尿路感染基层诊疗指南

尿路感染基层诊疗指南一、定义与分类尿路感染（UTI）是病原体在尿路中生长繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或组织引起的炎症，是基层临床最常见的感染性疾病之一。我国成年女性UTI患病率为2.05%，绝经后女性UTI发病率高达15%~20%，男性50岁前发病率约0.5%，50岁后因前列腺增生发病率上升至2%~10%。根据不同分类维度，UTI可分为以下类型：1.按感染部位分类：分为上尿路感染和下尿路感染，前者累及肾盂、肾实质，主要为肾盂肾炎；后者累及膀胱、尿道，主要为膀胱炎、尿道炎。2.按有无基础疾病分类：分为单纯性UTI和复杂性UTI，单纯性UTI指无泌尿系统结构/功能异常、无糖尿病、免疫抑制等基础疾病的健康人群发生的感染；复杂性UTI指存在尿路梗阻、结石、留置导尿管、肾移植、糖尿病、免疫缺陷等基础疾病/结构异常的感染，可伴或不伴肾功能损害。此外，对于女性非妊娠人群，还可将半年内发作≥2次或1年内发作≥3次的UTI定义为反复发作性UTI。3.按是否存在症状分类：分为无症状菌尿和有症状UTI，无症状菌尿指患者无明显尿路感染症状，但尿培养检出菌落数达到诊断标准。二、病因与发病机制（一）病原体最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，其中大肠埃希菌占所有社区获得性UTI的75%~90%，其次为肺炎克雷伯菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌；革兰阳性菌占10%~15%，主要为腐生葡萄球菌、肠球菌，少数为凝固酶阴性葡萄球菌。复杂性UTI、长期使用抗菌药物、留置尿路导管的患者，耐药菌、真菌（如念珠菌）感染比例明显升高。（二）感染途径1.上行感染：占UTI的95%以上，致病菌经尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂引起感染。女性因尿道短（仅3~5cm）、距离肛门和阴道口近，更容易发生上行感染。2.血行感染：占不到3%，致病菌从体内感染灶（如皮肤疖痈、肺炎、感染性心内膜炎）经血流播散至尿路，多见于免疫缺陷、长期使用免疫抑制剂的患者，主要致病菌为金黄色葡萄球菌。3.直接感染/淋巴道感染：临床极为罕见，多为邻近器官感染直接蔓延或盆腔淋巴道播散所致。（三）易感因素1.尿路结构/功能异常：尿路结石、前列腺增生、输尿管狭窄、泌尿系肿瘤、先天性多囊肾、膀胱输尿管反流等可引起尿液引流不畅，细菌滞留繁殖，尿路感染风险升高12倍以上，是复杂性UTI最核心的易感因素。2.医源性因素：留置导尿管、膀胱造瘘、经尿道手术操作等，留置导尿管1天感染率约50%，留置3天以上感染率超过90%。3.生理因素与女性特殊状态：绝经后女性雌激素水平下降，尿道黏膜萎缩、阴道局部pH值升高，乳酸杆菌减少，大肠埃希菌定植率升高，UTI风险较生育年龄女性升高2~3倍；育龄女性性生活可将尿道口周围细菌挤压入膀胱，性生活后UTI发病风险升高，首次UTI发作多与性生活相关；妊娠女性子宫增大压迫输尿管，引起尿液引流不畅，UTI发生率约8%，其中急性肾盂肾炎发生率约1%~2%。4.基础疾病：糖尿病患者因自主神经病变导致膀胱排空障碍、尿糖升高利于细菌生长，UTI发生率较非糖尿病人群高2~4倍，无症状菌尿发生风险升高10倍；免疫抑制（长期使用糖皮质激素、化疗、艾滋病）、慢性肾功能不全患者，UTI发病风险明显升高。三、临床表现（一）下尿路感染（急性膀胱炎、尿道炎）最常见，占所有有症状UTI的70%以上，典型表现为：1.尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛，排尿时尿道烧灼感，尿频程度不一，严重者数分钟排尿一次，可伴随急迫性尿失禁；2.耻骨上区不适：膀胱区（耻骨上区域）压痛、酸胀不适；3.尿液异常：约30%患者出现肉眼血尿，多为终末血尿，也可表现为全程血尿，尿液浑浊伴异味；4.全身症状：多数无明显发热、腰痛等全身症状，体温正常或仅有低热（<38℃）。（二）上尿路感染（急性肾盂肾炎）除存在下尿路刺激征外，典型表现为：1.全身感染症状：寒战、高热，体温多在38℃~39℃，甚至可达40℃，伴随头痛、全身酸痛、乏力、恶心呕吐等，严重者可出现脓毒症表现；2.局部症状：患侧或双侧腰痛，多为钝痛或酸痛，体格检查可发现患侧肋脊角（第十二肋与脊柱夹角）或输尿管点压痛、肾区叩击痛阳性；部分轻症患者可仅表现为低热、腰部酸胀，尿路刺激征不典型，易漏诊。（三）特殊类型尿路感染1.反复发作性UTI：符合诊断标准，发作时临床表现同普通UTI，缓解期可无明显症状，多存在雌激素缺乏、膀胱排空障碍等易感因素；2.无症状菌尿：患者无任何尿路感染相关症状，仅在筛查、术前检查或其他疾病检查时发现菌尿，多见于老年女性、糖尿病患者、留置尿管患者；3.导管相关性尿路感染：留置导尿管或拔除导尿管48小时内发生的感染，多数为无症状菌尿，少数可出现发热、尿路刺激征，长期带管者可出现脓尿、高热；4.复杂性UTI：临床表现差异大，可从轻度尿频尿急到严重的肾盂肾炎、脓毒症、肾脓肿，部分患者可仅表现为发热，无典型尿路刺激征，易误诊。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程基层医疗机构诊断UTI应遵循“病史采集-体格检查-实验室检查-分层诊断”的流程：1.病史与体格检查（1）病史：重点询问尿路刺激征、腰痛、发热情况，询问有无尿路结石、糖尿病、免疫抑制、泌尿系结构异常、近期导尿或尿路操作史，女性询问月经、妊娠、绝经情况、发作与性生活的关系，既往UTI发作史、抗菌药物使用史及药敏史。（2）体格检查：常规测量体温、血压，检查肾区叩击痛、肋脊点/输尿管点压痛，耻骨上区压痛，男性常规检查前列腺有无肿大、压痛，女性注意观察尿道口有无异常、阴道分泌物情况。2.实验室检查（1）尿常规检查：是基层诊断UTI首选无创检查，清洁中段尿离心沉渣白细胞计数≥5个/高倍视野（HP）提示脓尿，诊断UTI的敏感度为78%~88%，特异性约75%~85%；亚硝酸盐试验对大肠埃希菌等革兰阴性杆菌诊断的特异性可达90%以上，敏感度约50%~60%；尿潜血可阳性，部分患者可见红细胞尿、轻度蛋白尿。（2）尿沉渣镜检：未离心新鲜尿白细胞≥1个/HP对UTI诊断的敏感度约80%，特异性约90%，准确性优于干化学法。（3）尿细菌培养：是诊断UTI的金标准，适应证：①怀疑急性肾盂肾炎；②反复发作性UTI；③复杂性UTI；④治疗效果不佳；⑤无症状菌尿拟进行侵入性尿路操作或妊娠人群；⑥长期使用抗菌药物或免疫抑制剂的患者。标本采集要求：优先采集清洁中段尿，女性应避开经期，清洁外阴后留取中段尿；留置尿管患者应从尿管远端采样，不应从集尿袋采样。尿细菌培养菌落计数诊断标准：清洁中段尿培养菌落计数≥10⁵CFU/ml，可确诊尿路感染；菌落计数10⁴~10⁵CFU/ml为可疑，需重复培养；对于男性、留置导尿患者，菌落计数≥10³CFU/ml即可诊断。（4）血液检查：急性肾盂肾炎患者可出现白细胞计数升高、中性粒细胞比例升高、C反应蛋白升高，合并脓毒症者可出现降钙素原升高；反复发作或复杂性UTI患者应常规检查血糖、肾功能，明确有无糖尿病、肾功能损害。（5）影像学检查：基层首选泌尿系超声检查，适应证：①首次发作的急性肾盂肾炎，治疗3天仍发热不退；②反复发作性UTI；③复杂性UTI；④怀疑存在尿路结石、梗阻、结构异常、肾脓肿；⑤无痛性血尿怀疑肿瘤者。超声可发现多数结石、梗阻、积水、占位，对于超声提示异常、需进一步明确诊断者，可转诊上级医疗机构行CT、静脉肾盂造影等检查。3.诊断分层根据以上检查结果，明确诊断后需进一步分层：①明确感染部位（下尿路/上尿路）；②明确类型（单纯性/复杂性、无症状/有症状、反复发作性），为后续治疗方案制定提供依据。（二）鉴别诊断1.尿道综合征：好发于中青年女性，有明显尿频、尿急、尿痛，但多次尿培养菌落计数<10⁵CFU/ml，多与尿道括约肌痉挛、心理因素、局部化学刺激有关，可鉴别。2.泌尿系结核：表现为慢性尿频、尿急、尿痛，普通抗菌药物治疗无效，晨尿结核分枝杆菌培养阳性，部分患者可找到原发结核病灶，泌尿系超声或CT可发现肾结核病灶，可鉴别。3.膀胱肿瘤：表现为无痛性肉眼血尿，合并感染时可出现尿频尿急，尿常规可见红细胞，尿脱落细胞学检查可发现肿瘤细胞，泌尿系超声或膀胱镜可明确鉴别。4.前列腺炎：好发于中青年男性，表现为尿频、尿急、会阴部不适，单纯尿常规可无明显异常，直肠指诊可发现前列腺肿胀、压痛，前列腺液检查可见白细胞升高，可鉴别。五、治疗尿路感染治疗应遵循“根据分层选择方案、足疗程、合理使用抗菌药物、去除易感因素”的原则，具体方案如下：（一）一般治疗1.急性期注意休息，多饮水，每日饮水量维持在2000~2500ml，增加尿量，冲刷尿路，促进细菌排出；2.膀胱刺激征明显者，可给予碳酸氢钠1g每日3次口服，碱化尿液，缓解症状；3.绝经期女性反复发作者，可给予局部雌激素软膏外用，恢复阴道局部环境，减少复发；4.积极控制血糖，去除尿路梗阻等易感因素，对于必须留置尿管者，应严格遵循无菌操作，尽早拔管，减少留置时间。（二）抗菌药物治疗原则1.选择在尿液和肾组织浓度高、肾毒性小、不良反应少的抗菌药物；2.尽可能根据尿细菌培养及药敏结果选择敏感抗菌药物，无药敏结果前可根据经验选择针对革兰阴性杆菌的药物；3.不同类型UTI疗程差异大，严格遵循疗程要求，避免不规范治疗导致耐药。（三）不同类型UTI的具体治疗方案1.单纯性急性膀胱炎首选短疗程疗法，短疗程疗法治愈率可达90%以上，优于单剂量疗法：首选方案：呋喃妥因100mg口服，每日2次，疗程5天；或左氧氟沙星0.5g口服，每日1次，疗程3天；或头孢呋辛酯0.25g口服，每日2次，疗程3~5天。备选方案：复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP）1片（含SMZ800mg+TMP160mg）口服，每日2次，疗程3天，需注意对磺胺类过敏者禁用，肌酐清除率<30ml/min者禁用。注意事项：不推荐阿莫西林、氨苄西林作为经验性用药，因耐药率高达50%以上；磷霉素氨丁三醇3g单剂量顿服也可作为一线方案，治愈率与短疗程相当，不良反应少，适合耐药菌感染风险低的患者。2.急性单纯性肾盂肾炎对于轻度全身症状、能口服药物的患者，可在基层门诊治疗，疗程10~14天；全身症状重、不能口服药物、合并脓毒症者，需转诊上级医院治疗。经验性治疗：优先选择喹诺酮类或第二代、第三代头孢菌素，左氧氟沙星0.5g口服，每日1次，疗程10天；或头孢呋辛酯0.25g口服，每日2次，疗程10~14天；或头孢克肟0.2g口服，每日2次，疗程10~14天。治疗后评估：治疗48~72小时评估疗效，症状好转、体温下降多提示治疗有效，可继续完成疗程；若症状无好转、仍持续发热，需根据药敏结果调整用药，或进一步完善泌尿系超声排除肾脓肿、尿路梗阻，必要时转诊上级医院静脉用药治疗，疗程结束后1周复查尿培养明确是否治愈。3.反复发作性尿路感染首先完善检查明确并去除诱因，如控制血糖、解除尿路梗阻、绝经期女性局部用雌激素，根据发作频率选择预防性治疗方案：急性发作期：治疗方案同首次发作，根据既往药敏结果选择敏感抗菌药物，适当延长疗程至7~10天。预防性治疗：半年发作≥2次或1年发作≥3次者，推荐低剂量长程预防性治疗：每晚睡前排尿后口服一次抗菌药物，可选择呋喃妥因50~100mg、左氧氟沙星0.25g、复方磺胺甲恶唑半片~1片、头孢呋辛酯0.125g，任选一种，连续用药6~12个月，停药后再次复发者可延长至2~5年，每3个月复查尿培养评估感染情况。性生活相关发作：可于性生活后立即排尿，口服一次抗菌药物预防，方案同单次预防剂量，有效率可达80%以上。4.无症状菌尿仅推荐以下人群需要治疗：①妊娠期女性；②计划进行侵入性尿路手术（如经尿道前列腺切除术、膀胱镜检查）的患者；③肾移植受者术后前3个月；④儿童存在膀胱输尿管反流等高危因素者。其余人群（如非妊娠女性、老年人群、留置尿管稳定带管者、糖尿病患者）不推荐常规治疗，过度治疗不会降低远期感染风险，反而会增加耐药菌产生风险。治疗方案同单纯性膀胱炎，疗程3~5天。5.导管相关性尿路感染无症状导管相关性菌尿：绝大多数不需要抗菌药物治疗，仅推荐在拔除感染高危导管、妊娠、免疫缺陷、计划进行泌尿系手术时治疗。有症状导管相关性尿路感染：尽早拔除或更换导尿管，根据尿培养结果选择敏感抗菌药物，疗程7~14天，需要长期带管者，不推荐长期小剂量预防用药，仅在出现急性感染时治疗。6.复杂性尿路感染首先积极纠正尿路结构/功能异常，去除易感因素是治疗成功的关键，对于轻症患者，可经验性给予口服喹诺酮类或第二代/第三代头孢菌素治疗，疗程7~14天，同时尽可能纠正梗阻等易感因素；对于重症感染、合并肾脓肿、脓毒症、存在严重尿路梗阻无法在基层处理的患者，及时转诊上级医院，给予静脉抗菌药物治疗，必要时手术处理梗阻因素。（四）特殊人群治疗1.妊娠合并尿路感染：妊娠期禁用喹诺酮类、四环素类、磺胺类药物，避免致畸或胎儿毒性。无症状菌尿需要治疗，急性膀胱炎疗程3~7天，急性肾盂肾炎疗程10~14天，首选头孢菌素类（头孢呋辛酯、头孢克肟）或阿莫西林克拉维酸钾，青霉素过敏者可选择磷霉素氨丁三醇，治疗后定期复查尿培养，防止复发。2.糖尿病合并尿路感染：积极控制血糖达标，合并神经源性膀胱者需指导膀胱功能锻炼，残余尿>100ml者需间歇性导尿，根据药敏结果选择敏感抗菌药物，疗程适当延长至7~14天，警惕真菌合并感染可能。3.慢性肾功能不全合并尿路感染：选择肾毒性小的抗菌药物，根据肌酐清除率调整药物剂量，避免使用氨基糖苷类等肾毒性大的药物。（五）转诊指征基层医疗机构遇到以下情况，应及时转诊上级医疗机