老年营养不良筛查与诊疗指南2023

老年营养不良筛查与诊疗指南2023一、指南背景与目的营养不良是老年人群常见的公共卫生问题，我国流行病学数据显示：社区老年人群营养不良患病率为7.3%~15.8%，住院老年患者为27.3%~47.6%，养老机构老年人群营养不良患病率高达48.9%。随着年龄增长，老年人生理功能减退、慢性病患病率升高、社会支持减少，营养不良发生风险显著上升；长期营养不良会导致老年人群肌肉量减少、肌力下降、免疫功能降低，增加跌倒、感染、压疮、多器官功能衰竭风险，延长住院时间，升高再住院率与死亡率，显著降低老年人群生活质量，加重家庭与社会医疗负担。本指南基于2023年最新循证医学证据，结合我国老年人群营养特点与临床诊疗实践，规范老年营养不良的筛查、评估、诊断与治疗流程，为全科医师、老年科医师、临床营养医师、养老机构医护人员提供可操作的临床指导，提升我国老年营养不良的早诊早治水平。二、筛查范围与频率（一）筛查对象所有年龄≥65岁的老年人群均为常规筛查对象，存在以下高危因素的人群需列为重点筛查对象：①近3个月体重非自愿下降≥5%；②近1周进食量较日常减少≥50%；③存在严重创伤、大手术、感染等急性应激状态；④合并慢性消耗性疾病：如恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、糖尿病、神经系统疾病（卒中、痴呆、帕金森病）等；⑤存在口腔问题：咀嚼困难、吞咽障碍、活动性牙痛；⑥存在功能减退：认知障碍、活动能力下降、独居、经济贫困；⑦长期服用影响食欲或营养吸收的药物：如二甲双胍、阿司匹林、质子泵抑制剂、洋地黄类、抗抑郁药、泻药等。（二）筛查频率社区健康老年人群每6个月筛查1次；存在高危因素的社区老年人、养老机构老年人每3个月筛查1次；住院老年患者入院24小时内完成筛查，出院后1个月、3个月随访复筛；急性疾病发作、手术后、创伤后恢复阶段每周筛查1次。三、筛查工具与流程本指南推荐采用简单易操作、灵敏度较高的工具用于基层医疗机构与大型医疗机构的常规筛查，不推荐复杂工具用于常规筛查：1.营养风险筛查2002（NRS2002）：推荐用于住院老年患者，总分为0~7分，评分≥3分提示存在营养风险，灵敏度为82.3%，特异度为79.1%。对于无法站立测量体重、存在严重水肿的患者，可使用血清白蛋白（ALB）替代体重下降指标：ALB<35g/L计1分，同样按照总评分判断营养风险。2.简易营养评估量表（MNA-SF）：推荐用于社区与养老机构老年人群，总分为0~14分，评分≥12分提示营养正常，8~11分提示存在营养不良风险，0~7分提示确诊营养不良，该量表对老年营养不良筛查灵敏度为76%~92%，适配老年人群认知特点，完成时间不超过5分钟。3.微型营养评定（MNA）：适用于已经筛查出风险人群的进一步评估，不推荐作为一线筛查工具。筛查流程遵循以下路径：第一步对所有符合筛查条件的老年人完成初筛；初筛提示存在营养风险/营养不良的对象，进一步开展全面营养评估与诊断；已经确诊营养不良的对象，启动个体化营养干预，干预后每2~4周复评营养状态，评估干预效果。四、全面营养评估与诊断（一）全面营养评估内容筛查阳性的老年患者需从以下5个维度完成全面评估：1.膳食摄入评估：采用24小时膳食回顾法、食物频率法调查，量化评估每日能量、蛋白质、宏量营养素与微量营养素摄入情况，重点关注近1个月进食量变化，是否存在吞咽困难、早饱、厌食等影响摄入的问题。我国老年人群推荐每日能量摄入为：健康老年人30~35kcal/(kg·理想体重)，存在营养不良、应激状态的老年人为30~40kcal/(kg·理想体重)；蛋白质摄入推荐健康老年人1.0~1.2g/(kg·理想体重)/d，存在慢性消耗性疾病、营养不良的老年人为1.2~1.5g/(kg·理想体重)/d，肾病综合征、肾功能不全非透析患者可调整为0.8~1.0g/(kg·理想体重)/d，透析患者可提升至1.2~1.5g/(kg·理想体重)/d。2.人体测量：①体重：推荐晨起空腹排空大小便后穿轻薄衣物测量，计算体重变化率：体重变化率=（原有体重-当前体重）/原有体重×100%，非自愿体重下降：1个月内下降≥5%、3个月内下降≥5%、6个月内下降≥10%均为异常，提示高营养风险；②体质指数（BMI）：我国老年人群BMI正常范围为20~26.9kg/m²，BMI<18.5kg/m²提示低体重，BMI18.5~20kg/m²为潜在营养不良风险；③上臂围（MAC）：取上臂中点周径，MAC<23cm（男性）、<22cm（女性）提示营养不良；④小腿围（CC）：取小腿最粗位置周径，CC<34cm提示肌肉量减少。3.人体成分分析：采用生物电阻抗分析法（BIA）测量肌肉量、体脂含量、水分分布，骨骼肌指数（SMI）：男性<7.0kg/m²、女性<5.7kg/m²提示骨骼肌减少症，肌少症是老年营养不良的核心表现之一，与不良预后直接相关。对于无法进行BIA检测的人群，可通过握力评估肌肉功能：男性握力<27kg、女性<16kg提示肌力下降。4.实验室检查：①血清白蛋白（ALB）：半衰期为21天，ALB<35g/L提示营养不良，ALB<30g/L提示重度营养不良，ALB水平受肝功能、hydration状态影响，急性感染期ALB会因炎症反应降低，需结合临床解读；②前白蛋白（PA）：半衰期为2~3天，可敏感反映短期营养状态变化，PA<200mg/L提示营养不良，PA<100mg/L提示重度营养不良；③血红蛋白（Hb）：贫血是营养不良常见合并症，Hb<120g/L（男性）、Hb<110g/L（女性）提示贫血；④C反应蛋白（CRP）：CRP升高提示存在炎症反应，炎症状态会导致消耗增加，影响营养指标判读；⑤血清维生素D、血红蛋白、电解质、微量元素：评估微量营养素缺乏情况，我国老年人群维生素D缺乏率高达69.2%，需常规检测。5.临床综合评估：结合患者基础疾病、用药情况、功能状态（日常生活能力ADL评分、工具性日常生活能力IADL评分）、认知功能、社会支持情况，评估营养不良对预后的影响，明确营养不良发生的原因。（二）诊断标准老年营养不良分为三个类型，诊断标准如下：1.营养不足（蛋白质-能量营养不良）：满足以下任意一项即可诊断：①BMI<18.5kg/m²，合并近6个月体重非自愿下降≥10%，或近3个月体重非自愿下降≥5%；②MNA-SF评分≤11分，合并白蛋白<35g/L；③骨骼肌指数降低合并血清白蛋白或前白蛋白降低。2.营养不良风险：MNA-SF评分为8~11分，或NRS2002评分≥3分，未达到营养不足诊断标准，提示未来发生营养不良的风险高，需提前干预。3.炎症型营养不良（混合性营养不良）：常见于恶性肿瘤、严重感染、自身免疫病老年患者，合并慢性炎症（CRP>10mg/L），表现为体重下降、低白蛋白血症，同时常伴随BMI正常甚至升高，属于慢性消耗性疾病导致的营养不良，易被漏诊，需结合肌肉量、炎症指标综合诊断。五、营养干预原则与目标老年营养不良干预遵循“早干预、个体化、优先口服、联合运动、长期监测”的原则，干预目标为：①纠正能量与营养素负平衡，改善营养指标；②维持或增加肌肉量与肌力，预防肌少症；③降低营养不良相关并发症发生风险，改善功能状态与生活质量；④降低住院率与全因死亡率。干预的首要目标为：对于存在营养不良风险的老年人，预防营养状态进一步恶化；对于确诊营养不良的老年人，1~3个月内实现体重增长0.5~1kg/月，逐步恢复至正常体重范围，血清白蛋白水平上升至35g/L以上，日常活动能力改善。六、个体化营养干预方案（一）营养教育与膳食指导所有存在营养不良风险的老年人群均需接受个体化营养教育，内容包括：1.食物选择指导：推荐食物多样化，每日摄入12种以上食物，保证优质蛋白质摄入：优先选择瘦肉、禽肉、鱼类、蛋类、奶类、豆制品，每日保证300ml液态奶或相当量的奶制品，乳糖不耐受者可选择舒化奶或酸奶；增加全谷物、新鲜蔬菜水果摄入，膳食纤维摄入推荐25~30g/d，预防便秘；对于进食量少的老年人，可适当提高膳食能量密度，避免大量饮水占用胃容量。2.进食行为指导：少量多餐，每日3正餐+2~3次加餐，对于早饱、食欲差的老年人，可在餐前1小时减少饮水，选择喜爱的食物，营造舒适的进食环境；对于咀嚼吞咽障碍的老年人，将食物制备成软食、泥状或稠糊状，避免干硬、粗糙食物，调整进食姿势，选择30~45度半坐位进食，每口食物少量多次吞咽，预防误吸。3.健康生活指导：戒烟限酒，积极开展规律运动，避免过度限制能量摄入，纠正“清淡饮食就是全素少肉”的错误认知。一项纳入12项随机对照研究的Meta分析显示，联合营养教育可使老年营养不良患者的体重增加0.58kg，全因死亡风险降低15%，因此营养教育是基础干预措施，不可替代。（二）口服营养补充（ONS）ONS是指南推荐的老年营养不良首选干预方式，指经口摄入特殊医学用途配方食品（FSMP），补充日常膳食摄入的不足。1.适应证：①存在营养不良风险，日常膳食摄入无法达到目标需要量的60%以上；②确诊轻度至中度营养不良，胃肠道功能允许经口进食；③恶性肿瘤、COPD、糖尿病等慢性病合并营养不良的围治疗期与稳定期；④大手术、创伤后恢复期进食不足的患者。2.干预方案：推荐每日额外补充400~600kcal能量，蛋白质补充15~30g，餐间分次服用，每次100~200ml，避免影响正餐摄入。对于存在糖尿病、慢性肾病、呼吸系统疾病的老年患者，选择对应疾病的特定配方FSMP，例如糖尿病型FSMP碳水化合物缓释配方，可减少血糖波动；高蛋白质配方FSMP每100ml可提供6~10g蛋白质，适合需要增加蛋白质摄入的老年患者。3.循证证据：我国多中心随机对照研究显示，对存在营养风险的住院老年患者给予ONS干预3个月，可使体重增加1.2kg，ADL评分提升3.2分，6个月再住院率降低19.3%；Meta分析显示，ONS可降低老年住院患者并发症发生风险24%，降低全因死亡率21%。干预过程中需监测耐受性，部分老年人初次使用出现腹胀、腹泻，可从小剂量开始逐步加量，调整输注速度，多数可耐受。（三）管饲营养对于存在吞咽障碍、意识障碍、严重胃肠道动力障碍，无法经口进食，且胃肠道功能存在的老年患者，选择管饲营养干预，分为鼻胃管（NG）、鼻肠管（NJ）、经皮内镜下胃造瘘（PEG）、经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）四种途径。1.途径选择：①预期管饲时间<4周，选择鼻胃管；②存在胃潴留、反流误吸高风险，预期管饲时间<4周，选择鼻肠管；③预期管饲时间>4周，优先选择PEG，相比于长期鼻胃管，PEG可降低误吸发生率，提升生活质量，减少鼻咽部刺激与出血并发症，对于存在胃排空障碍、误吸高风险的患者选择PEJ。2.干预方案：推荐从小剂量、低速率开始，初始每日总能量1000~1500kcal，逐步增加至目标需要量，起始输注速度20~30ml/h，耐受后可提升至50~100ml/h，可选择持续输注或间歇分次输注；老年患者管饲期间需定期评估误吸风险，抬高床头30~45度，输注结束后维持体位30分钟以上，监测胃残余量，胃残余量>200ml时减慢输注速度，必要时添加促胃肠动力药物。管饲营养首选整蛋白标准配方，存在糖尿病、高脂血症、肾功能不全的患者选择对应疾病特殊配方，保证每日蛋白质摄入达到1.2~1.5g/kg体重。（四）肠外营养（PN）对于存在严重胃肠道功能障碍（如消化道梗阻、严重吸收不良、短肠综合征、重度炎性肠病活动期），经肠内营养无法满足目标能量需要量的老年患者，给予补充性或全肠外营养干预。1.适应证：①重度营养不良，胃肠道功能完全丧失；②急性胰腺炎、消化道瘘等疾病需要肠道休息；③肠内营养无法达到目标能量的60%超过7天，可给予补充性肠外营养；④围手术期高营养风险患者，无法耐受肠内营养。2.干预原则：老年患者肠外营养需注意容量负荷与血糖波动，避免过度喂养，推荐能量摄入25~30kcal/(kg·d)，脂肪占总能量的30%~50%，优先选择全合一营养液输注，监测水电解质、血糖、肝肾功能，老年患者低血糖风险高，避免血糖波动幅度过大，推荐空腹血糖控制在7.8~10.0mmol/L即可，无需严格控制在正常范围。对于老年恶病质患者，需结合预后评估，避免过度营养干预，以改善症状、提升生活质量为核心目标。七、合并症与特殊人群营养管理（一）肌少症合并营养不良我国60岁以上社区老年人肌少症患病率为12.8%~18.6%，其中约60%合并营养不良，干预原则为：①蛋白质摄入提升至1.2~1.5g/(kg·d)，额外补充维生素D800~1000IU/d，每日分次补充蛋白质，每次25~30g优质蛋白质，刺激肌肉蛋白质合成；②联合抗阻运动，每周2~3次，每次20~30分钟，循序渐进增加运动量，Meta分析显示营养联合运动可使握力提升1.2kg，步速提升0.1m/s，跌倒风险降低23%。（二）糖尿病合并营养不良老年糖尿病患者营养不良患病率为15.5%~32.3%，干预需避免过度限制能量摄入，按照目标需要量给予能量，蛋白质占总能量的15%~20%，选择低GI糖尿病专用FSMP，监测血糖，调整降糖药物剂量，避免低血糖发生。禁止通过过度节食控制血糖，对于存在糖尿病肾病的患者，若GFR<30ml/min/1.73m²，蛋白质调整为0.8~1.0g/(kg·d)，选择优质蛋白质，避免植物蛋白过量摄入。（三）恶性肿瘤合并营养不良老年恶性肿瘤患者营养不良发生率高达58%，干预原则为：①放化疗期间若摄入不足，尽早启动ONS或肠内营养，非终末期患者积极补充营养，保证能量与蛋白质摄入，提升治疗耐受性；②终末期恶病质患者，以改善食欲、减轻症状为目标，不强求纠正低体重与低白蛋白，可给予小剂量激素改善食欲，提升生活质量；③免疫营养配方添加ω-3多不饱和脂肪酸，可改善炎症状态，增加体重，Meta分析显示每天补充2g以上ω-3脂肪酸可延缓恶病质进展。（四）吞咽障碍合并营养不良脑卒中、痴呆老年患者约40%~60%合并吞咽障碍，食物调整为稠糊状，避免稀液体与干硬食物，选择增稠剂调整食物粘稠度，