检查报告单均按检查时间先后顺序正序排列答案：ABC解析：按照现行病历归档规范，所有检验、检查报告单都按照检查时间倒序排列，近期报告放在最前面方便查阅，因此D选项错误，ABC均正确。5.下列关于会诊记录的书写要求，正确的有哪些？A.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成B.急会诊时会诊医师应当在10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录C.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在科室、会诊时间D.申请会诊医师不需要记录会诊后的诊疗执行情况答案：ABC解析：申请会诊医师需要在日常病程中记录会诊意见的执行情况，明确下一步诊疗方案，因此D选项错误，ABC均正确。6.下列哪些情况的主诉书写，不符合规范要求的有？A.间断性上腹痛5年，加重伴呕血2小时B.糖尿病3年，胰岛素治疗效果不好C.体检发现胆囊结石1周，要求手术治疗D.发热伴咳嗽5天，血压升高1年答案：BD解析：主诉不能直接使用疾病诊断作为描述内容，B选项规范写法应为“发现血糖升高3年，胰岛素控制不佳”；D选项两个症状发病时间不同，分别属于不同的就诊原因，规范写法应将主要问题放在前面，调整为“发现血压升高1年，发热伴咳嗽5天”，且不建议两个无关疾病写在同一主诉，因此BD不符合规范要求。7.根据电子病历管理相关规定，下列说法正确的有哪些？A.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，保存所有操作的留痕记录B.电子病历转为纸质病历存档后，不需要再保存原始电子版本C.发生医疗纠纷时，封存的电子病历复制件应当由医疗机构保管D.电子病历的存储应当保证信息不可篡改，可追溯答案：ACD解析：电子病历即使打印转为纸质存档，也必须永久保存原始电子版本，保证可追溯，因此B选项错误，ACD均正确。8.关于麻醉记录和术后首次病程记录，下列说法正确的有哪些？A.麻醉记录应当由麻醉医师书写，完整记录麻醉全过程B.术后首次病程记录应当由手术医师在患者返回病房后即刻完成C.术后首次病程记录内容包括手术时间、麻醉方式、手术方式、术中情况、术后诊断、术后注意事项D.术后首次病程记录不需要写患者术后病情评估答案：ABC解析：术后首次病程记录必须包含患者术后的病情评估，明确生命体征、手术创面情况、风险评估等内容，因此D选项错误，ABC均正确。9.下列哪些情形属于病历书写违规行为？A.隐匿、伪造、篡改病历资料B.擅自扩大病历知悉范围，泄露患者隐私C.遗漏重要的诊疗决策记录D.因抢救患者未及时书写病历，抢救结束后6小时内补记答案：ABC解析：因抢救患者补记病历符合规范要求，不属于违规行为，因此D选项错误，ABC均属于违规行为。10.关于既往史的书写内容，应当包含下列哪些项？A.既往一般健康状况B.既往传染病史、预防接种史C.手术外伤史、输血史D.食物、药物过敏史答案：ABCD解析：以上四项均为既往史必须包含的核心内容，全部正确。3.案例分析题1.患者男性，62岁，因“突发胸痛4小时”于2026年3月15日10:00由急诊收入心内科，接诊医师为规培医师王某，带教主治医师李某接诊后，王某于当日15:00完成入院记录书写，李某于当日18:00审核签名；当日10:30王某完成首次病程记录书写；李某于3月17日12:00完成上级医师首次查房记录。患者入院后诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，急诊行PCI手术，手术于当日14:00结束，主刀医师张某因接台急诊手术，由第一助手赵某书写手术记录，赵某于次日12:00完成书写，张某随后签名确认。患者术后病情稳定，术后第五天出院，经治医师于出院当日16:00完成出院记录书写。结合上述案例，下列说法正确的有哪些？并指出违规要点。A.本案中入院记录完成时限符合规范要求B.本案中首次病程记录完成时限符合规范要求C.本案中上级医师首次查房记录完成时限符合规范要求D.本案中手术记录完成时限符合规范要求答案：ABD正确，C错误。解析：患者10:00入院，入院记录要求24小时内完成，15:00完成未超时限，A正确；首次病程要求8小时内完成，10:30完成符合要求，B正确；上级医师首次查房要求入院后48小时内完成，即3月17日10:00前完成，本案中12:00完成，超过规定时限，不符合规范要求，C错误；手术记录要求术后24小时内完成，手术14:00结束，次日12:00完成未超过24小时，符合要求，D正确。本案涉及的多个核心时限是临床最容易出错的环节，也是病历质控检查的核心扣分点，需要临床医师重点记忆。2.患者女性，38岁，因“子宫肌瘤”入院行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，术前经治医师因患者赶时间，仅口头说明了手术风险、手术方案和替代方案，患者口头表示同意，未签署知情同意书，手术当日患者家属到达医院，经治医师提醒补签，患者表示自己签字就行，家属也拒绝签字，术后患者出现输尿管损伤，经二次手术修复后痊愈，患者以病历无知情同意签字为由投诉医院违规。结合病历书写规范，下列说法正确的是？A.患者本人具备完全民事行为能力，知情同意书应当由患者本人签署，家属不签字不违规B.术前知