慢性肾脏病矿物质与骨异常诊疗指南2023

慢性肾脏病矿物质与骨异常诊疗指南2023一、定义与流行病学慢性肾脏病矿物质与骨异常（ChronicKidneyDisease-MineralandBoneDisorder,CKD-MBD）是慢性肾脏病（CKD）患者肾功能进行性下降过程中出现的矿物质代谢紊乱、骨代谢异常及血管/软组织钙化的临床综合征，属于CKD最常见的全身性并发症之一，是患者全因死亡率、心血管事件风险升高的独立危险因素。流行病学数据：根据2023年全球肾脏病预后组织（KDIGO）最新统计，CKD1~2期患者中约30%出现钙磷代谢紊乱，CKD3期患病率升至60%，CKD4~5期患者患病率超过90%；其中合并血管钙化的非透析CKD患者占比达45%，维持性透析患者血管钙化患病率高达80%。我国2022年全国透析登记数据显示，维持性血液透析患者高磷血症患病率为67.3%，继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）患病率为58.2%，低钙血症患病率为32.1%，仅19.7%的患者上述三项指标同时达标，CKD-MBD的规范诊疗覆盖率不足30%，亟需标准化临床路径指导。二、发病机制CKD-MBD的核心发病机制为肾功能进行性下降导致的系列病理生理级联反应：1.磷潴留：肾小球滤过率（GFR）降至60ml·min⁻¹·1.73m⁻²以下时，肾脏排磷能力下降，血磷升高，刺激成纤维细胞生长因子23（FGF-23）代偿性分泌增加以促进尿磷排泄，同时FGF-23会抑制1α羟化酶活性，减少活性维生素D（1,25(OH)₂D₃）合成。2.钙代谢紊乱：1,25(OH)₂D₃合成不足导致肠道钙吸收减少，加之长期低钙饮食、透析液钙流失等因素，共同诱发低钙血症，持续低钙刺激甲状旁腺细胞增生、甲状旁腺素（PTH）过度分泌，形成SHPT。3.甲状旁腺应答异常：长期高磷、低钙、1,25(OH)₂D₃缺乏状态下，甲状旁腺细胞膜钙敏感受体（CaSR）、维生素D受体（VDR）表达下调，甲状旁腺对钙、1,25(OH)₂D₃的负反馈调节敏感性下降，出现自主性分泌PTH的结节样增生，进一步加重代谢紊乱。4.异位钙化启动：高磷、高PTH、氧化应激等因素刺激血管平滑肌细胞向成骨/成软骨细胞表型转分化，同时循环中钙化抑制因子（胎球蛋白A、基质Gla蛋白）水平下降，最终导致血管、心脏瓣膜、软组织等异位钙化，升高心血管事件风险。三、筛查与评估路径3.1筛查时机与频率CKD患者从GFR<60ml·min⁻¹·1.73m⁻²（即CKD3期）起启动CKD-MBD相关指标筛查，随访频率根据疾病阶段分层：CKD3a期（GFR45~59ml·min⁻¹·1.73m⁻²）：每12个月筛查1次血钙、血磷、全段PTH（iPTH）、血清25羟维生素D[25(OH)D]；CKD3b期（GFR30~44ml·min⁻¹·1.73m⁻²）：每6~12个月筛查1次上述指标；CKD4期（GFR15~29ml·min⁻¹·1.73m⁻²）：每3~6个月筛查1次；CKD5期及透析患者（GFR<15ml·min⁻¹·1.73m⁻²）：每1~3个月筛查血钙、血磷，每3~6个月筛查iPTH，每6~12个月筛查25(OH)D。若患者已接受CKD-MBD相关药物治疗或指标异常，需缩短筛查间隔：调整磷结合剂剂量期间每2~4周复查血钙磷，调整维生素D类似物、拟钙剂期间每4~6周复查iPTH及血钙磷。3.2指标解读标准所有生化指标检测需符合实验室质控要求，优先采用空腹静脉血标本，透析患者采血需避开透析通路侧肢体，血液透析患者建议在透析前采血。血钙：正常参考值2.10~2.50mmol/L，需优先检测血清白蛋白校正钙或离子钙，校正钙计算公式：校正钙（mmol/L）=实测总钙（mmol/L）+0.02×（40-血清白蛋白g/L），低白蛋白血症患者不可直接采用总钙值评估。血磷：正常参考值0.87~1.45mmol/L，CKD3~5期非透析患者建议维持在正常范围，CKD5D期透析患者建议维持在1.13~1.78mmol/L，避免长期低于0.8mmol/L以降低营养不良风险。iPTH：CKD3~5期非透析患者建议维持在正常上限的2~9倍（即130~585pg/ml，参考正常上限65pg/ml）；CKD5D期透析患者建议维持在正常上限的2~9倍，若iPTH持续高于1000pg/ml或低于100pg/ml均需警惕不良预后风险。25(OH)D：血清25(OH)D<20ng/ml定义为维生素D缺乏，20~30ng/ml为维生素D不足，≥30ng/ml为充足，CKD患者需首先纠正维生素D缺乏状态，再根据iPTH水平调整活性维生素D类药物使用。3.3骨健康与血管钙化评估骨密度检测：不推荐对所有CKD患者常规进行双能X线骨密度（DXA）检测，仅对存在骨折高风险（年龄>65岁、女性绝经后、既往脆性骨折史、长期使用糖皮质激素）、拟接受抗骨吸收药物治疗的患者行DXA检测，评估骨密度情况。CKD3~5期患者DXA提示骨量减少/骨质疏松时，需结合骨代谢标志物、临床情况判断骨转化类型，避免直接套用普通人群骨质疏松诊疗方案。骨活检：骨活检是CKD-MBD骨病分型的金标准，指征包括：①不明原因的骨折、骨痛、高钙血症/低钙血症、持续iPTH异常（<100pg/ml或>800pg/ml）；②怀疑铝中毒、转移性钙化、非典型骨折；③评估长期使用双膦酸盐、拟钙剂等药物的骨代谢影响。临床优先检测骨特异性碱性磷酸酶（bALP）作为骨转化的替代标志物，bALP升高提示高转化骨病，bALP降低提示低转化骨病。血管钙化评估：推荐CKD3~5期患者每1~2年行侧位腹部X线平片检测腹主动脉钙化，行超声心动图检测心脏瓣膜钙化，有条件的机构可行冠状动脉CT钙化积分评估。存在血管/瓣膜钙化的患者需严格管控钙磷负荷，调整透析方案，优先使用非含钙磷结合剂，避免钙化进展。四、治疗策略4.1血磷管理血磷管控是CKD-MBD治疗的核心环节，需遵循“3D原则”（饮食限制、充分透析、磷结合剂使用）分层干预：1.饮食磷限制：推荐CKD3~5期患者饮食磷摄入量控制在800~1000mg/d，优先选择磷/蛋白比值低的食物（如蛋清、新鲜果蔬），避免加工食品、碳酸饮料、动物内脏等高磷食物。需注意避免过度限制蛋白质摄入导致营养不良，对于蛋白质摄入1.0~1.2g/kg·d的透析患者，需同步评估营养状态，必要时联合使用α-酮酸制剂。食物加工过程中采用水煮去汤的方式可减少30%~50%的有机磷摄入。2.透析方案调整：CKD5D期患者需保证透析充分性，每周3次常规血液透析仅能清除约800~1000mg磷，无法抵消每日饮食摄入的磷，因此建议高磷血症患者可选择高通量血液透析、血液透析滤过、夜间长时透析等模式增加磷清除；腹膜透析患者可根据残余肾功能调整透析液剂量，保证总Kt/V≥1.7。3.磷结合剂使用：含钙磷结合剂：包括碳酸钙、醋酸钙，适用于血钙水平低于正常范围、无血管钙化证据的患者，每日元素钙摄入总量（包括饮食钙、磷结合剂钙、透析液钙）不超过2000mg，其中磷结合剂提供的元素钙不超过1500mg。高钙血症、存在血管钙化、低转化骨病患者禁用含钙磷结合剂。非含钙磷结合剂：包括司维拉姆、碳酸镧、考来替兰，为高磷血症患者的首选药物。司维拉姆起始剂量800~1600mg/次，每日3次随餐服用，可同时降低低密度脂蛋白胆固醇水平，不良反应为胃肠道不适（腹胀、便秘）；碳酸镧起始剂量500mg/次，每日3次随餐嚼服，降磷效果强于司维拉姆，长期使用需监测血镧水平，避免镧蓄积。含铁磷结合剂：包括蔗糖铁、羟基麦芽糖铁，适用于合并缺铁性贫血的患者，在降磷的同时可补充铁储备，禁忌症为铁过载患者。血磷干预目标：CKD3~5期非透析患者血磷维持在0.87~1.45mmol/L，CKD5D期患者血磷逐步降至1.13~1.78mmol/L，避免快速大幅降磷导致PTH骤降诱发低转化骨病。4.2血钙管理优先保证血清校正钙维持在2.10~2.50mmol/L，避免长期高钙或低钙状态：1.低钙血症处理：校正钙<2.10mmol/L且伴有手足抽搐、麻木等低钙症状时，需静脉补充葡萄糖酸钙1~2g缓慢静推，之后根据血钙水平调整；无症状低钙血症患者可调整透析液钙浓度（常规透析液钙浓度为1.25~1.5mmol/L，低钙患者可短期使用1.75mmol/L钙浓度透析液），或适当增加含钙磷结合剂剂量，同时补充活性维生素D促进肠道钙吸收。2.高钙血症处理：校正钙>2.50mmol/L时，需立即停用所有含钙药物（含钙磷结合剂、活性维生素D及其类似物），调整透析液钙浓度至1.25mmol/L以下，必要时使用低钙透析液（1.0mmol/L），若合并高磷血症需换用非含钙磷结合剂。对于血钙持续>2.75mmol/L的患者，可短期使用呋塞米等利尿剂促进尿钙排泄（非透析患者），或增加透析频率清除多余钙。3.透析液钙浓度选择：推荐大多数透析患者使用1.25mmol/L生理钙浓度透析液，可降低高钙血症风险；对于iPTH持续升高、无低钙血症的患者，可选择1.0~1.25mmol/L低钙透析液，减少钙负荷的同时刺激CaSR活性，抑制PTH分泌。4.3SHPT的治疗SHPT治疗需根据iPTH水平、钙磷状态分层干预，目标是将iPTH长期维持在目标范围内，避免PTH大幅波动：1.活性维生素D及其类似物：适用于iPTH超过目标范围、血钙<2.5mmol/L、血磷<1.78mmol/L的患者。普通维生素D：仅用于纠正25(OH)D缺乏，血清25(OH)D<20ng/ml时，补充普通维生素D1000~2000IU/d，3个月后复查，25(OH)D升至30ng/ml以上后改为维持剂量400~800IU/d，使用期间无需调整iPTH监测频率。骨化三醇（1,25(OH)₂D₃）：起始剂量0.25μg/d口服，每2~4周复查iPTH、血钙磷，若iPTH未下降可逐步加量至0.5~1.0μg/d；冲击治疗适用于iPTH>300pg/ml的患者，剂量为2~4μg/次，每周2~3次口服，iPTH降至目标范围后改为维持剂量。帕立骨化醇：选择性维生素D受体激动剂，对肠道钙磷吸收的影响弱于骨化三醇，起始剂量1μg/d口服，或按iPTH水平调整：iPTH<500pg/ml时1~2μg/次，每周3次；iPTH>500pg/ml时2~4μg/次，每周3次，高钙血症发生率较骨化三醇降低30%。2.拟钙剂（西那卡塞）：为钙敏感受体激动剂，适用于iPTH持续升高、合并高钙血症/高磷血症、无法使用活性维生素D的患者。起始剂量25mg/d口服，随餐服用，每4~6周复查iPTH、血钙磷，可逐步加量至最大剂量100mg/d。不良反应为低钙血症、恶心呕吐，初始用药2周内需监测血钙，若校正钙<2.10mmol/L需减量或停用，必要时补充钙剂。西那卡塞联合小剂量活性维生素D是目前透析患者重度SHPT的首选一线方案，可使70%以上患者的iPTH降至目标范围，同时减少钙磷波动。3.甲状旁腺切除术（PTX）：手术指征包括：①iPTH持续>800pg/ml，经规范药物治疗（联合磷结合剂、活性维生素D、拟钙剂）6个月以上无法降至目标范围；②合并严重高钙血症（校正钙>2.75mmol/L）或高磷血症，药物无法控制；③出现严重SHPT相关症状（顽固骨痛、皮肤瘙痒、软组织钙化、病理性骨折）；④影像学检查提示至少1枚甲状旁腺增大（直径>1cm，或ECT提示浓聚灶）。手术方式优先选择次全切除术或全切除+自体甲状旁腺移植术，术后需严密监测血钙，预防严重低钙血症（“骨饥饿综合征”），术后1~3天每4~6小时监测1次血钙，维持校正钙在2.10~2.30mmol/L，可予葡萄糖酸钙持续静脉泵入（1~2mg元素钙/kg·h），同时口服钙剂及骨化三醇，逐步过渡至口服维持。4.4骨病与血管钙化的管理1.骨病分型治疗：高转化骨病（iPTH>300pg/ml，bALP升高）：以控制SHPT为主，使用活性维生素D、拟钙剂降低PTH水平，避免高磷高钙负荷。低转化骨病（iPTH<100pg/ml，bALP降低）：需减少或停用抑制骨转运的药物（拟钙剂、大剂量活性维生素D、双膦酸盐），适当降低透析液钙浓度，避免过度降磷，刺激PTH轻度升高至目标范围，改善骨转运状态。混合型骨病：需根据骨活检结果调整治疗方案，兼顾钙磷和PTH管控，避免骨转运异常加重。对于CKD患者合并骨质疏松、骨折高风险的情况，若eGFR≥30ml·min⁻¹·1.73m⁻²，可参照普通人群方案使用双膦酸盐；若eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²，仅在骨活检证实为高转化骨病、排除低转化骨病后谨慎使用双膦酸盐，避免加重骨动力缺失。2.血管钙化防控：基础干预：严格控制血磷在目标范围，减少总钙摄入，优先使用非含钙磷结合剂，避免高钙血症，是延缓血管钙化进展的核心措施。药物干预：目前尚无获批的血管钙化特效治疗药物，研究证实硫代硫酸钠可延缓透析患者血管钙化进展，剂量为12.5~25g/次，每周3次血液透析结束时静脉输注，不良反应为代谢性酸中毒、恶心，使用期间需监测阴离子间隙；维生素K2可激活基质Gla蛋白活性，抑制钙化进展，推荐剂量为100~200μg/d口服，尤其适用于合并维生素K缺乏的患者。终末期干预：合并严重冠状动脉钙化、心脏瓣膜钙化导致心血管症状的患者，需联合心血管科评估介入或手术治疗指征。五、特殊人群管理5.1儿童CKD-MBD儿童CKD患者MBD管控除维持钙磷、iPTH达标外，需重点关注生长发育情况：①25(OH)D需维持在30ng/ml以上，避免维生素D缺乏影响骨骼发育；②磷摄入需兼顾生长发育需求，避免过度限制导致蛋白质摄入不足；③iPTH目标范围为正常上限的2~5倍，避免过度抑制PTH导致低转化骨病影响身高增长；④优先选择非含钙磷结合剂，减少钙负荷降低骨骺钙化风险。5.2老年CKD-MBD老年患者多合并骨质疏松、心血管疾病，治疗需兼顾安全性：①血磷可适当放宽至0.87~1.78mmol/L，避免低磷导致肌无力、营养不良；②严格管控总钙摄入，避免高钙血症加重血管钙化、