内镜诊疗操作规范指南（胃镜、肠镜）

内镜诊疗操作规范指南（胃镜、肠镜）（一）适应证与禁忌证1.胃镜适应证：①存在上消化道症状（如腹痛、恶心呕吐、反酸嗳气、呕血黑便等），怀疑食管、胃、十二指肠病变需明确诊断者；②消化道出血（呕血、黑便）病因不明需明确诊断并止血治疗者；③影像学检查提示上消化道病变，需进一步明确性质者；④高危人群（胃癌、食管癌家族史、癌前疾病如萎缩性胃炎、胃息肉、Barrett食管等）的筛查；⑤胃镜下治疗，包括异物取出、止血、息肉切除、狭窄扩张、ESD、EMR等；⑥随访癌前病变、术后残胃、消化性溃疡等病变的变化。禁忌证：①严重心肺功能不全（未控制的心力衰竭、严重心律失常、急性心肌梗死发作期、哮喘急性发作、呼吸衰竭不能平卧）；②严重休克、昏迷等危及生命的危重状态；③上消化道穿孔急性期；④严重咽喉部疾病、腐蚀性食管炎/胃炎急性期、主动脉瘤压迫食管等内镜无法插入或可能加重病情者；⑤精神疾病不能配合操作，未行静脉麻醉者；⑥严重凝血功能障碍（INR>2.5，PLT<50×10^9/L）未纠正者为治疗性操作禁忌，可酌情行诊断性操作。2.肠镜（含结肠镜，含直肠到回盲部，必要时进至回肠末端）适应证：①存在下消化道症状（腹痛、腹泻、便秘、便血、大便习惯改变、腹部包块等）怀疑结直肠病变需明确诊断者；②原因不明的下消化道出血，包括显性出血和隐性出血；③结直肠肿瘤筛查，包括健康人群筛查、高危人群（结直肠癌家族史、腺瘤病史、炎症性肠病）筛查；④不明原因的低位肠梗阻；⑤钡灌肠发现病变需进一步明确性质并取活检；⑥肠镜下治疗：息肉切除、止血、异物取出、狭窄扩张、ESD、EMR、支架置入等；⑦结直肠病变术后随访、炎症性肠病随访监测。禁忌证：①严重心肺功能不全、不能耐受操作；②急性重度溃疡性结肠炎、急性憩室炎、急性腹膜炎、腹腔脏器穿孔急性期；②急性重度溃疡性结肠炎、急性憩室炎、急性腹膜炎、腹腔脏器穿孔急性期；③严重凝血功能障碍未纠正；④妊娠期操作可能诱发流产、早产，需严格评估适应症；⑤精神疾病不能配合未行麻醉者；⑥严重腹腔粘连，预估镜身无法通过者谨慎操作。（二）术前评估1.病史采集：详细询问现病史、既往史，尤其注意心血管疾病、抗凝药物服用史（阿司匹林、氯吡格雷、华法林、新型口服抗凝药NOAC、肝素等）、过敏史、腹部手术史、女性需询问妊娠状态，记录内镜检查史及既往病理结果。2.辅助检查：常规完善血常规、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）；年龄≥60岁或有心肺基础疾病者，需完善心电图，血压≥160/100mmHg需控制后再操作；拟行静脉麻醉者需完善胸片或胸部CT、肝肾功能检查。3.抗凝药物管理：诊断性操作：服用华法林者INR<2.5可操作，NOAC术前停药1~2个半衰期（肾功能正常者术前停药24h，肾功能异常者延长至48~72h），阿司匹林、氯吡格雷不要求停药；治疗性操作（息肉切除、ESD等）：华法林需停用3~5d，INR恢复至<1.5再操作，需桥接治疗者（血栓高风险：如机械瓣膜、房颤CHADS2评分≥2）用低分子肝素桥接；氯吡格雷需停用5~7d，阿司匹林除非高血栓风险，否则停用7d，NOAC术前停药2~3个半衰期，术后12~24h出血停止后可恢复用药。（三）患者准备1.胃镜：术前禁食≥6h，禁饮≥2h；做治疗性操作者禁食≥8h；有胃排空障碍（如幽门梗阻）者需延长禁食时间，必要时洗胃。2.肠镜：①肠道准备方案：我国指南推荐聚乙二醇电解质散（PEG）作为一线肠道准备用药，常规剂量为3~4L，分次服用方案清洁度高于单次：检查前一天晚饭后2h服用一半剂量（1.5~2L），检查前4~6h服用剩余剂量，每15min服用250ml，2h内服完；对于便秘患者，可提前3d增加膳食纤维摄入，检查前1d加用缓泻剂（如乳果糖15~30ml/晚），必要时增加PEG剂量至4L；②肠道准备合格标准：排出物为无色或淡黄色透明清水样便，无固体残渣；准备不合格者（排出仍有粪渣）需重新准备或改为清洁灌肠；③饮食要求：检查前1d进食低渣半流质饮食，避免蔬菜、水果、粗粮等高纤维食物，检查当日禁食。（四）器械与药品准备1.内镜：常规使用电子胃镜（工作长度100~110cm，视野角120~140°）、电子结肠镜（工作长度130~160cm），术前检查内镜成像系统、注气注水吸引功能正常，活检钳、圈套器、止血夹等器械消毒合格，处于有效期内。2.麻醉药品：咽部麻醉常用2%利多卡因胶浆10ml术前含服，静脉麻醉用丙泊酚联合芬太尼类药物，需配备监护仪、供氧设备、急救药品（肾上腺素、阿托品、地塞米松等）、气管插管设备。3.治疗药品：肾上腺素生理盐水（1:10000~1:20000）、去甲肾上腺素盐水、止血药物、硬化剂、黏膜下注射生理盐水/甘油果糖/透明质酸钠等。（一）胃镜操作规范1.患者体位：常规取左侧卧位，双腿屈曲，放松腹肌，松解领口及裤带，头略后仰，放置牙垫并固定，嘱患者口水自然流出，避免吞咽。2.进镜流程：①操作医师左手持内镜操作部，右手持镜身前段，将镜身从牙垫插入口腔，沿舌根部滑入咽部，看清会厌、梨状隐窝，将内镜对准食管入口，待吞咽动作后轻轻插入，避免暴力进镜损伤咽后壁；②进镜至食管后，少量注气使食管张开，自上而下观察食管全段，直至齿状线，注意观察黏膜色泽、有无糜烂、溃疡、肿物、静脉曲张、狭窄，贲门开闭情况，有无反流；③进入胃内后，先观察胃底、贲门，左旋镜身并提拉，进入胃体，注气扩张胃腔，依次观察胃体大弯、前后壁、小弯，直至胃角，观察胃角形态；随后进镜至胃窦，到达幽门，观察幽门开闭，镜身进入十二指肠球部，观察球部前壁、后壁、大弯、小弯，继续进镜至十二指肠降段，观察降段黏膜及乳头形态；④退镜时需按相反顺序依次仔细观察，避免漏诊：从十二指肠降段退至球部，再退至胃窦，翻转内镜（大反转）观察胃底贲门部，避免漏诊后壁、穹窿部病变，缓慢退镜至贲门、食管，再次观察食管全段，退镜至咽部退出内镜。3.操作要点：①注气要适量，避免过度注气导致患者腹胀不适，检查结束后可轻轻吸引吸出胃内过多气体；②发现病变后，需准确记录病变部位（距门齿距离、食管分段、胃分区）、大小（以活检钳直径或参照物估算，精确至0.1cm）、形态（采用巴黎分型：隆起型0-Ip、0-Is，平坦型0-IIa、0-IIb、0-IIc，凹陷型0-III）、浸润范围，活检需取病变周边及中央6~8块组织，避免取坏死组织影响病理诊断；②病变位于胃底后壁、贲门小弯侧等隐蔽部位，必须翻转内镜多角度观察，避免漏诊；早期食管癌/胃癌需结合色素内镜（碘染色、靛胭脂染色）、放大内镜观察腺管开口、微血管形态，判断病变性质及浸润深度。（二）肠镜操作规范1.患者体位：常规取左侧卧位，双腿屈曲，操作过程中可根据进镜需要更换体位（如进镜困难改为仰卧位或右侧卧位）。2.术前准备：润滑镜身前端，检查者左手持操作部，右手持镜身，将肠镜缓慢插入肛门，依次进入直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲、横结肠、肝曲、升结肠、盲肠，进入回盲部后尽量进镜至回肠末端10~15cm观察。3.操作要点：①遵循“循腔进镜、少注气、多拉直、见腔进镜”原则，避免盲目滑进，降低穿孔风险；遇肠袢结襻时，采用拉直镜身、变换体位、按压腹部等方法解袢，避免暴力推镜；②观察顺序：进镜时快速进镜到回盲部，退镜时缓慢仔细观察全结肠黏膜，退镜速度控制在每分钟5~10cm，皱襞后方、肝曲、脾曲、盲肠等隐蔽部位需多角度旋转镜身，抽吸过多气体后反转观察，避免漏诊小病变；③记录病变：明确病变距肛缘距离（软镜刻度计算）、部位、大小、形态，活检同胃镜规范，可疑恶性病变需取够足够活检组织；对于结肠息肉，需记录息肉数量、部位、大小、形态，直径<0.5cm的息肉可活检钳完整咬除，0.5~2.0cm息肉可行圈套电切，>2.0cm的无蒂息肉可行ESD或分块切除。4.回肠末端检查：常规进入回肠末端至少5cm以上，不明原因腹泻、发热怀疑克罗恩病、肠结核者需进入10~15cm并取活检。（一）消化道息肉切除术1.适应证：①有蒂息肉直径<2cm，无蒂息肉直径<1cm可行圈套电切；②无蒂息肉直径1~2cm可行EMR，>2cm分化良好、浸润深度不超过SM1的病变可行ESD；③直径<0.5cm的息肉可行活检钳凝除或氩离子凝固术（APC）。2.操作规范：①带蒂息肉：圈套器套住息肉蒂部，距离基底部约2~3mm，收紧圈套后先电凝后电切，功率设置电凝25~30W，电切30~40W，切除后观察创面有无出血，如有渗血可予以肾上腺素盐水注射、止血夹夹闭或APC止血；巨大粗蒂息肉可先在蒂部结扎或放置尼龙圈后再切除，降低出血风险；②无蒂息肉EMR：先于黏膜下注射1:10000肾上腺素生理盐水，使病变隆起与肌层分离，再用圈套器套住病变完整切除，创面大血管需止血，必要时用止血夹缝合创面；③ESD：标记病变边界后，黏膜下注射抬举病变，沿标记点外侧环形切开黏膜，逐步剥离病变至完整切除，创面处理可见血管电凝，创面缝合用止血夹间断闭合。3.术后处理：直径<1cm的息肉切除术后禁食6~12h，流质饮食1d，半流质2d；>1cm息肉切除术后禁食24h，卧床休息，观察有无出血、穿孔表现，术后1~3d可逐步过渡饮食。（二）消化道出血内镜下止血1.非静脉曲张性出血：①药物喷洒：适用于弥漫性渗血，用去甲肾上腺素盐水（8mg去甲肾上腺素溶于100ml生理盐水）对准出血灶喷洒止血；②药物注射：适用于喷射性出血或血管显露，于出血点周围分点注射1:10000肾上腺素生理盐水，每个点注射1~2ml，总量不超过10~15ml，可使周围组织压迫止血，血管收缩；③机械止血：适用于活动性动脉出血，用止血夹夹闭出血血管及周围组织，要求完全夹闭出血灶，多个出血点可依次放置多枚止血夹；④凝固止血：APC适用于弥漫性渗血、息肉切除术后创面渗血，功率设置为40~60W，距离病灶1~2mm进行凝固止血。2.食管胃底静脉曲张出血：①食管静脉曲张：活动性出血首选内镜下硬化剂注射（聚桂醇）或套扎治疗，套扎治疗从食管贲门连接处向上，自下而上螺旋状套扎，每次套扎5~10环，两点间隔2cm；硬化剂注射于曲张静脉内，每点注射3~5ml，总量不超过40ml；②胃底静脉曲张：首选组织胶注射治疗，采用“三明治”方法：先注射聚桂醇1ml，再注射组织胶0.5~2ml，最后注射生理盐水1ml冲管，避免组织胶堵塞内镜通道。（三）消化道狭窄扩张及支架置入1.扩张治疗：适用于良性狭窄（术后吻合口狭窄、炎性狭窄等），采用探条扩张或球囊扩张，探条扩张从小号开始逐步增加直径，每次增加2~3号，保留30~60秒，扩张后观察有无出血、撕裂；球囊扩张压力维持在3~5atm，保留1~2分钟，可重复扩张。2.支架置入：适用于恶性消化道梗阻，内镜下明确狭窄部位，置入导丝通过狭窄段，沿导丝推送支架，释放后观察支架位置、通畅情况，良性狭窄一般不放置永久支架。（一）常见并发症及诊断处理1.出血：①诊断：操作后出现呕血、黑便，血红蛋白下降>20g/L，即可诊断内镜后出血；分为即时出血（操作中发生）和迟发性出血（操作后24h以上，多发生于术后3~7d）；②处理：小的渗血可予以药物注射、APC止血，活动性动脉出血可行止血夹夹闭，大部分出血可内镜下控制；内镜止血失败可行血管栓塞介入治疗或外科手术。2.穿孔：①诊断：操作中患者出现剧烈腹痛、腹肌紧张，内镜下看见腹腔内脂肪、网膜，术后影像学检查可见膈下游离气体即可诊断；②处理：小的穿孔、腹腔污染轻者可予以禁食、胃肠减压、静脉抗感染、内镜下止血夹缝合治疗，密切观察；大的穿孔、污染严重者需及时外科手术治疗。3.心肺意外：多发生于老年基础疾病患者、静脉麻醉患者，表现为血压下降、心律失常、血氧饱和度下降、心搏骤停；处理：立即停止操作，吸氧，必要时气管插管，予以升压、抗心律失常药物，心肺复苏，转急诊ICU进一步处理。4.感染：少见，表现为操作后发热、腹痛，肠道准备不佳者可能发生腹膜炎，治疗性操作后可酌情预防性使用抗生素，出现感染后予以药敏指导下抗感染治疗，脓肿形成需引流。5.腹胀腹痛：多为操作中注气过多导致，一般术后排气后可缓解，严重腹胀可予以肛管排气，促进气体排出。（二）并发症预防1.操作前充分评估患者基础状态，严格把握禁忌证；2.操作中循腔进镜，避免暴力，控制注气量，结袢及时解袢；3.治疗操作中保证病变与肌层充分抬举，避免过深切割，创面彻底止血；4.术后密切监测生命体征、症状，早期发现并发症早期处理。（一）一般术后处理1.普通诊断性胃镜：术后2小时可进食流质，无不适可过渡到正常饮食；静脉麻醉胃镜需术后禁食禁饮2小时，24h内避免驾驶、高空作业。2.普通诊断性肠镜：术后即可进食流质，无不适可正常饮食，如有腹胀可适当活动，排气后缓解；静脉麻醉肠镜同无痛胃镜要求。3.治疗性操作：根据操作大小禁食6~24小时，卧床休息12~24小时，监测血压、心率、血氧饱和度，观察有无腹痛、出血、发热，常规使用止血药物（较大操作），必要时预防性使用抗生素。（二）病理与报告规范1.内镜报告需准确记录操作过程，所有病变的部位、大小、形态、数量、活检情况，附典型病变图像，诊断明确者给出明确内镜诊断，诊断不明确者标注“性质待病理”；2.病理结果回报后，需及时告知患者，结合内镜和病理结果给出下一步诊疗建议。（三）随访规范1.非肿瘤性病变：①慢性非萎缩性胃炎，无不适者无需常规随访；萎缩性胃炎不伴肠化