慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2026修订）

慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2026修订）一、定义与疾病负担慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）是一种以持续气流受限为特征的可预防、可治疗的慢性气道疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体/有害颗粒的慢性炎症反应增强密切相关。慢阻肺主要累及肺脏，也可引起全身不良效应（系统性炎症、骨骼肌萎缩、心血管疾病共病等），急性加重和合并症严重影响患者生活质量和疾病预后。根据2022年《中国居民营养与慢性病状况报告》，我国40岁及以上人群慢阻肺患病率为13.7%，总患病人数超1亿，因慢阻肺死亡人数约占全球慢阻肺死亡总人数的31.1%，是我国第三大慢性疾病死亡原因。基层医疗机构作为慢阻肺防控的第一道防线，承担着高危人群筛查、稳定期长期管理、急性加重早期识别与转诊分流的核心职责，规范基层诊疗对降低我国慢阻肺疾病负担具有关键意义。本指南基于2018版《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南》，结合2023年GOLD（慢性阻塞性肺疾病全球倡议）更新要点、国内大样本临床研究证据，结合我国基层医疗卫生服务实际进行修订，供基层医务人员参考使用。二、危险因素与高危人群识别（一）主要危险因素1.吸烟：是我国慢阻肺发病的首要危险因素，约80%~90%的慢阻肺发病与吸烟相关，吸烟者肺功能下降速率显著高于不吸烟者，发生慢阻肺的风险是不吸烟者的2~4倍；被动吸烟（包括室内二手烟、三手烟暴露）也会增加慢阻肺发病风险，可使成人慢阻肺发病风险升高25%~30%。2.室内外空气污染：我国农村地区女性慢阻肺患者中，约60%与厨房固体燃料（煤炭、木柴）燃烧产生的室内烟雾暴露相关，可使发病风险升高1.8倍；城市地区PM2.5浓度每升高10μg/m³，人群用力肺活量（FVC）下降15ml，第一秒用力呼气容积（FEV₁）下降13ml，慢阻肺发病风险升高4%。3.职业暴露：长期接触粉尘（矽尘、煤尘、棉尘等）、化学物质（异氰酸酯、氯气等）的职业人群，慢阻肺发病风险升高30%~200%，我国职业人群慢阻肺患病率约为13.1%，高于普通人群。4.遗传与发育因素：α₁-抗胰蛋白酶缺乏是最明确的遗传危险因素，我国虽为低发区，但重度慢阻肺患者中α₁-抗胰蛋白酶缺乏占比约1.2%；儿童时期下呼吸道感染、肺发育不良（出生低体重、早产）可使成年后慢阻肺发病风险升高2~3倍。5.其他因素：哮喘病史是独立危险因素，成人哮喘患者发展为固定气流受限（最终诊断慢阻肺）的比例约为18%~32%；高龄、慢性气道炎症、免疫功能异常也会增加发病风险。（二）高危人群界定符合以下任意一项即为慢阻肺高危人群，需纳入基层筛查管理：1.年龄≥40岁；2.有吸烟史（包括既往吸烟）；3.存在职业粉尘、化学物质暴露史；4.有儿童时期反复下呼吸道感染史或肺发育不良史；5.长期接触室内外空气污染（包括固体燃料燃烧、油烟、PM2.5超标）；6.有哮喘或慢性呼吸道疾病家族史。三、诊断与评估（一）筛查与临床表现识别基层医疗机构优先对高危人群开展慢阻肺筛查，早期慢阻肺患者可无明显症状，出现典型症状时多已出现中度以上气流受限。典型临床表现包括：1.慢性咳嗽：初起为间歇性咳嗽，晨起明显，随病情进展可发展为整日咳嗽，部分患者仅咳嗽无明显咳痰；2.咳痰：多为白色黏液或泡沫状痰，清晨排痰较多，急性加重期痰量增多、可出现脓性痰；3.气短或呼吸困难：是慢阻肺的标志性症状，早期仅在劳力时出现，随疾病进展逐渐加重，日常活动甚至休息时也可感到气短；4.喘息和胸闷：部分重度患者或急性加重期可出现喘息，胸闷多在劳力后发生；5.晚期表现：可出现体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩、精神焦虑抑郁等全身症状。（二）肺功能检查肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准，吸入支气管扩张剂后FEV₁/FVC＜70%是确定持续气流受限的核心标准。基层医疗机构开展肺功能检查的质量控制要求：1.检查前需停用支气管扩张剂：短效β₂受体激动剂停用4~6小时，长效β₂受体激动剂停用12~24小时，抗胆碱能药物短效停用6~8小时，长效停用24小时；2.规范操作，至少可重复获取3次可接受的流量-容积曲线，取最佳值计算；3.基层无肺功能设备的机构，优先采用呼气峰流速（PEF）联合慢阻肺筛查问卷（COPD-PS）初筛：COPD-PS评分≥5分，或PEF日间变异率＞20%，提示高危，需转诊至上级医疗机构完成肺功能检查确诊。（三）其他辅助检查1.胸部X线检查：不用于确诊慢阻肺，但可用于鉴别其他疾病（如肺炎、肺结核、肺癌、气胸等），典型慢阻肺X线表现为肺纹理增粗紊乱、肺过度充气、胸廓扩张、肋间隙增宽、膈肌低平、心影狭长；2.胸部CT检查：不推荐常规筛查，当怀疑合并肺癌、支气管扩张、间质性肺疾病时可完善，高分辨CT可明确肺气肿范围和类型，协助评估手术风险；3.血常规：长期低氧血症可出现红细胞计数、血红蛋白升高，急性加重期合并细菌感染可出现白细胞计数、中性粒细胞比例升高；3.血气分析：当患者FEV₁占预计值%＜50%，或出现呼吸困难加重、发绀、意识改变时，需完善血气分析，判断是否存在呼吸衰竭、酸碱失衡；4.痰培养：急性加重期出现脓性痰时，可送检痰培养明确病原菌，指导抗菌药物选择。（四）病情评估慢阻肺确诊后需从症状、急性加重风险、肺功能损害程度、合并症四个维度进行综合评估，指导治疗方案制定：1.症状评估：采用改良英国医学研究委员会呼吸困难评分（mMRC）或慢阻肺评估测试（CAT）：mMRC：0分：仅在剧烈活动时感到呼吸困难；1分：平地快走或上坡时感到气短；2分：平地行走时比同龄人慢，或行走100米/数分钟后需要停下喘气；3分：平地行走100米以内/数分钟后需要停下喘气；4分：轻微活动（如穿衣、洗漱）即可感到呼吸困难；mMRC≥2分提示症状明显。CAT评分：总分0~40分，CAT≥10分提示症状明显。2.肺功能损害程度评估：基于吸入支气管扩张剂后FEV₁占预计值百分比，分为4级：GOLD1级（轻度）：FEV₁占预计值%≥80%；GOLD2级（中度）：50%≤FEV₁占预计值%＜80%；GOLD3级（重度）：30%≤FEV₁占预计值%＜50%；GOLD4级（极重度）：FEV₁占预计值%＜30%。3.急性加重风险评估：满足以下任意一项即判定为高风险：①既往1年中重度急性加重≥2次，或≥1次住院；②GOLD3~4级肺功能损害。无以上情况则为低风险。4.综合分组（GOLD2023分组）：A组：症状少（CAT＜10分或mMRC＜2分），低风险；B组：症状多（CAT≥10分或mMRC≥2分），低风险；E组：高风险（无论症状程度）。5.合并症评估：慢阻肺患者常伴发多种合并症，最常见包括心血管疾病（高血压、冠心病、心力衰竭，发生率约30%~40%）、骨质疏松（发生率约20%~50%）、焦虑抑郁（发生率约10%~40%）、肺癌（吸烟者慢阻肺患者肺癌发生率是不吸烟慢阻肺的10倍）、糖尿病（发生率约10%~20%）、胃食管反流、睡眠呼吸暂停等。基层医生初诊及年度随访时需常规评估合并症，对合并症进行同步管理。四、稳定期基层管理与治疗（一）管理目标稳定期管理的核心目标：减轻当前症状，改善运动耐量和生活质量；降低未来风险，预防疾病进展，减少急性加重频率和严重程度，降低死亡率。（二）非药物干预非药物干预是稳定期慢阻肺治疗的基础，基层需优先落实：1.戒烟：戒烟是延缓肺功能下降最有效的措施，可使慢阻肺疾病进展风险降低40%以上。基层医生需对所有吸烟患者进行戒烟劝导，提供戒烟咨询，符合条件者开具尼古丁替代治疗（尼古丁贴片、咀嚼胶）或盐酸安非他酮、伐尼克兰等戒烟药物，指导戒烟，提高戒烟成功率。同时劝导患者避免二手烟暴露。2.减少危险因素暴露：针对职业暴露人群，指导更换工作岗位或做好职业防护；针对室内空气污染人群，指导改善厨房通风、替换清洁能源；针对空气污染高发期，指导佩戴防护口罩，减少外出。3.疫苗接种：推荐所有符合接种条件的慢阻肺患者每年接种1次流感疫苗，可降低急性加重风险40%，降低全因死亡率25%；每5~10年接种1次肺炎球菌疫苗（13价肺炎球菌结合疫苗+23价肺炎球菌多糖疫苗，根据接种史调整），可降低侵袭性肺炎球菌感染风险60%以上；符合条件者接种新冠疫苗，降低新冠感染后重症风险。4.康复治疗：推荐所有症状明显的慢阻肺患者开展肺康复训练，基层医生需根据患者病情制定个体化方案：运动训练：以步行、慢跑、缩唇呼吸、腹式呼吸为主，每周运动3~5次，每次20~30分钟，遵循循序渐进原则，以运动后心率不超过（170-年龄）、无明显胸闷气短不适为宜；呼吸肌训练：指导缩唇呼吸（用鼻子吸气，嘴巴缩成吹口哨状缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2~1:3）、腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，每天训练2次，每次10~15分钟），改善通气功能；营养干预：评估患者营养状态，消瘦患者（BMI＜21kg/m²）指导增加蛋白质摄入，每日蛋白质摄入量1.2~1.5g/kg体重；肥胖患者指导适当控制体重。5.长期氧疗：适应证：静息状态下动脉血氧分压（PaO₂）≤55mmHg，或脉搏血氧饱和度（SpO₂）≤88%，伴或不伴高碳酸血症；或PaO₂55~60mmHg，SpO₂＜89%，且合并肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（红细胞压积＞55%）。氧疗方案：每日吸氧≥15小时，氧流量1~2L/min，维持SpO₂在90%~94%，避免高氧导致二氧化碳潴留。6.患者自我管理：基层医疗机构需对患者及家属开展健康教育，指导患者识别急性加重早期症状（咳嗽加重、痰量增多、咳脓痰、气短加重），掌握正确使用吸入装置的方法，定期随访监测。（三）药物治疗稳定期药物治疗以支气管扩张剂为核心，根据患者GOLD分组制定初始方案，后续根据治疗反应调整，强调个体化用药：1.常用药物类型支气管扩张剂：是控制慢阻肺症状的核心用药：①β₂受体激动剂：短效（SABA）如沙丁胺醇，起效快，用于按需缓解症状，每次1~2喷，作用维持4~6小时；长效（LABA）如沙美特罗、福莫特罗、维兰特罗，作用维持12小时以上，每天1~2次给药，用于长期规律控制症状，不良反应偶见手抖、心悸，多数可耐受。②抗胆碱能药物：短效（SAMA）如异丙托溴铵，作用维持6~8小时，每次2喷，每日3~4次；长效（LAMA）如噻托溴铵、格隆溴铵、乌美溴铵，作用维持24小时，每日1次给药，可显著降低急性加重风险，不良反应少见，偶见口干、排尿困难，前列腺增生患者慎用。吸入糖皮质激素（ICS）：不推荐单独长期使用，适合合并哮喘、血嗜酸粒细胞（EOS）计数≥300/μl、频繁急性加重的患者，长期使用可降低急性加重频率，增加肺炎发生风险，需注意监测。联合制剂：LAMA+LABA联合制剂可进一步改善肺功能和症状，疗效优于单药，适合B组及E组患者；ICS+LABA联合制剂适合EOS升高、合并哮喘的患者；三联制剂（ICS+LABA+LAMA）适合LAMA+LABA治疗仍频繁急性加重的高风险患者，可进一步降低急性加重风险，改善生活质量。口服药物：茶碱类（氨茶碱、多索茶碱）可用于平喘，需注意监测血药浓度，避免中毒；祛痰药（氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦）适用于痰量多、咳痰困难的患者，乙酰半胱氨酸还具有抗氧化作用，可降低急性加重风险；罗氟司特是磷酸二酯酶-4抑制剂，用于重度慢阻肺频繁急性加重患者，可减少急性加重频率，不良反应可见恶心、体重下降。2.初始治疗方案A组：mMRC＜2或CAT＜10分，低风险，可按需使用短效支气管扩张剂（SABA或SAMA）；若按需用药仍症状持续，可规律使用LAMA或LABA。B组：mMRC≥2或CAT≥10分，低风险，初始首选LAMA单药治疗；若使用LAMA后仍有明显症状，可升级为LAMA+LABA联合治疗。E组：高风险，初始方案选择：①血EOS＜100/μl：首选LAMA+LABA联合治疗；②血EOS≥100~300/μl：可选择LAMA+LABA或LAMA+LABA+ICS三联治疗；③血EOS≥300/μl：首选含ICS的联合治疗（LAMA+LABA+ICS），可显著降低急性加重风险。3.随访与方案调整初始治疗后每3个月随访评估一次，评估治疗依从性、吸入装置使用正确性、症状控制情况、急性加重发生情况：治疗后症状控制良好（CAT＜10分，无中重度急性加重），维持原方案；症状加重或出现急性加重，按升阶梯治疗调整：单药LAMA升级为LAMA+LABA；LAMA+LABA无ICS者，若血EOS≥100/μl加用ICS升级为三联治疗；原有ICS+LABA者加用LAMA升级为三联；长期规律使用ICS治疗后无急性加重达1年，且肺功能稳定、血EOS＜100/μl，可考虑降阶梯停用ICS，避免长期ICS不良反应。4.吸入装置使用培训：基层医生每次随访时必须核查患者吸入装置使用方法，超过70%的患者首次使用吸入装置存在操作错误，会显著影响药效。培训要点：①根据患者年龄、手眼协调能力选择合适的装置（压力定量气雾剂适合配合能力好的患者，干粉吸入剂更方便，软雾吸入剂适合老年、配合能力差的患者）；②演示操作步骤，让患者反复练习，纠正错误动作；③发放图文操作卡片，指导患者居家练习。五、急性加重的识别与处理慢阻肺急性加重（AECOPD）是指慢阻肺患者呼吸道症状急性加重，超出日常变异，导致需要改变药物治疗，最常见诱因为细菌或病毒感染，也可因空气污染、停用药物、合并其他疾病诱发，是导致患者住院和死亡的主要原因。（一）严重程度评估与识别基层医疗机构首先评估严重程度，判断是否需要转诊：1.轻度急性加重：患者仅症状轻度加重，呼吸平稳，神志清楚，能平卧交流，SpO₂≥90%（呼吸空气），可在基层门诊治疗。2.重度急性加重，具备以下任意一项需立即转诊上级医疗机构：①严重呼吸困难，端坐呼吸、发绀明显，呼吸频率＞30次/分，辅助呼吸肌参与呼吸；②意识改变（嗜睡、昏迷、烦躁不安）；③出现右心衰竭表现（下肢重度水肿、颈静脉怒张）；④SpO₂＜90%（吸氧后仍不改善），PaO₂＜60mmHg、PaCO₂＞50mmHg；⑤合并气胸、肺栓塞、心律失常、严重电解质紊乱等严重合并症；⑥老年患者基础疾病多，耐受能力差。（二）基层初始处理基层接诊急性加重患者，在等待转诊过程中需给予初始处理：①氧疗：低流量吸氧，氧流量1~2L/min，维持SpO₂在88%~92%即可，避免高氧；②短效支气管扩张剂：SABA（沙丁胺醇）联合SAMA（异丙托溴铵）雾化吸入，快速缓解症状；③存在严重呼吸困难、呼吸衰竭风险的患者，可酌情给予静脉糖皮质激素（甲泼尼龙40~80mg）；④严密监测生命体征和SpO₂。（三）轻度急性加重的基层治疗符合轻度急性加重标准的患者可在基层治疗：1.支气管扩张剂：首选短效支气管扩张剂雾化吸入，沙丁胺醇2.5~5mg+异丙托溴铵0.5mg，每日2~3次，症状缓解后过渡回稳定期方案。2.糖皮质激素：推荐口服泼尼松30~40mg/日，疗程5~7天，不推荐长期大剂量使用激素，可缩短症状缓解时间，改善肺功能。3.抗菌药物：仅在符合以下情况时使用：①出现脓性痰（咳黄脓痰、绿痰）；②白细胞计数升高；③影像学提示肺部感染。无以上3项不推荐常规使用抗菌药物。经验性选药根据病情：①无基础疾病、轻症：口服阿莫西林克拉维酸钾（7:1），每次1片，每日2次，疗程5~7天；青霉素过敏者选用大环内酯类（阿奇霉素0.5g/日，连用3天）或呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星0.5g/日）；②有基础疾病、近1年住院史、频繁急性加重：口服呼吸喹诺酮类（莫西沙星0.4g/日或左氧氟沙星0.5g/日），疗程7~10天，必要时转诊完善病原学检查调整用药。4.疗效评估：治疗后48~72小时评估疗效，若症状无改善甚至加重，立即转诊上级医疗机构。（四）随访急性加重缓解后，1~2周内随访评估症状恢复情况，调整稳定期治疗方案，分析急性加重诱因，指导患者避免诱因，降低未来发作风险。六、转诊指征（一）紧急转诊指征1.严重呼吸困难，经初始治疗无法缓解，发绀明显，氧疗后SpO₂仍＜90%；2.出现意识障碍、呼吸衰竭、血流动力学不稳定；3.合并气胸、大量胸腔积液、急性心肌梗死、急性肺栓塞等严重疾病；4.重度二氧化碳潴留需要有创通气支持。（二）择期转诊指征1.首次疑诊慢阻肺，基层无法完成肺