2026年病理科疾病诊断能力考察试题及答案解析

2026年病理科疾病诊断能力考察试题及答案解析一、单项选择题（每题1分，共15分）1.根据2022版WHO乳腺肿瘤分类，下列关于乳腺浸润性小叶癌的分型，错误的是哪项A经典型浸润性小叶癌B多形性浸润性小叶癌C混合型浸润性小叶癌D腺泡型浸润性小叶癌答案：D解析：2022版WHO乳腺肿瘤分类将浸润性小叶癌重新梳理后，分为经典型、多形性、混合型三个独立亚型，既往旧分类中提及的腺泡型、实性型等特殊生长模式亚型，已被归并入上述三个亚型，不再作为独立分型保留。其中多形性浸润性小叶癌细胞异型性更显著，增殖活性更高，预后差于经典型，临床病理诊断中需要单独标注，避免误判为低级别浸润癌。2.胃黏膜活检标本中，见散在印戒样细胞分布于黏膜固有层，下列哪项免疫组化组合对提示印戒细胞癌最有诊断价值ACKpan、CD68BCD34、P53CMUC5AC、CDX2DPAS、S100答案：A解析：胃黏膜活检中，散在印戒样细胞的最核心鉴别诊断是印戒细胞癌与反应性印戒样组织细胞增生（如黏膜固有层黄色瘤、炎症相关组织细胞增生），印戒细胞癌为上皮来源，CKpan呈阳性表达，组织细胞为间叶来源，CD68呈阳性表达，因此印戒细胞癌表现为CKpan阳性、CD68阴性，反应性组织细胞增生则完全相反，该组合的诊断特异性远高于其他标记组合。MUC5AC虽可标记胃黏液上皮，但部分反应性黏液增生也可呈阳性，对散在浸润的早期印戒细胞癌诊断价值有限。3.下列哪项分子改变是经典型甲状腺乳头状癌最常见的驱动基因突变ABRAFV600EBRET融合CRAS突变DTERT启动子突变答案：A解析：经典型甲状腺乳头状癌中，BRAFV600E突变的发生率约为40%~60%，是最常见的驱动基因突变，该突变与肿瘤的侵袭性相关，可提示不良预后。RET融合的发生率约为10%~20%，更多见于年轻患者和滤泡亚型甲状腺乳头状癌；RAS突变更多见于甲状腺滤泡性肿瘤，在乳头状癌中发生率较低；TERT启动子突变多合并其他驱动突变，主要用于预后分层，并非最常见的初始驱动突变。4.穿刺活检诊断前列腺癌时，下列哪项形态特征对Gleason评分4分的腺泡结构定义最准确A单个散在的浸润性腺体B融合的不规则腺泡或筛状结构C实性、片状或粉刺样坏死结构D边界清楚的单个大腺泡答案：B解析：目前WHO/ISUP推荐的前列腺癌Gleason评分系统中，Gleason3分的定义是分化良好的单个分离腺体，Gleason4分是融合的不规则腺泡、筛状或乳头状腺体结构，Gleason5分是实性、片状、单个细胞浸润或伴粉刺样坏死。近年评分规则更新后明确，所有筛状结构无论病灶大小，均归为Gleason4分，不再将小灶筛状结构归为3分，该调整显著提高了Gleason评分对患者预后预测的准确性。5.软组织肉瘤中，下列哪一种肿瘤最常出现SS18-SSX基因融合A滑膜肉瘤B恶性外周神经鞘瘤C腺泡状软组织肉瘤D透明细胞肉瘤答案：A解析：90%以上的滑膜肉瘤存在t(X;18)(p11;q11)染色体易位，该易位产生SS18-SSX融合基因，是滑膜肉瘤特征性的分子改变，可作为诊断的金标准。腺泡状软组织肉瘤的特征性融合是ASPL-TFE3，透明细胞肉瘤的特征性融合是EWSR1-ATF1，恶性外周神经鞘瘤多伴随CDKN2A基因缺失，无特征性SS18-SSX融合。6.下列关于错配修复蛋白免疫组化染色的判读，正确的是哪项A只要肿瘤细胞核染色不全为阴性，就算阳性（保留表达）B只要肿瘤细胞有任何核染色，就算阳性C只有肿瘤细胞核阳性比例超过50%才算是阳性D只要肿瘤细胞核有明确染色，同时内对照（淋巴细胞、正常上皮）阳性，就算阳性答案：D解析：错配修复蛋白免疫组化判读的核心前提是内对照阳性，即肿瘤内部浸润的淋巴细胞、正常上皮或间质细胞必须有明确的核染色，证明染色流程合格；在此前提下，只要肿瘤细胞核出现任何比例的明确染色，都判定为保留表达（pMMR），只有所有肿瘤细胞都无核染色，内对照阳性，才判定为缺失（dMMR），不需要阳性比例超过50%，因此D正确。7.2022版WHO泌尿系统肿瘤分类中，下列哪项属于尿路上皮癌的浸润前病变A低级别尿路上皮乳头状瘤B低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌C尿路上皮异型增生D乳头状尿路上皮瘤，低恶性潜能答案：C解析：2022版WHO泌尿系统肿瘤分类明确将尿路上皮异型增生和尿路上皮原位癌归为尿路上皮癌的浸润前病变，低级别尿路上皮乳头状瘤、低恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤、非浸润性乳头状尿路上皮癌都属于非浸润性乳头状尿路上皮肿瘤，不属于浸润前病变范畴。8.中枢神经系统中，弥漫性中线胶质瘤，H3K27变异型，最常发生于下列哪个部位A大脑半球B小脑C脑桥D脊髓答案：C解析：弥漫性中线胶质瘤H3K27变异型好发于儿童和青少年的中线部位，其中约60%发生于脑桥，其次为丘脑、脊髓等部位，该肿瘤侵袭性极强，对放化疗不敏感，中位生存期不足1年，是预后最差的中枢神经系统胶质瘤之一。发生于大脑半球的弥漫性胶质瘤多为IDH突变型或其他类型，因此C正确。9.骨活检标本中，诊断软骨肉瘤的核心形态特征是哪项A肿瘤细胞位于软骨陷窝内B肿瘤基质为透明软骨C肿瘤细胞核大小不一，可见双核或多核异型软骨细胞D浸润性生长破坏骨组织答案：C解析：良性软骨病变如内生软骨瘤也可出现软骨陷窝结构、透明软骨基质，甚至可浸润周围骨小梁，因此上述特征不能作为软骨肉瘤的诊断依据。软骨肉瘤诊断的核心形态学依据是细胞异型性，出现核增大深染、双核或多核的异型软骨细胞，结合临床影像学特征可明确诊断。10.下列哪项免疫组化标记对诊断胃肠道间质瘤最具特异性ACD117、DOG1BCD34、VimentinCSMA、DesminDS100、CD34答案：A解析：胃肠道间质瘤起源于卡哈尔间质细胞，绝大多数存在KIT或PDGFRA基因突变，导致CD117（KIT蛋白）和DOG1（钙激活氯通道蛋白）在肿瘤细胞中表达，CD117和DOG1联合检测对胃肠道间质瘤诊断的敏感性和特异性均超过95%，是诊断的核心标记，因此A正确。二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.下列关于子宫内膜样腺癌的分子分型，说法正确的有APOLE突变型预后最好Bp53突变型多为高级别，预后最差C错配修复缺陷（dMMR）型多为中低级，预后好于p53突变型D无特异性分子改变的NSMP型预后差于POLE突变型答案：ABCD解析：根据TCGA子宫内膜癌分子分型体系，目前已广泛应用于临床病理诊断和预后评估：POLE突变型为超突变亚型，多为低级别子宫内膜样腺癌，术后无需辅助治疗，预后在所有亚型中最好；错配缺陷型多为中级别，对免疫治疗敏感，预后显著好于p53突变型；p53突变型多为高级别浆液性子宫内膜癌或高级别子宫内膜样腺癌，侵袭性强，预后最差；NSMP即无特异性分子改变亚型，预后优于dMMR和p53突变型，但差于POLE突变型，因此四个选项均正确。2.肺活检标本中，诊断肺原位腺癌（AIS）的诊断要点包括下列哪些A病变最大径≤3cmB肿瘤细胞仅沿肺泡壁呈贴壁样生长，无任何形式的间质浸润C可出现局灶微乳头结构但最大径不超过5mmD基质弹力纤维染色无明确的浸润性纤维化答案：ABD解析：2021版WHO肺肿瘤分类明确规定，肺原位腺癌属于肺浸润前病变，诊断要求病变最大径≤3cm，肿瘤细胞完全沿肺泡壁贴壁生长，无间质、血管或胸膜浸润，弹力纤维染色可帮助识别早期浸润导致的纤维组织增生，只要出现明确的浸润性纤维化、任何形式的浸润性生长（包括微乳头、腺样结构浸润），均应诊断为微浸润性腺癌或浸润性腺癌，因此ABD正确，C错误。3.下列关于前列腺腺癌的免疫组化标记，说法正确的有AP504s阳性，PSA阳性，P63阴性，提示前列腺腺癌B良性前列腺增生P504s阴性，P63阳性，基底细胞标记阳性C高级别前列腺上皮内瘤变P504s可阳性，P63保留阳性基底细胞D萎缩的前列腺腺泡P504s可阳性，P63保留基底细胞层答案：ABCD解析：P504s是α-甲基酰基辅酶A消旋酶，前列腺腺癌中因雄激素受体通路激活导致其表达上调，多为阳性；PSA是前列腺上皮特异性标记，腺癌保留PSA表达；正常前列腺腺泡周围存在基底细胞层，P63可标记基底细胞，腺癌的基底细胞层完全消失，因此P63阴性，A正确。良性前列腺增生腺泡基底细胞层完整，因此P63阳性，P504s阴性，B正确。高级别前列腺上皮内瘤变是前列腺癌的癌前病变，细胞出现异型，P504s可阳性，但基底细胞层完整，因此P63仍为阳性，C正确。前列腺萎缩属于反应性病变，腺泡萎缩可出现P504s非特异性表达，但基底细胞层完整，P63保留阳性，可与腺癌鉴别，D正确。4.下列属于卵巢性索间质肿瘤的有A颗粒细胞瘤B卵泡膜细胞瘤C支持细胞-间质细胞瘤D无性细胞瘤答案：ABC解析：卵巢性索间质肿瘤来源于原始性腺中的性索和间质组织，包括颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤、支持细胞-间质细胞瘤等，无性细胞瘤属于卵巢生殖细胞肿瘤，不属于性索间质肿瘤，因此ABC正确。5.下列哪项属于皮肤黑色素瘤的预后影响因素A肿瘤厚度B溃疡是否存在C核分裂象计数D有无淋巴结转移答案：ABCD解析：皮肤黑色素瘤的AJCC分期体系中，肿瘤厚度、溃疡状态、核分裂象计数是原发灶分期的核心指标，直接影响预后，淋巴结转移状态和远处转移情况是分期的核心因素，有无淋巴结转移的患者生存率差异超过50%，因此四个选项均正确。三、病例分析题（共70分）病例1：患者女，48岁，体检发现宫颈异常，阴道镜下宫颈活检送病理，镜下见病变累及宫颈鳞状上皮基底层至全层，细胞异型明显，核分裂易见，可见病理性核分裂，病变累及宫颈腺体，未见明确的间质破坏性浸润，免疫组化结果：p16弥漫强阳性，Ki-67增殖指数约70%，HPV检测提示16型阳性。问题：（1）请给出病理诊断（5分）（2）请说明该病变与宫颈原位腺癌的鉴别要点（10分）（3）该病变的处理原则是什么（5分）答案解析：（1）病理诊断：宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL，CIN3），累及腺体。解析：2020版WHO女性生殖器官肿瘤分类将宫颈鳞状上皮内病变分为低级别（LSIL）和高级别（HSIL），LSIL对应CIN1，HSIL对应CIN2和CIN3，本例病变累及上皮全层，细胞异型明显，p16弥漫强阳性，Ki-67增殖超过上皮层下2/3，符合HSIL（CIN3）累及腺体的诊断，需注意不要将累及腺体的HSIL误诊为浸润性鳞状细胞癌，累及腺体时腺体轮廓保留，无破坏性间质浸润和促纤维组织增生反应，符合癌前病变的诊断标准。（2）鉴别要点：①细胞谱系不同：HSIL起源于宫颈鳞状上皮，原位腺癌起源于宫颈腺上皮；②形态特征不同：HSIL表现为鳞状细胞异型，核深染，核质比高，可见角化不良，累及腺体时腺体轮廓保留，腺体内被异型鳞状细胞充填；原位腺癌表现为腺体结构紊乱，细胞为腺上皮型，核呈特征性长杆状，胞质可有空泡，常排列成筛状或乳头状，多沿宫颈腺管表面蔓延生长；③免疫组化不同：HSILp16阳性，鳞状标记p63、p40阳性，CEA、PAX8多为阴性；原位腺癌CEA、PAX8阳性，p16也可弥漫阳性，但p63、p40阴性，可明确区分；④临床特征不同：HSIL多发生于宫颈转化区，阴道镜下多表现为明显的醋白上皮，原位腺癌多隐匿发生于宫颈管内，阴道镜下可无明显异常，更容易出现锥切术后残端阳性。（3）处理原则：对于无生育需求的年龄较大患者，建议行全子宫切除术；对于有生育需求的患者，排除浸润性病变后可行宫颈锥形切除术，术后定期随访，若切缘阳性需再次手术切除或密切监测。病例2：患者男，62岁，因腹痛伴便血半年就诊，肠镜发现升结肠距回盲部10cm处见一溃疡型肿物，直径约4cm，咬检后送病理，镜下见肿瘤细胞排列成腺样结构，部分为筛状，细胞异型明显，核分裂多见，免疫组化结果：CK20阳性，CDX2阳性，MMR蛋白检测：MLH1表达缺失、MSH2表达保留、MSH6表达保留、PMS2表达缺失，BRAFV600E突变检测阴性。问题：（1）请给出病理诊断及分子分型（6分）（2）请说明该病例MMR状态对临床预后和治疗的指导意义（14分）答案解析：（1）病理诊断：（升结肠）溃疡型中分化腺癌；分子分型：错配修复缺陷型（dMMR），对应微卫星高度不稳定型（MSI-H）。解析：MLH1与PMS2为结合发挥功能的配对蛋白，MLH1缺失通常伴随PMS2缺失，两种错配修复蛋白缺失符合dMMR的诊断标准，对应MSI-H分型；本例BRAFV600E突变阴性，提示该dMMR更可能为林奇综合征相关，而非散发性结肠癌因MLH1启动子甲基化失活导致，因此需要提示临床进行林奇综合征相关遗传筛查。（2）临床指导意义：①预后意义：相较于错配修复完整（pMMR）/微卫星稳定（MSS）的Ⅱ/Ⅲ期结肠癌，dMMR/MSI-H型结肠癌预后更好，总体生存率更高，复发风险更低；②辅助化疗指导：根据2025版CSCO结直肠癌诊疗指南，对于Ⅱ期dMMR/MSI-H型结肠癌，无论是否合并淋巴结清扫不足、脉管侵犯、切缘阳性等高危因素，氟尿嘧啶类单药辅助化疗不仅不能带来生存获益，反而会增加治疗毒性，因此不推荐辅助化疗，仅需定期随访；③晚期治疗指导：对于不可切除的转移性结肠癌，dMMR/MSI-H型患者对PD-1/PD-L1免疫治疗高度敏感，客观缓解率可达45%以上，显著高于pMMR患者，因此一线推荐免疫单药治疗，无需联合化疗，治疗耐受性和生存获益均优于传统化疗方案；④遗传筛查指导：本例BRAFV600E阴性，MLH1/PMS2缺失，高度提示林奇综合征，需建议患者及家系进行遗传咨询和相关胚系基因突变检测，对家系中的携带者定期进行胃肠镜、妇科超声等筛查，提前干预子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌等林奇综合征相关肿瘤，降低发病风险；⑤新辅助治疗指导：对于局部进展期结肠癌，dMMR/MSI-H型患者新辅助免疫治疗的病理完全缓解率可达30%以上，显著高于传统新辅助化疗，因此目前指南推荐优先选择新辅助免疫治疗。病例3：患者女，52岁，发现左乳腺肿物2个月，超声提示左乳外上象限肿物，大小2.5cm×2.1cm，边界不清，血流丰富，行乳腺肿物切除活检，镜下见肿瘤细胞呈梭形，束状排列，细胞异型明显，核分裂易见，约15个/10HPF，可见大片坏死，肿瘤边界不清，浸润周围乳腺组织，免疫组化结果：Vimentin阳性，CD34阳性，S100阴性，SMA阴性，Desmin阴性，CKpan阴性，STAT6核阳性。问题：（1）最可能的病理诊断是什么（10分）（2）请列出需要鉴别的主要疾病及鉴别要点（20分）答案解析：（1）最可能的诊断：左乳恶性孤立性纤维性肿瘤。解析：孤立性纤维性肿瘤可发生于乳腺等乳腺等软组织少见部位，其特征性驱动改变为NAB2-STAT6基因融合，融合蛋白表达导致STAT6蛋白在细胞核内异常聚集，因此免疫组化STAT6核阳性对该病诊断的敏感性和特异