慢性心衰中医诊疗指南

慢性心衰中医诊疗指南一、范围本指南规定了慢性心力衰竭（以下简称慢性心衰）中医诊断、辨证论治、中医特色治疗、预防调护等内容，适用于18岁以上成人慢性心衰（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级）的中医诊疗，西医慢性心衰分期B期至D期可参照执行，中西医临床医师、中医药从业人员均可使用。二、术语和定义1.慢性心力衰竭：是多种病因导致心脏结构和/或功能异常改变，心室射血和/或充盈功能障碍，引起的一组复杂临床综合征，主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血、外周水肿），对应中医“心衰病”范畴。2.心衰病：因心病久延，气血阴阳亏虚，水湿瘀血内停，导致心体受损，心用失常，以心悸、气短、喘促、水肿、乏力为主要临床表现的病证，符合现代医学慢性心力衰竭的临床特征。三、诊断（一）西医诊断要点参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2022》标准，结合患者病因、临床表现、体征、辅助检查明确诊断：1.临床表现：存在呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸）、乏力、外周水肿等典型症状，可检出颈静脉充盈、肺部啰音、下肢凹陷性水肿等体征。2.辅助检查：氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）≥125ng/L，或B型利钠肽（BNP）≥35ng/L；经超声心动图证实存在心脏结构或功能异常（左心室射血分数LVEF降低、左心室肥厚、左心房扩大等）。根据LVEF将慢性心衰分为4型：射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF<40%）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF，LVEF40%~49%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）、射血分数改善的心衰（HFimpEF，基线LVEF<40%，治疗后复测LVEF≥40%），本指南均适用。（二）中医辨证要点1.辨标本虚实：慢性心衰为本虚标实之证，本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为血瘀、水饮、痰浊。本虚者，气虚多见心悸气短、神疲乏力、动则尤甚；阳虚者畏寒肢冷、尿少水肿；阴虚者潮热盗汗、心烦口干。标实者，血瘀见口唇紫绀、胸痛舌暗、颈脉怒张；水饮见喘促不能平卧、咯吐稀痰、肢体水肿；痰浊见胸闷脘痞、咳吐痰涎、舌苔厚腻。急性加重期以标实为主，本虚为基础；慢性稳定期以本虚为主，兼有标实。2.辨病位：病位主要在心，涉及肺、脾、肾、肝。心衰初起，病在心肺，见心悸、气短、咳嗽；迁延及脾，见乏力、纳差、腹胀、水肿；久病及肾，见喘促倚息、腰以下肿甚、尿少、腰膝酸软；瘀血阻滞肝络，见胁下痞块、胁痛、黄疸。（三）证候诊断1.气虚血瘀证主症：①心悸气短，动则加重；②神疲乏力；③胸痛固定，或胁下痞块；④口唇紫暗。次症：①自汗；②面色㿠白或晦暗；③颈脉怒张。舌脉：舌质暗紫，或有瘀斑、瘀点，脉细弱或涩。诊断：具备主症2项加次症1项，结合舌脉即可诊断。据全国11家三甲医院2019年大样本流行病学调查，本证为慢性心衰稳定期最常见证型，占比约38.2%。2.气阴两虚血瘀证主症：①心悸气短，动则加重；②心烦不寐；③口干咽燥；④自汗或盗汗。次症：①神疲乏力；②五心烦热；③面色暗红；④轻度水肿。舌脉：舌质偏红少苔，或舌暗有瘀点，脉细弱或细数。诊断：具备主症2项加次症1项，结合舌脉即可诊断，本证占慢性心衰总病例的25.7%，多见于HFpEF老年患者、久病耗伤气阴者。3.阳虚水泛证主症：①心悸喘促，不能平卧；②全身浮肿，腰以下尤甚；③畏寒肢冷；④尿少。次症：①咳嗽咯痰，痰白清稀；②面色㿠白；③口唇青紫；④腰膝酸软。舌脉：舌质淡胖，舌暗有齿痕，苔白滑，脉沉细或结代。诊断：具备主症2项加次症1项，结合舌脉即可诊断，本证占慢性心衰总病例的21.3%，多见于NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级HFrEF患者。4.痰瘀阻肺证主症：①咳喘痰多，痰浊黏稠；②胸闷脘痞；③口唇紫绀；④肢体水肿。次症：①心悸气短；②恶心纳呆；③喉中痰鸣。舌脉：舌质暗苔厚腻，脉滑或涩。诊断：具备主症2项加次症1项，结合舌脉即可诊断，本证多见于慢性心衰合并肺部感染急性加重期患者，占比约10.8%。5.阴竭阳脱证主症：①喘促不止，张口抬肩；②大汗淋漓；③四肢厥冷；④面色苍白或青紫。次症：①神识淡漠或烦躁；②尿少或无尿；③肢体水肿加重。舌脉：舌质淡紫，脉微欲绝。诊断：具备主症2项加次症1项，结合舌脉即可诊断，本证见于慢性心衰急性发作终末期，发生率约4.0%，属急危重症。四、治疗（一）治疗原则慢性心衰的基本病机是气虚阳亏，血瘀水停，治疗以“益气养心、活血利水”为基本法则，在此基础上根据辨证调整配伍：本虚为主者，分别予益气养阴、温阳固本；标实为主者，佐以活血利水、化痰平喘；急则治其标，缓则治其本，急性加重期标实突出者，以治标为先，兼顾本虚；稳定期以固本为主，兼祛余邪。中医治疗可单独应用于轻中度慢性心衰，也可与西医常规治疗联合应用，发挥协同作用，降低再住院率，改善生活质量。据《中华心血管病杂志》2021年发表的多中心随机对照研究显示，中西医结合治疗慢性心衰可降低NT-proBNP水平18.3%，降低1年全因再住院率14.2%，改善LVEF达3.1%，优于单纯西医常规治疗。（二）辨证论治1.气虚血瘀证治法：益气养心，活血化瘀。推荐方剂：保元汤合桃红四物汤加减。用药：黄芪15~30g，人参10g（或党参15~30g），桂枝6~10g，桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，赤芍12g，丹参15g，茯苓15g，炙甘草6g。加减：若气短明显，加五味子10g益气敛阴；若心悸失眠，加酸枣仁15g、柏子仁12g养心安神；若水肿较轻，加车前子15g（包煎）利水消肿；若纳差腹胀，加炒白术12g、砂仁6g（后下）健脾和胃。推荐中成药：①芪苈强心胶囊：口服，一次4粒，一日3次，适用于气虚血瘀兼阳虚水肿证，多中心RCT证实可降低NT-proBNP，改善心功能，提高运动耐量；②参芪活血颗粒：口服，一次1袋，一日3次，适用于气虚血瘀证轻症。2.气阴两虚血瘀证治法：益气养阴，活血化瘀。推荐方剂：生脉散合血府逐瘀汤加减。用药：人参10g（或太子参20~30g），麦冬15g，五味子10g，黄芪20~30g，生地黄12g，桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，赤芍12g，丹参15g，炙甘草6g。加减：若自汗盗汗明显，加糯稻根30g、浮小麦30g敛汗固表；若心烦失眠，加黄连6g、酸枣仁15g清心安神；若口干咽燥明显，加玄参12g、石斛15g养阴生津；若下肢水肿，加猪苓15g、泽泻15g利水消肿；若阴虚内热，潮热盗汗，加地骨皮12g、银柴胡10g清虚热。推荐中成药：①生脉注射液：静脉滴注，一次20~60ml加入5%葡萄糖注射液250ml，一日1次，适用于气阴两虚证，需注意过敏反应，过敏体质者禁用；②稳心颗粒：口服，一次1袋，一日3次，适用于气阴两虚血瘀兼心悸早搏者；③参松养心胶囊：口服，一次2~4粒，一日3次，适用于本证合并心律失常者。3.阳虚水泛证治法：温阳利水，活血化瘀。推荐方剂：真武汤合五苓散加减。用药：附子6~12g（先煎），黄芪30~60g，茯苓30g，白术15g，白芍12g，猪苓15g，泽泻15g，桂枝10g，当归10g，丹参15g，益母草20g。加减：若喘促明显，不能平卧，加葶苈子15~30g（包煎）泻肺平喘；若下肢水肿严重，加牵牛子6g、大腹皮15g行气逐水；若畏寒肢冷明显，加干姜6g、淫羊藿15g温补肾阳；若瘀血明显，口唇紫绀，加泽兰15g、红花10g活血利水；若心悸怔忡，加酸枣仁15g、龙骨30g（先煎）宁心安神。推荐中成药：①参附注射液：静脉滴注，一次20~100ml加入5%葡萄糖注射液250ml，一日1次，适用于阳虚寒凝证，过敏体质者禁用；②芪苈强心胶囊：口服，一次4粒，一日3次，适用于本证合并气虚血瘀者。4.痰瘀阻肺证治法：化痰理肺，活血利水。推荐方剂：二陈汤合栝蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。用药：半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，瓜蒌15g，薤白12g，桃仁10g，红花10g，当归10g，丹参15g，葶苈子15g（包煎），甘草6g。加减：若痰浊化热，痰黄黏稠，加黄芩12g、浙贝母12g清热化痰；若咳喘明显，加杏仁10g、苏子12g降气平喘；若水肿明显，加车前子15g（包煎）、泽泻15g利水消肿；若胸闷胸痛明显，加郁金12g、延胡索12g理气活血止痛；若纳呆脘痞，加神曲15g、炒麦芽15g消食和胃。推荐中成药：①瓜蒌皮注射液：静脉滴注，一次12ml加入5%葡萄糖注射液250ml，一日1次，适用于痰瘀互结证；②二陈丸：口服，一次9g，一日2次，适用于痰湿轻症。5.阴竭阳脱证治法：固阴回阳，救逆固脱。推荐方剂：四逆汤合参附龙骨牡蛎汤加减。用药：附子15g（先煎久煎），人参15g（另煎兑服），干姜10g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），麦冬15g，五味子15g，炙甘草10g。加减：若神识昏蒙，加菖蒲10g、郁金12g开窍醒神；若血瘀明显，面色青紫，加丹参30g、赤芍15g活血化瘀；若尿少无尿，加猪苓30g、泽泻30g通阳利水。推荐中成药：①参附注射液：立即予20ml参附注射液静脉推注，后续予50~100ml静脉滴注维持；②生脉注射液：予20~40ml生脉注射液静脉推注，后续静脉滴注维持。本证属急危重症，需中西医结合抢救，必要时予气管插管、机械通气等生命支持治疗。（三）中医特色非药物治疗1.穴位治疗（1）穴位贴敷：适用于慢性心衰稳定期心悸、气短、水肿的辅助治疗，常用穴位：心俞、内关、膻中、足三里、肺俞、水分，药物采用甘遂、细辛、黄芪、冰片研末，生姜汁调敷，每次贴敷4~6小时，每日1次，皮肤过敏者停用，每周休息1~2天，4周为1疗程。一项纳入120例慢性心衰患者的临床研究显示，穴位贴敷联合常规治疗可改善NYHA心功能分级，有效率达83.3%，高于单纯常规治疗的61.7%。（2）艾灸治疗：适用于阳虚水泛、气虚血瘀证稳定期患者，常用穴位：关元、气海、足三里、涌泉，采用温和灸，每次每穴艾灸10~15分钟，每日1次，阴虚内热者禁用，10天为1疗程。研究证实艾灸可提高慢性心衰患者外周循环灌注，改善畏寒肢冷症状，有效率达78%。（3）穴位注射：适用于慢性心衰合并胃肠道反应、不能口服药物者，常用药物：黄芪注射液、维生素B12注射液，常用穴位：足三里，每次每穴注射1ml，隔日1次，10次为1疗程。（4）耳穴疗法：适用于慢性心衰心悸、失眠、气短的辅助治疗，常用耳穴：心、交感、神门、内分泌、肾，采用王不留行籽贴压，每次贴压一侧耳廓，每日自行按压3~5次，每次每穴按压1分钟，3~5天更换一次，双耳交替。2.中医运动康复慢性心衰稳定期（NYHAⅡ~Ⅲ级）患者在评估运动耐量后，可开展中医传统运动康复：（1）八段锦：推荐练习“调理脾胃须单举”“五劳七伤往后瞧”“两手攀足固肾腰”三段，每日练习1~2次，每次15~20分钟，运动强度控制在心率不超过（170-年龄）次/分，每周至少练习5天。2020年发表在《中国循环杂志》的研究显示，坚持8周八段锦锻炼可使慢性心衰患者6分钟步行距离增加42.5m，明尼苏达生活质量评分降低9.2分，效果优于常规步行锻炼。（2）太极拳：推荐简化24式太极拳，每日练习1次，每次20~30分钟，适合NYHAⅡ级、年龄偏大的患者，可改善心理状态，降低焦虑抑郁发生率。（3）呼吸锻炼：推荐腹式呼吸、缩唇呼吸，每日练习2次，每次10分钟，可改善肺通气功能，缓解呼吸困难症状。3.中药保留灌肠适用于慢性心衰合并水肿、肾功能不全、顽固性心力衰竭口服药物效果不佳者，采用温阳利水、活血解毒方药：附子10g（先煎），大黄10~15g，益母草30g，黄芪30g，丹参30g，水煎取汁150~200ml，温度37~39℃，保留灌肠，每日1次，保留时间1小时以上，10天为1疗程，可促进水毒排出，降低肌酐、尿素氮水平，改善水肿。五、疗效评价参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定疗效评价标准：1.心功能疗效评价显效：NHYA心功能分级改善≥2级，症状体征基本消失；有效：NHYA心功能分级改善≥1级，症状体征明显减轻；无效：NHYA心功能分级无改善，或加重，症状体征无改善；加重：NHYA心功能分级加重≥1级。2.中医证候疗效评价证候积分根据症状体征无、轻、中、重分别计0、1、2、3分，治疗前后计算积分下降率：显效：积分下降率≥70%；有效：30%≤积分下降率<70%；无效：积分下降率<30%；加重：积分较治疗前增加。六、预防调护（一）分级预防1.A期（心衰高危人群，无结构性心脏病，无心衰症状）：对于存在高血压、糖尿病、冠心病、肥胖的高危人群，中医辨证干预，气虚者予益气养心，阴虚者予养阴清热，痰湿者予化痰祛湿，可降低心衰发生风险。研究显示，对于高血压合并左心室肥厚患者，中药联合降压治疗可逆转左心室肥厚，降低心衰发生率23%。2.B期（结构性心脏病，无心衰症状）：在西医基础治疗上，予益气活血治疗，延缓心室重构，推迟心衰症状出现。3.C~D期（有症状的心衰）：规范中西医结合治疗，改善症状，降低死亡率，提高生活质量。（二）生活调护1.饮食调摄：低盐饮食，每日盐摄入量控制在<5g，重度水肿者<3g；低脂清淡饮食，忌肥甘厚味、辛辣刺激之品，避免暴饮暴食；气虚者可适当食用黄芪粥、党参瘦肉汤，阳虚者可适当食用羊肉、生姜汤，阴虚者可食用百合莲子羹，水肿者可适当食用冬