2026年病历书写规范常规试题及答案

2026年病历书写规范常规试题及答案1.根据2026版《病历书写基本规范》，下列不属于病历书写基本原则的是（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.采用人工智能辅助生成的病历内容，无需书写者审核即可直接归档D.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确2.关于病历书写的修改要求，下列说法正确的是（）A.原记录错误可以直接刮除涂改B.修改人员无需在修改处签名注明修改时间C.修改后应当保留原记录清楚可辨D.电子病历修改后无需留存修改痕迹3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内补记，并加以注明（）A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时4.2026版规范中明确要求，门（急）诊病历记录应当至少包含哪项核心要素组合（）A.就诊时间、主诉、现病史、专科检查、初步诊断、处理意见、医师签名B.就诊时间、主诉、现病史、既往史、家族史、诊断、处理C.主诉、现病史、生命体征、辅助检查、诊断、医师签名D.就诊时间、生命体征、体格检查、初步诊断、处理意见5.关于电子病历的签名要求，下列说法错误的是（）A.电子病历应当按照规定由相应医务人员手写签名或者通过身份认证后进行电子签名B.上级医师修改电子病历，应当通过授权账号登录后修改，并留存修改痕迹与修改人信息C.实习医务人员书写的病历，直接归档无需带教老师审核签名D.进修医务人员由接收进修的医疗机构认定其工作权限后书写的病历，应当由相应在岗医师审核签名6.入院记录应当于患者入院后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时7.下列哪种情况不需要书写首次病程记录（）A.患者因急性阑尾炎急诊收入院B.患者因冠心病常规入院择期手术C.患者门急诊留观超过24小时D.患者在门诊完成全程诊疗无需住院8.首次病程记录的核心内容中，不包含下列哪项内容（）A.病例特点，应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.初步诊断D.患者本次住院的预估自费比例9.日常病程记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少多长时间记录一次（）A.每天1次B.每半天1次C.每天2次D.每12小时1次10.根据2026版规范，对病情稳定的慢性病住院患者，日常病程记录的最低记录频率要求是（）A.每日1次B.每2日1次C.每3日1次D.每周1次11.2026版规范新增要求，对使用人工智能辅助生成的住院病历内容，责任医师应当在哪一环节完成全部内容的人工审核（）A.病历生成后，患者出院归档前完成全部审核B.病历生成后72小时内，患者出院后1周内完成审核C.出院结算后，医保报销前完成审核D.患者出院后1个月内，病案室归档前完成审核12.关于出院记录的书写要求，下列说法错误的是（）A.出院记录应当在患者出院后24小时内完成B.出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名C.出院诊断不得漏填主要诊断，应当符合DRG/DIP付费分组的诊断填写规范D.出院医嘱不需要告知患者复诊时间，仅需要告知用药方案即可13.手术记录应当由谁书写（）A.洗手护士B.巡回护士C.手术者书写或第一助手书写后经手术者审核签名D.管床医师14.手术记录应当在术后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时15.术前讨论记录的内容不包括下列哪项（）A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.手术费用明细16.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.1天B.3天C.1周D.2周17.急诊留观记录的书写要求，错误的是（）A.急诊留观记录应当重点记录留观期间患者的病情变化、诊疗措施B.留观超过24小时的应当按要求书写病程记录C.急诊留观记录不需要医师签名，仅需要护士记录体温血压即可D.急诊留观患者出院时应当书写留观出院小结18.关于病理资料的书写归档要求，下列说法正确的是（）A.术中快速冰冻病理报告结果出来后，应当及时粘贴入病历，无需记录结果B.术后常规石蜡病理报告出来后，应当及时归入病历，并在病程中记录结果C.病理报告只有电子版的，不需要打印纸质归档，也不需要在病程中记录D.外院的病理会诊结果不需要归入病历19.2026版规范中，针对感染性疾病康复后复诊患者的病历书写，要求必须记录的核心内容不包括（）A.首次发病时间B.感染期间的诊疗经过与基础疾病变化C.出院后的康复情况D.患者家属的疫苗接种情况20.关于知情同意书的书写要求，下列说法正确的是（）A.知情同意书不需要患者本人签名，仅需要经治医师签名即可B.特殊检查、特殊治疗、手术、临床试验都应当签署知情同意书C.患者无法签字又没有近亲属的，医疗机构负责人签字即可，不需要留存相关记录D.知情同意书不需要记录告知的具体内容，仅需要签名即可21.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.1周22.关于病历中诊断的书写排序要求，下列说法正确的是（）A.主要诊断在前，次要诊断在后，并发症在前，合并症在后B.主要诊断在前，次要诊断在后，本科疾病在前，他科疾病在后C.慢性病在前，急性病在后，合并症在前，并发症在后D.按发现时间顺序排序，不分主次23.下列哪项不属于需要上级医师审核签字的病历内容（）A.入院记录B.首次病程记录C.出院记录D.门诊患者的挂号凭条24.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，下列说法正确的是（）A.可以共用登录账号，只要是同一个科室的医务人员即可B.操作人员应当对自己的操作负责，不得将账号转借他人C.离开操作系统无需退出登录，保持在线方便操作D.实习生可以用带教老师的账号直接操作书写病历25.病案归档后需要借阅复印的，下列说法正确的是（）A.任何个人都可以随意借阅已经归档的病历B.患者本人申请复印病历，不需要提供有效身份证明即可C.公安司法机关因办案需要查阅病历的，需要提供相关证明材料，按照规定程序办理D.病历原件可以随意带出病案室二、多项选择题1.根据2026版《病历书写基本规范》，下列属于病历书写新增要求的有（）A.人工智能辅助生成的病历内容，必须由经治医务人员逐句审核修改并签名确认B.主要诊断选择应当符合国家DRG/DIP付费改革的相关规范要求C.电子病历修改痕迹应当永久留存，不得删除任何修改记录D.所有接入全国统一医保信息平台的医疗机构，病历诊断编码应当符合医保疾病分类与代码国家标准2.下列关于入院记录的内容，说法正确的有（）A.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间B.现病史是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写C.既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等D.个人史、婚育史、家族史、月经史（女性患者）都应当根据情况详细记录3.抢救记录的内容应当包括下列哪些（）A.抢救开始时间、结束时间B.抢救措施实施的具体情况，包括用药、操作、生命体征变化C.参加抢救的医务人员姓名及职称D.患者的过敏史与既往基础疾病情况4.下列关于交接班记录的书写要求，说法正确的有（）A.交接班记录应当记录交接班时间、交接班时患者的病情、注意事项B.交班医师、接班医师都需要签名C.科间会诊不需要交接班记录，只有本班内医师交接才需要D.交班前应当对患者的诊疗情况进行总结，接班后应当记录接班后的诊疗计划5.术前小结的内容包括下列哪些（）A.患者姓名、性别、年龄、术前诊断B.术前准备情况、手术指征C.拟施行的手术方式、拟行麻醉方式D.手术中可能出现的风险及注意事项6.术后首次病程记录的内容包括下列哪些（）A.手术时间、麻醉方式B.手术方式、手术简要经过C.术后处理措施D.术后应当特别注意观察的事项7.下列哪些情况需要书写会诊记录（）A.患者病情复杂，需要请他科医师协助诊疗B.患者要求外院专家会诊C.术前疑难病例需要全科讨论D.多学科MDT诊疗8.2026版规范中，关于AI辅助病历书写的说法正确的有（）A.AI生成的病历内容仅可作为草稿，不得直接作为正式病历归档B.经治医师应当对AI生成内容的真实性、准确性负责C.AI生成的病历内容如果和患者实际情况不符，经治医师必须修改后才能签名D.电子病历系统中应当明确标识AI生成的内容，方便医务人员识别审核9.下列哪些病历内容需要主治及以上医师审核签名（）A.入院记录B.疑难病例讨论记录C.出院记录D.首次病程记录10.关于诊断书写的要求，下列说法正确的有（）A.诊断应当使用规范的疾病名称，符合国际疾病分类标准B.不得使用症状体征待查作为最终诊断C.初步诊断可以列待查，但是应当在后续病程中及时补充修正诊断D.修正诊断应当写明修正时间、修正医师签名11.门急诊病历书写要求，说法正确的有（）A.急诊病历应当记录就诊时间，精确到分钟B.急诊病历应当记录患者的生命体征C.门诊病历应当记录本次就诊的主要情况、辅助检查结果、诊断、处理意见D.慢性病患者长期复诊的，每次记录可以简化，但应当记录病情变化、药物调整情况12.下列关于病历管理要求，说法正确的有（）A.严禁任何医务人员涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料B.病历是医疗纠纷处理中的核心证据C.病历是临床教学与科研的重要资料D.涂改伪造病历属于违法行为，需要承担相应法律责任13.死亡记录的内容应当包括下列哪些（）A.入院日期、死亡日期、入院诊断B.诊疗经过、病情演变过程、抢救经过C.死亡原因、最后诊断D.医师签名14.关于知情同意书的签字要求，下列说法正确的有（）A.患者具备完全民事行为能力的，应当由患者本人签字B.患者不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签字C.患者因病无法签字的，应当由其授权的近亲属签字D.紧急抢救不能取得患者或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应医疗措施，按规定留存相关记录即可15.下列符合2026版病历书写规范要求的有（）A.纸质病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔B.电子病历打印出来的纸质病历，需要相应医务人员手写签名C.病历中涉及的度量单位应当采用国际标准计量单位D.所有记录都应当注明记录日期、时间三、判断题1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。（）2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）3.医疗机构应当受理患者本人或者其委托代理人复印复制病历资料的申请。（）4.2026版规范要求，AI辅助生成的病历内容，只要没有明显错误就不需要人工审核。（）5.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。（）6.转出记录由转出科室医师书写，转入记录由转入科室医师书写。（）7.死亡病例讨论不需要记录讨论意见，只需要记录参与人员。（）8.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）9.主要诊断就是指患者本次住院花费最多的疾病，不用考虑本次住院主要治疗的疾病。（）10.经治医师可以直接复制粘贴其他患者的病历内容，节省书写时间。（）四、案例分析题案例1：患者男性，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年5月10日10:00急诊收入院，入院时血压85/50mmHg，心率110次/分，心电图提示ST段抬高型心肌梗死，医师立即启动急诊PCI绿色通道，抢救过程中由于需要立即上台手术，管床医师未能及时书写入院记录与首次病程记录，手术结束后管床医师于当日15:30补记了相关病历，手术记录由主刀医师于术后第二日11:00完成，AI辅助生成了术后病程记录，管床医师直接签名归档，没有进行修改审核，请结合2026版病历书写规范回答下列问题：（1）本案例中，管床医师补记抢救相关病历的时间是否符合要求？为什么？（2）手术记录的完成时间是否符合要求？为什么？（3）AI辅助生成术后病程记录的处理是否符合要求？为什么？案例2：患者女性，45岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”入院，择期行腹腔镜胆囊切除术，主治医师安排实习医师书写入院记录，实习医师完成后直接签名归档，带教医师因为手术忙，3天后才想起审核签名，出院诊断书写排序为：2型糖尿病，高血压病3级，慢性胆囊炎，胆囊结石，本次住院手术治疗的是胆囊疾病，出院医嘱仅写了“继续服药，不适随诊”，没有写明复诊时间与饮食活动注意事项，请结合规范回答下列问题：（1）实习医师书写的入院记录的处理流程是否符合要求？为什么？（2）主要诊断的选择排序是否符合要求？为什么？（3）出院医嘱的书写是否符合规范要求？答案一、单项选择题1.C2.C3.B4.A5.C6.C7.D8.D9.A10.C11.A12.D13.C14.C15.D16.C17.C18.B19.D20.B21.B22.B23.D24.B25.C二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD11.ABCD12.ABCD13.ABCD14.ABCD15.ABCD三、判断题1.√2.×3.√4.×5.√6.√7.×8.√9.×10.×四、案例分析题案例1答案（1）管床医师补记病历的时间符合规范要求。根据2026版《病历书写基本规范》明确要求，因抢救急危患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并注明补记原因。本案例中患者10:00入院紧急开展手术抢救，管床医师当日15:30完成补记，间隔时间未超过6小时，符合规范要求，只要补记内容完整、客观，标注补记说明即为合规。在急诊PCI绿色通道这类急危重症抢救场景中，优先抢救患者生命是核心原则，允许延迟补记病历，但补记时必须完整还原抢救过程，不能遗漏核心诊疗措施与病情变化信息，这既是规范要求，也是保障医疗安全、规避医疗风险的核心基础。（2）手术记录的完成时间不符合规范要求。根据2026版病历书写规范，手术记录应当由手术者在术后24小时内完成，本案例中患者于5月10日上午实施手术，术后24小时的截止时间为5月11日上午手术结束对应时间，主刀医师于术后第二日11:00完成，已经超过了规定的24小时时限，因此不符合规范要求。（3）AI辅助生成术后病程记录的处理不符合规范要求。2026版规范针对人工智能辅助病历书写普及的行业新情况，专门新增了AI书写的管理要求，明确规定：所有人工智能辅助生成的病历内容，仅可作为书写草稿，必须由经治医务人员逐句核对审核，修改与患者实际病情不符的内容，确认所有内容真实准确后才能签名归档，AI生成内容必须在电子病历中明确标注，所有修改痕迹都需要永久留存。本案例中管床医师