2026年医保政策知识培训理论培训试题库及答案

2026年医保政策知识培训理论培训试题库及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.2026年全国统一执行的职工医保在职人员个人账户划入标准为本人缴费基数的（），单位缴纳的基本医保费全部划入统筹基金，不再划入个人账户。A.2%B.2.5%C.3%D.3.5%答案：A2.2026年国家统一规定的职工医保参保人员办理退休后免缴基本医保费、享受终身职工医保待遇的最低累计缴费年限为（），各地实际执行年限高于该标准的可维持原标准不变。A.男25年、女20年B.男30年、女25年C.男女均25年D.男女均30年答案：B3.2026年职工普通门诊统筹年度起付线原则上不超过统筹地区上年度居民人均可支配收入的（），年度最高支付限额原则上不低于统筹地区上年度居民人均可支配收入的1%。A.0.5%B.1%C.1.5%D.2%答案：B4.2026年跨省临时外出就医人员普通门诊、住院费用直接结算的报销比例，原则上不低于参保地同级别医疗机构报销比例的（），异地长期居住人员报销比例执行参保地同级别医疗机构标准。A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C5.2026年国家组织第七至十批集中带量采购中选的高血压、糖尿病等慢病常用药，在二级及以下定点医疗机构使用时，医保报销比例原则上不低于（），进一步降低慢病患者用药负担。A.80%B.85%C.90%D.95%答案：C6.2026年长期护理保险制度试点扩面至全国所有统筹地区后，符合条件的失能人员享受长护险待遇的，基金支付比例原则上不低于符合规定护理费用的（），困难群体在此基础上再提高10个百分点。A.60%B.70%C.80%D.90%答案：B7.2026年城乡居民医保人均财政补助标准不低于每人每年（）元，个人缴费标准同步提高至每人每年380元，困难群众个人缴费部分按规定给予分类资助。A.680B.720C.760D.800答案：C8.截至2026年底，纳入国家医保药品目录的罕见病用药数量累计突破（）种，覆盖超过80%的罕见病适应症，切实降低罕见病患者用药负担。A.100B.150C.200D.250答案：C9.2026年职工医保个人账户家庭共济功能全面落地，以下不属于个人账户可支付范围的是（）。A.配偶在定点医疗机构发生的普通门诊自付费用B.子女参加城乡居民医保的个人缴费C.父母的健身保健、养生消费D.配偶的长期护理保险个人缴费答案：C10.2026年全国所有统筹地区全面实行DRG/DIP付费方式改革，对定点医疗机构合理产生的费用结余，结余留用比例原则上不超过（），充分调动医疗机构控费积极性。A.30%B.40%C.50%D.60%答案：C11.2026年修订实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构骗取医保基金支出的，处骗取金额（）的罚款，情节严重的吊销定点资质，相关责任人终身禁止从事医保相关业务。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：C12.2026年全国统一的门诊慢特病病种数量达到（）种，且全部实现跨省直接结算，参保人员无需回参保地手工报销慢特病门诊费用。A.30B.50C.70D.90答案：B13.2026年全国统一新生儿参保政策，新生儿出生后（）天内参保缴费的，自出生之日起享受居民医保待遇，超过该期限参保的，缴费后次月起享受待遇。A.30B.60C.90D.180答案：C14.2026年灵活就业人员参加职工医保支持按灵活周期缴费，断缴时间不超过（）个月的，补缴后不设待遇等待期，可正常享受医保待遇。A.3B.6C.9D.12答案：A15.2026年异地长期居住人员异地就医备案全面推行（）有效期，参保人员只需办理一次备案，即可长期在备案地享受医保直接结算待遇。A.1年B.2年C.3年D.长期答案：D16.2026年医保电子凭证全场景应用覆盖率达到（）以上，所有定点医药机构全部支持医保电子凭证结算，参保人员无需携带实体社保卡即可办理所有医保业务。A.85%B.90%C.95%D.100%答案：C17.2026年城乡居民大病保险对低保对象、特困人员、返贫致贫人口等困难群体的起付线较普通居民降低（），支付比例提高（），且取消年度最高支付限额。A.50%，10个百分点B.40%，10个百分点C.50%，15个百分点D.40%，15个百分点答案：A18.2026年符合条件的定点零售药店全部纳入门诊统筹结算范围，其配药报销比例（）统筹地区同级别医疗机构门诊报销比例，鼓励参保人员到药店购药，降低就医成本。A.高于B.不低于C.低于D.不高于答案：B19.截至2026年底，国家组织高值医用耗材集中带量采购覆盖品种累计超过（）种，覆盖骨科、心血管、眼科、口腔科等重点科室，平均降价超过80%。A.20B.30C.40D.50答案：B20.2026年医保基金智能监控覆盖率达到（），实现对定点医药机构结算行为的事前提醒、事中拦截、事后追溯全流程监管，有效防范基金跑冒滴漏。A.90%B.95%C.98%D.100%答案：D二、多项选择题（每题2分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.2026年职工医保个人账户可用于支付以下哪些费用（）。A.参保人员本人在定点医疗机构发生的政策范围内自付费用B.参保人员配偶、子女、父母在定点医疗机构发生的个人负担费用C.参保人员配偶、子女、父母参加城乡居民医保的个人缴费D.参保人员本人购买符合规定的商业健康保险的费用答案：ABCD2.2026年跨省异地就医直接结算已实现全待遇类型覆盖，具体包括（）。A.普通门诊费用B.门诊慢特病费用C.住院费用D.定点零售药店购药费用答案：ABCD3.2026年以下哪些人员参加城乡居民医保可享受个人缴费全额资助政策（）。A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.低保边缘家庭成员答案：AC4.DRG/DIP付费改革对定点医疗机构的正向激励作用包括以下哪些（）。A.鼓励医疗机构节约诊疗成本，减少不必要的检查和用药B.鼓励医疗机构提升诊疗效率，缩短平均住院日C.鼓励医疗机构提升重症诊疗能力，收治更多重症患者D.鼓励医疗机构规范诊疗行为，避免过度诊疗答案：ABCD5.2026年以下哪些情形产生的医疗费用不纳入医保基金支付范围（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD6.定点医疗机构出现以下哪些行为的，会被暂停医保服务协议3至6个月（）。A.连续3个月医保基金使用效率排名倒数第一且存在不合理诊疗行为B.冒用参保人员身份办理医保结算，套取基金金额不满5000元C.将不属于医保支付范围的费用纳入医保结算，金额不满1万元D.未按规定保存医保结算相关资料且拒不改正答案：ABCD7.2026年城乡居民医保待遇体系包含以下哪些层次（）。A.住院费用报销B.普通门诊费用报销C.门诊慢特病费用报销D.大病保险报销答案：ABCD8.以下关于2026年医保缴费政策说法正确的有（）。A.职工医保由用人单位和职工按比例共同缴费，单位缴费部分全部划入统筹基金B.灵活就业人员参加职工医保可在当地缴费基数上下限范围内自主选择缴费基数C.居民医保按年度缴费，集中缴费期原则上为每年9至12月D.困难群众参加居民医保可按规定享受分类缴费资助答案：ABCD9.2026年医保基金监管的主要方式包括（）。A.大数据智能监控B.跨部门联合飞行检查C.日常巡查和专项检查D.群众举报奖励机制答案：ABCD10.以下关于2026年长期护理保险政策说法正确的有（）。A.参保对象为职工医保参保人员，有条件的地区可扩大至居民医保参保人员B.待遇享受条件为经第三方机构评估达到重度失能等级且持续时间超过6个月C.基金支付范围包括机构护理、居家护理、上门护理等符合规定的护理服务费用D.失能人员家属经培训合格后提供护理服务的，可按规定享受长护险护理补贴答案：ABCD11.2026年国家医保药品目录调整重点纳入的药品类型包括（）。A.罕见病专用药B.儿童适宜药品C.临床价值高的创新药D.高血压、糖尿病等慢病常用药答案：ABCD12.参保人员出现以下哪些行为的，会被暂停医保费用联网结算3至12个月，同时处以相应罚款（）。A.将本人医保凭证交由他人冒名使用B.重复参保重复享受医保待遇且拒不退回多报销费用C.使用医保凭证购买非医疗用品倒卖牟利D.伪造医疗票据骗取医保基金答案：ACD13.2026年职工医保门诊共济保障改革的核心内容包括（）。A.调整职工医保个人账户划入方式，单位缴费不再划入个人账户B.建立健全职工普通门诊统筹，将普通门诊费用纳入统筹基金报销范围C.扩大个人账户使用范围，实现家庭共济D.取消门诊慢特病报销待遇，全部纳入普通门诊统筹答案：ABC14.以下关于2026年医保支付标准说法正确的有（）。A.集中带量采购中选药品的医保支付标准按中选价格确定B.非中选药品价格高于医保支付标准的部分由患者自行负担C.独家药品通过医保谈判确定医保支付标准D.同一通用名药品执行统一的医保支付标准答案：ABCD15.2026年医保便民服务举措全面落地，具体包括（）。A.所有医保服务事项实现“跨省通办”B.异地就医备案可通过“国家医保服务平台”APP等渠道“掌上办”“网上办”C.基本医保、大病保险、医疗救助实现“一站式”结算D.医保经办服务下沉到社区、行政村，群众可就近办理医保业务答案：ABCD三、判断题（每题1分，共20分）1.2026年职工医保单位缴纳的基本医保费全部划入统筹基金，不再划入个人账户，在职人员个人账户仅由个人缴费部分构成。（√）2.2026年异地就医备案后，参保人员只能在备案地享受医保待遇，不能回参保地享受医保待遇。（×，备案后支持双向享受待遇，参保地和备案地均可正常报销）3.2026年城乡居民医保财政补助全部由中央财政承担，地方财政无需配套出资。（×，中央财政和地方财政按比例共同承担财政补助）4.2026年纳入国家医保目录的药品，只要通用名在目录范围内，无论商品名、生产厂家是什么，都可以按规定享受医保报销待遇。（√）5.定点零售药店纳入门诊统筹结算后，参保人员在药店购买医保目录内药品的费用，符合规定的可按门诊统筹政策报销。（√）6.2026年城乡居民大病保险对所有参保人员均取消年度最高支付限额。（×，仅对困难群体取消年度最高支付限额，普通居民大病保险仍有年度限额）7.参保人员住院期间，医疗机构要求患者到门诊或者院外定点药店购买的药品费用，全部由患者自行负担，不能纳入医保报销范围。（×，符合规定的院外配药费用可按规定纳入医保报销）8.2026年灵活就业人员参加职工医保，必须同时参加生育保险。（×，灵活就业人员可自主选择是否参加生育保险）9.国家组织集中带量采购的中选药品，均通过了质量和疗效一致性评价，质量与原研药一致，价格远低于原研药。（√）10.2026年参保人员骗取医保基金的，不仅要退回骗取的基金金额，还要处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑事责任。（√）11.2026年门诊慢特病资格认定必须到医保经办机构现场办理，不能线上办理。（×，门诊慢特病资格认定支持线上线下多渠道办理）12.职工医保和居民医保可以同时参保，同时享受两份医保待遇。（×，不得重复参保，不得重复享受医保待遇）13.2026年新生儿出生后超过90天参保缴费的，缴费后次月起享受居民医保待遇，出生之日至缴费当月的费用不予报销。（√）14.实行DRG/DIP付费的定点医疗机构，不得为了降低组内费用，让符合出院指征的患者提前出院，或者分解住院、推诿重症患者。（√）15.2026年职工医保个人账户的资金可以结转使用和继承，参保人员离世后个人账户结余资金可按规定返还给继承人。（√）16.2026年所有跨省异地就医的费用都可以直接结算，不需要自费后回参保地手工报销。（×，部分未纳入直接结算范围的费用仍需回参保地手工报销）17.2026年职工医保参保人员断缴时间超过3个月的，重新缴费后需要设置6个月的待遇等待期，等待期内不能享受医保待遇。（√）18.2026年口腔种植类耗材全部纳入国家集中带量采购范围，医保报销比例不低于50%，切实降低群众种牙成本。（√）19.医保电子凭证和实体社保卡具有同等的医保结算效力，2026年参保人员可凭医保电子凭证在所有定点医药机构办理医保结算业务。（√）20.2026年医疗救助对象在参保地定点医疗机构就医的，实行基本医保、大病保险、医疗救助三重制度“一站式”结算，患者只需支付个人自付部分即可。（√）四、案例分析题（每题10分，共30分）1.案例背景：某市职工医保参保人员王某，2026年4月因冠心病在当地三级医院住院治疗，总医疗费用共计16000元，其中医保目录外费用1800元，目录内费用14200元。该市职工医保住院起付线为1200元，三级医院住院报销比例为88%，统筹基金年度最高支付限额为25万元，王某2026年统筹基金已累计使用11万元。请回答以下问题：（1）王某本次住院医保统筹基金支付金额为多少元？（2）王某本次住院个人自付总金额为多少元？（3）如果王某本次住院前已办理跨省异地长期居住备案，在备案地同级别三级医院住院，报销比例执行参保地标准，统筹基金支付金额为多少元？参考答案：（1）统筹基金支付金额=（目录内费用-起付线）×报销比例=（14200-1200）×88%=11440元。（2）个人自付总金额=总医疗费用-统筹基金支付金额=16000-11440=4560元。（3）异地长期居住人员报销比例执行参保地同级别医疗机构标准，因此统筹基金支付金额仍为11440元。2.案例背景：某定点医疗机构2026年第二季度DRG付费预算总额为350万元，季度结束后实际发生合规医疗费用320万元，按DRG分组规则核算的应支付费用为295万元，产生结余25万元。该市规定DRG结余留用比例为50%，超支部分由医保基金承担60%、医疗机构承担40%。请回答以下问题：（1）该医疗机构本季度可留存的结余资金为多少元？（2）如果该季度实际发生合规医疗费用为380万元，DRG应支付费用为295万元，超支85万元，医保基金需承担多少超支费用？（3）简述DRG付费模式下，医疗机构提升运营收益的合法合规措施有哪些？参考答案：（1）可留存结余资金=结余金额×留存比例=25万×50%=12.5万元。（2）医保基金承担超支费用=超支金额×基金分担比例=85万×60%=51万元。（3）合法合规提升收益的