慢性咳嗽病因诊疗实践指南

慢性咳嗽病因诊疗实践指南一、定义与流行病学慢性咳嗽是指咳嗽时长超过8周，以咳嗽为唯一或主要临床表现、胸部X线检查无明显异常的一类症状，是呼吸科门诊就诊患者最常见的主诉之一。我国多项多中心流行病学研究显示，慢性咳嗽占呼吸科门诊就诊量的10%~38%，全国普通人群慢性咳嗽患病率约为7.2%~18.2%，其中女性患病率略高于男性，吸烟者患病率高于不吸烟者。不同于急性咳嗽（<3周）和亚急性咳嗽（3~8周），慢性咳嗽病因复杂，涉及多系统疾病，约40%~60%的患者因病因未明确被长期误诊为“慢性支气管炎”“咽炎”，不合理使用抗菌药物、镇咳药物不仅无法缓解症状，还可能增加药物不良反应风险，严重影响患者工作效率和生活质量，数据显示慢性咳嗽患者中，超过65%存在睡眠质量下降，30%因咳嗽引发社交焦虑，约12%女性患者可因长期咳嗽引发压力性尿失禁，对生活质量的负面影响与哮喘、慢阻肺相当。二、常见病因分类基于我国2021版《咳嗽的诊断与治疗指南》及多中心病因调查数据，国内慢性咳嗽的前5位常见病因分别为：咳嗽变异性哮喘（CVA，占32.6%~41.3%）、上气道咳嗽综合征（UACS，占18.4%~25.1%）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB，占13.5%~20.1%）、胃食管反流性咳嗽（GERC，占10.3%~15.2%）、变应性咳嗽（AC，占7.2%~12.4%），以上5种病因占慢性咳嗽病因的80%~95%。少见病因包括：①气道疾病：气管支气管结核、支气管异物、气道内肿瘤、支气管扩张、早期中央型肺癌；②肺实质疾病：间质性肺疾病、结节病、隐源性机化性肺炎；③心血管疾病：左心功能不全引发的肺淤血、主动脉瘤压迫气管；④消化系统疾病：膈疝、食管憩室；⑤神经源性因素：习惯性咳嗽、喉返神经损伤、迷走神经高敏；⑥药物相关性咳嗽：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药，发生率约为10%~30%，其次血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）也可引发咳嗽，发生率约2%~5%。三、诊断原则与诊断流程慢性咳嗽的诊断应遵循“先常见病因、后少见病因，先无创检查、后有创检查”的原则，逐步明确病因，具体诊断流程如下：（一）初始评估1.病史采集：详细询问咳嗽的诱发因素、发作时间、性质、伴随症状，用药史、职业暴露史、过敏史、吸烟史、基础疾病史：发作时间：夜间或凌晨发作咳嗽高度提示CVA；饭后1~2小时、平卧时咳嗽加重提示GERC；晨起咳嗽伴咳痰增多提示UACS；接触冷空气、粉尘、刺激性气体后诱发咳嗽提示AC、CVA。伴随症状：伴鼻塞、流涕、咽干、咽痒、异物感提示UACS；伴反酸、烧心、嗳气提示GERC；伴胸闷、气急提示哮喘；伴痰血、低热、盗汗提示气管支气管结核；伴声音嘶哑提示喉部病变、气管支气管结核或肿瘤侵犯声带。危险因素：近8周内有ACEI/ARB用药史者首先考虑药物相关性咳嗽；职业接触粉尘、化学试剂（如橡胶加工、油漆喷涂、家禽养殖）者需警惕EB、职业性哮喘；有过敏性鼻炎、荨麻疹等过敏史者提示CVA、AC、UACS；有结核病史或结核接触史者需排除气管支气管结核；有吸烟史且年龄超过40岁者需排除肺癌。2.体格检查：重点检查鼻咽部（观察鼻黏膜有无充血水肿、分泌物、鼻中隔偏曲，咽后壁有无滤泡增生、黏液附着），听诊双肺有无哮鸣音、湿啰音，闻及局限性哮鸣音提示气道占位或异物；查体发现杵状指提示支气管扩张、间质性肺疾病；监测血压明确是否有降压药用药史。3.常规辅助检查：所有慢性咳嗽患者首先完善胸部X线片检查，胸部X线发现明确病变者，根据病变性质进一步行胸部CT、肺穿刺等检查明确病因；胸部X线无异常者，按照常见病因逐步排查，优先完善肺通气功能+支气管激发试验，诱导痰细胞学检查，鼻咽喉镜检查，对于怀疑GERC的患者完善24小时食管pH-阻抗监测，无条件开展相关检查的基层医疗机构，可按照常见病因顺序进行经验性诊断治疗。（二）病因特异性诊断标准1.咳嗽变异性哮喘（CVA）：①慢性咳嗽，多为刺激性干咳，夜间或凌晨发作，诱发因素多为冷空气、刺激性气体、运动；②支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性，或峰值呼气流速（PEF）日间变异率>20%；③抗哮喘治疗（吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂）有效，可明确诊断。数据显示，约1/3的CVA患者会在3~5年内进展为典型哮喘，早期规范干预可降低进展风险。2.上气道咳嗽综合征（UACS）：①慢性咳嗽伴鼻部或咽部症状，咳嗽以白天为主，入睡后较少发作；②有鼻部疾病病史：如过敏性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉，表现为鼻塞、流涕、咽干、咽痒、咽后壁异物感，查体可见咽后壁滤泡增生、黏液附着呈“鹅卵石样”改变；③针对鼻部/咽部疾病治疗后咳嗽缓解：如过敏性鼻炎引发者经抗组胺药、鼻用糖皮质激素治疗后咳嗽消失，细菌性鼻窦炎经抗菌药物治疗后咳嗽缓解。3.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）：①慢性刺激性干咳，部分患者伴少量咳痰，可对油烟、冷空气、刺激性气体敏感；②肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；③诱导痰细胞学检查提示嗜酸粒细胞比例≥2.5%；④排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病，口服或吸入糖皮质激素治疗有效。EB占慢性咳嗽病因的1/5左右，其临床表现与CVA相似，但无气道高反应性，诱导痰细胞学是唯一鉴别手段，漏诊率可达30%以上。4.胃食管反流性咳嗽（GERC）：①慢性咳嗽，多发生在日间、直立位，餐后、平卧时咳嗽加重，部分患者伴反酸、烧心、嗳气，也可仅表现为咳嗽无典型反流症状，无反流症状者占40%~50%；②24小时食管pH-阻抗监测提示DeMeester积分≥12.7，或反流症状总概率（SAP）≥80%；③抗反流治疗（抑酸药、促胃动力药）后咳嗽缓解或消失，可明确诊断。GERC是慢性咳嗽第4位病因，因多数患者无典型反流症状，误诊率可达60%以上。5.变应性咳嗽（AC）：①慢性刺激性干咳，多由接触变应原、刺激性气体诱发；②支气管激发试验阴性，诱导痰嗜酸粒细胞比例<2.5%；③外周血总IgE或特异性IgE升高，或者皮肤变应原试验阳性；④抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，排除其他病因可诊断。6.药物相关性咳嗽：①慢性咳嗽发生与ACEI/ARB等药物用药时间一致，停药后咳嗽逐渐缓解；①排除其他病因，再次用药后咳嗽复发，可明确诊断。ACEI引发咳嗽的机制与缓激肽蓄积有关，多在用药后1~2周出现，也可延迟至用药后数月出现，停药后一般1~4周咳嗽消失，长者可达2个月。（三）不明原因慢性咳嗽的进一步检查经过上述常规检查和经验性治疗仍无法明确病因的慢性咳嗽，需完善以下检查：①胸部高分辨CT：排查胸部X线漏诊的气道病变、间质性肺疾病、早期肿瘤；②支气管镜检查：排查气管支气管结核、气道异物、气道内肿瘤、支气管软化症，对于痰找抗酸杆菌阳性但胸部X线阴性的慢性咳嗽，应首选支气管镜检查明确是否存在气管支气管结核；③心脏超声：排查左心功能不全引发的慢性咳嗽；④咽喉部24小时pH监测：排查咽喉反流引发的慢性咳嗽；⑤呼出气一氧化氮（FeNO）检测：FeNO水平升高（>32ppb）提示嗜酸性气道炎症，对于CVA、EB的辅助诊断有一定价值，阴性预测值可达90%以上。四、病因特异性治疗原则慢性咳嗽的治疗核心是针对病因治疗，病因不明者可予以对症镇咳治疗，经验性治疗无效者尽快完善检查明确病因。（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）治疗目标：控制咳嗽症状，降低气道炎症，预防进展为典型哮喘。首选治疗方案为吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β2受体激动剂（LABA），常用药物如布地奈德福莫特罗粉吸入剂（1吸/次，每日2次），或氟替卡松沙美特罗粉吸入剂（1吸/次，每日2次），疗程至少8周以上，部分患者需要长期维持治疗。对于症状较轻的患者也可单独使用ICS治疗，若咳嗽症状剧烈，可短期口服糖皮质激素（泼尼松10~20mg/d，连用3~5天）快速缓解症状，随后改为ICS+LABA维持。白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特钠10mg/d，睡前口服）可抑制气道炎症，改善咳嗽症状，适用于ICS治疗效果不佳、合并过敏性鼻炎的患者，也可单独用于不愿意使用ICS的轻度患者。不推荐长期单用口服支气管扩张剂治疗CVA。（二）上气道咳嗽综合征（UACS）依据不同病因选择治疗方案：①过敏性鼻炎引发的UACS：首选鼻用ICS（如糠酸莫米松鼻喷雾剂、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂，1~2喷/侧，每日1次）联合第二代口服抗组胺药（如氯雷他定10mg/d、西替利嗪10mg/d），可联合生理盐水鼻腔冲洗，症状严重者可短期使用鼻用减充血剂（羟甲唑啉滴鼻液），连续使用不超过7天，避免引发药物性鼻炎；②细菌性鼻窦炎引发的UACS：首先予抗菌药物治疗，疗程不少于2周，首选阿莫西林克拉维酸钾，或呼吸喹诺酮类（如莫西沙星），同时联合鼻用ICS、粘液促排剂，促进分泌物引流，药物治疗无效的慢性鼻窦炎可转诊耳鼻喉科行内镜手术治疗；③慢性咽炎引发的UACS：以对症治疗为主，避免辛辣刺激食物、烟酒刺激，可予含片改善咽部症状，合并胃食管反流者需同时予以抗反流治疗。（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）首选吸入糖皮质激素治疗，常用布地奈德气雾剂200~400μg/次，每日2次，疗程一般8周以上，症状较重者可先口服泼尼松10~20mg/d，连用1~2周，咳嗽缓解后改为ICS维持治疗。EB一般预后良好，停药后复发者可再次诱导痰复查，重复治疗仍有效，少数反复发作的患者需要长期低剂量ICS维持。（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）1.基础治疗：调整生活方式是基础治疗，包括：控制体重，避免暴饮暴食，避免餐后立即平卧，睡前3小时禁食禁水，避免进食辛辣刺激、高脂、高糖食物、咖啡、碳酸饮料、酒精，戒烟，避免穿紧身衣物，抬高床头15~20cm减少夜间反流。2.药物治疗：首选质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑20mg每日2次，或埃索美拉唑20mg每日2次，餐前半小时服用，联合促胃动力药（多潘立酮10mg每日3次，莫沙必利5mg每日3次），疗程至少8周，部分患者需要3~6个月的维持治疗。对于PPI治疗无效的患者，可换用PPI双倍剂量，或加用组胺H2受体拮抗剂（如雷尼替丁）睡前口服，或加用神经调节剂（如加巴喷丁、普瑞巴林）降低气道神经敏感性。药物治疗无效、确诊反流合并食管裂孔疝的患者可考虑抗反流手术治疗。无典型反流症状的患者，若经验性抗反流治疗2周咳嗽明显缓解，可支持GERC的诊断。（五）变应性咳嗽（AC）治疗首选抗组胺药物，如氯雷他定、西替利嗪，联合吸入糖皮质激素治疗，疗程4~8周，症状较重者可短期口服糖皮质激素（泼尼松10~20mg/d，连用3~5天）。避免接触已知变应原可减少发作。（六）药物相关性咳嗽确诊后立即停用ACEI/ARB类药物，换用其他类降压药物（如钙通道阻滞剂、ARB类不耐受者换用噻嗪类利尿剂），多数患者停药后1~4周咳嗽逐渐消失，无需特殊治疗，少数咳嗽剧烈影响生活者可短期予以镇咳药物对症处理，4周后咳嗽仍未消失者需排查其他病因。（七）其他少见病因的治疗①气管支气管结核：尽早给予规范抗结核治疗，疗程不少于12个月，合并气道狭窄者可经支气管镜行介入治疗；②气道异物：尽早经支气管镜取出异物；③早期中央型肺癌：根据分期选择手术、放化疗等抗肿瘤治疗；④习惯性咳嗽/心理性咳嗽：以心理干预为主，可辅以暗示治疗，必要时加用抗焦虑抑郁药物或神经调节剂治疗。五、经验性诊断治疗策略经验性治疗适用于基层医疗机构无条件开展诱导痰、支气管激发试验、24小时食管pH监测等检查，或患者无法耐受相关检查的情况，经验性治疗的原则是按照慢性咳嗽常见病因顺序，先针对最可能的病因给予治疗，根据治疗反应调整方案：1.合并用药史优先：首先确认是否使用ACEI/ARB，若有则先停药观察，排除药物性咳嗽后再进行下一步排查；2.按病因概率序贯治疗：①若患者有明显鼻塞、流涕、咽异物感，提示UACS可能性大，先给予抗组胺药+鼻用ICS治疗1~2周，有效则继续规范治疗，无效则下一步排查；②若无UACS典型表现，先完善肺功能检查，若支气管激发试验阳性按CVA治疗，若激发试验阴性，先给予经验性ICS治疗1~2周，有效支持EB或AC的诊断，继续规范治疗，无效则下一步考虑GERC；③怀疑GERC或前述治疗无效者，给予PPI联合促胃动力药经验性治疗，疗程至少4周，有效则继续维持治疗，无效则完善进一步检查明确病因。经验性治疗期间不建议长期使用强效镇咳药掩盖症状，治疗2~4周无反应者应及时转诊上级医院完善检查，避免延误少见疾病如肿瘤、结核的诊断。六、对症镇咳治疗规范对于病因未明确、无法针对病因治疗，或病因明确但咳嗽仍无法缓解，或咳嗽影响休息睡眠的患者，可给予对症镇咳治疗：1.中枢性镇咳药：适用于无痰的剧烈干咳，常用右美沙芬，镇咳强度与可待因相当，无成瘾性，不良反应轻，每次15~30mg，每日3~4次；福尔可定镇咳作用强于右美沙芬，成瘾性低，适用于剧烈咳嗽患者；可待因镇咳作用强，但具有成瘾性，仅用于其他药物无法控制的剧烈咳嗽，不推荐长期使用。2.外周性镇咳药：常用苯丙哌林，镇咳强度接近可待因，无成瘾性，适用于各种原因引发的干咳，每次20~40mg，每日3次；那可丁适用于轻度干咳，不良反应少。3.祛痰治疗：对于咳嗽伴咳痰增多的患者，不推荐单独使用镇咳药，应联合祛痰药物，常用氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、桉柠蒎肠溶软胶囊等，促进痰液排出，减轻咳嗽症状。七、随访与管理慢性咳嗽患者病因明确治疗后需定期随访，评估治疗反应，调整治疗方案：CVA、EB患者治疗8周后评估咳嗽缓解情况，若缓解可逐步减量停药，