2026年病历书写规范水平考核试题及答案

2026年病历书写规范水平考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，总计40分）1.根据我国《病历书写基本规范》《医疗纠纷预防和处理条例》及现行电子病历管理相关规定，下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文C.上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，应当直接在原错字上涂抹覆盖，保证病历页面整洁D.病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确2.急诊病历书写的就诊时间，要求具体到（）A.小时B.分钟C.秒D.日期即可3.入院记录、再次或多次入院记录，应当于患者入院后多长时间内完成（）A.12小时B.24小时C.48小时D.8小时4.主治医师首次查房记录，应当于患者入院后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.7天5.关于病危患者的日常病程记录书写频率，下列哪项描述符合规范要求（）A.至少每天记录1次，病情变化随时记录B.至少每2天记录1次，病情变化随时记录C.至少每12小时记录1次D.至少每班记录1次6.下列哪项内容不属于住院病历中现病史必须包含的核心内容（）A.本次疾病的发病情况、主要症状特点及发展变化情况B.本次发病的伴随症状C.既往烟酒不良嗜好、婚姻生育史D.本次发病后的诊治经过及一般情况变化7.关于手术记录的书写完成要求，下列描述正确的是（）A.手术记录应当在手术后6小时内完成B.手术记录应当在手术后12小时内完成C.手术记录应当在手术后24小时内完成D.手术记录必须由手术者本人书写，不得由第一助手代书8.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.出院当日即可，无时间要求9.根据《医疗纠纷预防和处理条例》规定，医患双方对患者死因有异议，应当在患者死亡后多长时间内进行尸检，具备尸体冻存条件的可延长至多长时间（）A.24小时，3日B.24小时，7日C.48小时，7日D.48小时，10日10.下列关于电子病历修改的要求，描述正确的是（）A.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，保留所有修改痕迹，完整记录修改人、修改时间、修改内容B.上级医师可以直接删除下级医师书写的错误病历内容，无需保留修改痕迹C.任何修改电子病历的行为都必须征得科室主任书面同意D.电子病历修改后仅需要系统记录，不需要修改人电子签名11.根据《中华人民共和国民法典》相关规定，下列哪种情形应当推定医疗机构存在过错（）A.患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗B.医务人员在抢救生命垂危患者的紧急情况下已经尽到合理诊疗义务C.医疗机构遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料D.限于当时的医疗水平难以诊疗12.下列哪项内容不属于首次病程记录必须包含的核心内容（）A.患者病例特点，即病史特点、体格检查、辅助检查结果汇总B.初步诊断和诊断依据C.鉴别诊断要点和诊疗计划D.科主任对诊疗方案的明确指示意见13.对患者实施手术、特殊检查、特殊治疗时，知情同意的法定首要主体是（）A.患者本人B.患者配偶C.患者子女D.患者法定代理人14.抢救急危重症患者时未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内补记病历，并加以注明（）A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时15.下列关于交接班记录的书写要求，描述错误的是（）A.交班记录应当由交班医师在交班前书写完成B.交班记录应当明确患者目前情况、诊疗情况、需要注意的问题和下一步诊疗建议C.接班记录由接班医师于接班后24小时内完成D.接班记录仅需要记录接班后诊疗计划，不需要重新复习病史、体格检查和病情分析16.对于诊断明确、病情稳定的慢性病住院患者，日常病程记录至少多长时间记录一次（）A.1天B.2天C.3天D.1周17.下列关于转诊记录的书写要求，描述正确的是（）A.医疗机构接收外院转诊的患者，不需要书写转入记录，直接沿用外院病历即可B.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成C.转出记录仅需要写明患者目前情况，不需要注明转诊原因和转诊去向D.转院转诊不需要取得患者或家属知情同意，由医师直接安排即可18.下列关于死亡病例讨论的描述，错误的是（）A.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡后1周内完成B.死亡病例讨论记录不需要存入住院病历，仅由科室另行保管即可C.死亡病例讨论记录应当完整记录讨论时间、地点、参加人员、主持人、各位参加人员的讨论意见D.死亡病例讨论应当由科主任或副主任医师以上职称的医师主持19.病历书写中所有计量单位，应当采用下列哪种标准（）A.我国传统市制计量单位B.英制计量单位C.国际单位制计量单位D.医疗机构自行规定的计量单位20.紧急抢救生命垂危患者时，无法取得患者或者其近亲属的知情同意，应当经谁批准后立即实施相应的医疗措施（）A.手术主刀医师B.科室主任C.医疗机构负责人或者授权的负责人D.医务科科长二、多项选择题（每题3分，共10题，总计30分）1.病历书写过程中出现错字时，下列修改方式符合规范要求的有（）A.用双线划在错字上，保证原记录内容清晰可辨B.在修改处注明修改时间和修改人签名C.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹D.直接将错字涂改至无法辨认，重新书写正确内容即可2.下列关于入院记录核心内容的描述，符合规范要求的有（）A.一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、联系方式、住址、身份证号、入院时间、记录时间等B.主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间C.现病史按时间顺序记录本次疾病的发生、演变、诊疗全过程，以及发病以来的饮食、睡眠、体重等一般情况变化D.既往史记录患者过去的健康状况和疾病史，包括既往疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史、预防接种史等3.下列哪些情况应当书写再次或多次入院记录（）A.患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构B.患者因新发不同疾病首次住入该医疗机构C.患者首次入院，既往有住院史但与本次疾病无关D.患者本次因同一种疾病再次入院，距离上次住院时间不足1个月4.日常病程记录应当包含的核心内容有（）A.患者病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义分析B.上级医师查房意见、多学科会诊意见C.医师对患者病情的分析讨论意见D.采取的诊疗措施及效果、医嘱更改理由、向患者及家属告知的重要事项5.手术知情同意书应当包含的核心内容有（）A.术前诊断、手术名称、手术目的B.拟实施手术的潜在风险、可能出现的并发症C.患者或授权委托人的知情同意意见D.术者、告知医师签名，患者或授权委托人签名6.根据《电子病历应用管理规范（试行）》，下列关于电子病历管理的描述正确的有（）A.电子病历应当设置归档状态，患者出院后应当按规定周期完成归档B.电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况确需修改的，应当经医务管理部门批准，保留完整修改痕迹C.电子病历系统应当保存所有操作日志，完整记录操作人、操作时间、操作内容D.已经完成实名认证的电子签名，与手写签名具有同等法律效力7.下列哪些情形，医师应当将告知内容记入病程记录，并取得患者或授权委托人的签字确认（）A.调整原有治疗方案，更换治疗药物B.患者病情突然变化，调整诊疗方案C.实施有创侵入性检查操作D.开展新药临床试验、新技术临床应用8.下列关于医嘱书写的要求，描述正确的有（）A.医嘱应当由具备执业资格的医师书写，试用期、实习医师开具的医嘱，应当经带教注册医师审阅签名后生效B.每项医嘱仅包含一个内容，注明起始时间，具体到分钟C.取消医嘱应当标注“取消”字样，由取消医师签名并注明取消时间D.抢救急危患者下达口头医嘱时，护士应当复诵核对无误后方可执行，抢救结束后医师应当在6小时内补记医嘱9.下列属于住院病历组成部分的有（）A.体温单、医嘱单、入院记录、病程记录B.手术同意书、麻醉同意书、手术麻醉记录C.检验报告、医学影像检查资料、病理报告、护理记录D.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录10.根据《中华人民共和国民法典》规定，下列哪些情形应当推定医疗机构存在过错（）A.违反法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范的相关规定B.隐匿或者拒绝提供与医疗纠纷有关的病历资料C.遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料D.医务人员在诊疗过程中态度恶劣，与患者发生争吵三、判断题（每题1分，共10题，总计10分）1.主诉原则上不超过20个字，确实无明显自觉症状，仅体检发现异常的，可直接描述“体检发现XX异常”，符合书写规范。（）2.病历书写中可以使用“少许”“大概”“可能”等模糊性表述，不需要精确描述症状、体征的范围和程度。（）3.抢救急危重症患者时，医师下达口头医嘱，执行完毕后医师应当在6小时内补开医嘱，并注明补记时间。（）4.上级医师修改下级医师书写的病历时，仅需要修改错字，不需要在修改处签名和注明时间。（）5.对于入院后诊断不明确、治疗效果不佳的病例，医师应当及时申请科内或多学科讨论，讨论记录应当记入病历。（）6.根据现行规定，患者住院过程中，不得申请复印已完成的病历，必须等出院后才能申请复印。（）7.任何手术都必须提前取得患者或家属签字同意后才能实施，紧急抢救情况也不例外。（）8.符合规范要求的电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）9.死亡病例讨论记录经主持人审阅签名后，应当存入患者住院病历中保管。（）10.长期医嘱单内容超过3页时，应当及时整理续开，整理后重新签名并注明时间，符合规范要求。（）四、案例分析题（每题10分，共2题，总计20分）1.案例：患者男性，62岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月15日10:15到某三级医院急诊科就诊，分诊后接诊医师于10:22开始接诊，10:40完成心电图检查提示急性ST段抬高型心肌梗死，10:50心内科值班医师急会诊后，告知患者家属需要立即行急诊PCI开通血管，否则会有生命危险，患者儿子表示需要等患者女儿到场签字才能手术，拖延至12:10才完成签字，患者术后出现心力衰竭，家属主张医方病历书写不规范，延误治疗，引发纠纷。问题：请结合病历书写规范，回答以下两个问题：（1）急诊接诊该患者后，医师书写急诊病历的规范要求有哪些？（2）本案中医方在知情告知部分，需要在病历中记录哪些内容？2.案例：患者女性，45岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”入住某二级医院普外科，入院后完善术前检查，拟定于入院后第3日行腹腔镜胆囊切除术，主刀医师因手术安排繁忙，安排管床住院医师完成术前相关病历书写和签字，住院医师因同时管理12名住院患者，术前忙于处理其他患者，未及时书写术前小结和术前讨论记录，手术当日早上才补写完成所有术前病历，也未请上级医师审核签名，术后患者出现胆漏，经二次手术修补后好转，患者投诉医方病历书写不规范，要求赔偿。问题：请指出本案中医师在病历书写方面存在哪些违规问题，正确的规范做法应当是什么？参考答案：一、单项选择题参考答案1.C2.B3.B4.B5.A6.C7.C8.A9.C10.A11.C12.D13.A14.B15.D16.C17.B18.B19.C20.C二、多项选择题参考答案1.ABC2.ABCD3.AD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABC三、判断题参考答案1.√2.×3.√4.×5.√6.×7.×8.√9.√10.√四、案例分析题参考答案1.（1）该案例属于急危重症急诊患者，急诊病历书写的规范要求具体如下：第一，急诊病历应当在接诊后即刻完成书写，内容必须包含就诊时间（精确到分钟，本案即10:22接诊，需准确记录）、主诉、现病史、生命体征、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理措施、接诊医师签名，所有内容要求客观准确，完整还原患者本次就诊的全部核心信息，不得遗漏关键的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。第二，对于需要紧急抢救的患者，应当完整记录抢救措施实施顺序、抢救时间、参与抢救的所有医务人员职称和分工，如果抢救过程中下达口头医嘱，应当在抢救结束后6小时内补记所有医嘱和抢救记录，并专门标注“补记”字样，注明补记时间。第三，本案属于急会诊病例，急会诊申请发出后，会诊医师应当10分钟内到场，完成急会诊记录，会诊记录需要明确记录会诊时间、会诊意见、会诊医师签名，不得事后补填不真实的会诊内容。（2）本案中知情告知部分，医方需要在病历中完整记录以下内容：第一，明确记录告知的具体时间、告知对象，完整还原告知内容，包括患者当前的明确诊断、急诊手术的必要性、立即手术的获益、不立即手术可能出现的死亡、心力衰竭等风险、手术本身可能存在的并发症，所有内容不得模糊表述。第二，明确记录患者家属拖延签字的完整过程，即医师已经充分履行告知义务，患者家属因自身原因要求等待其他亲属到场签字，自行延误手术启动时间的全部细节，记录完成后由参与告知的所有医师签名，必要时可以邀请第三方见证签名。第三，对于患方已经知晓风险但拒绝立即签字的情况，除了病程记录之外，应当及时上报科室负责人和医务管理部门备案，留存沟通记录，避免发生医疗纠纷后医方无法举证自身已经履行告知义务。本问总计10分，两个问题各占5分。2.本案中医师在病历书写方面存在的违规问题主要有三点：第一，术前核心病历文书书写不及时，术前小结、术前讨论记录是择期手术前必须完成的法定病历内容，应当在手术开始前完成书写、审核、签名，本案中医师手术当日才补写所有术前病历，严重违反了病历书写及时、真实的核心要求，属于明确的违规行为。第二，术前医疗文书未按照规范要求完成上级医师审核签名，管床住院医师属于低年资医务人员，其书写的所有病历文书都必须由上级主治医师或主任医师审阅修改后签名确认，本案中上级医师