尿路感染诊疗指南（2025版）

尿路感染诊疗指南（2025版）一、定义与流行病学尿路感染（UrinaryTractInfection，UTI）是指病原体在尿路中生长、繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织引起的炎症性疾病，是最常见的感染性疾病之一，发病率仅次于呼吸道感染。2024年全球泌尿感染监测网络数据显示，全球每年UTI就诊人次达1.5亿，其中女性年发病率为10.8%，50%的女性一生中至少发生1次UTI，10%~15%的女性每年发作≥2次；男性UTI总体发病率低于女性，但65岁以上男性因前列腺增生等尿路梗阻因素，发病率升至9.7%，与同年龄段女性（11.2%）接近。UTI的病死率与感染部位、宿主基础疾病密切相关：单纯性下尿路感染病死率<0.1%；非复杂性肾盂肾炎病死率为0.3%；复杂性UTI合并脓毒症者病死率可达10%~20%，合并感染性休克者病死率升至30%~40%。近年来由于抗菌药物不合理使用、尿路侵入性操作普及、糖尿病/免疫抑制人群占比上升，UTI病原体耐药率呈逐年上升趋势，2024年国内细菌耐药监测网数据显示，门诊单纯性UTI患者大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率已达52.3%，对复方磺胺甲恶唑耐药率达41.7%，给临床诊疗带来显著挑战。二、分类与高危因素2.1临床分类本指南根据感染部位、宿主基础状态、发作频率三类维度进行分层，更贴合临床诊疗决策需求：1.按感染部位分类下尿路感染：主要为膀胱炎，炎症局限于膀胱黏膜，占所有UTI的70%~80%；上尿路感染：主要为肾盂肾炎，炎症累及肾盂、肾实质，可伴随全身感染症状。2.按宿主基础状态分类非复杂性UTI：发生于尿路解剖结构/功能正常、无基础疾病、近期无尿路侵入性操作的患者，预后良好，极少出现肾脏损伤或严重并发症；复杂性UTI：满足以下任意1项即可诊断：①尿路解剖异常（结石、梗阻、畸形、膀胱输尿管反流、肾囊肿等）；②尿路功能异常（神经源性膀胱、尿潴留、留置导尿管/输尿管支架等）；③宿主基础疾病（糖尿病、慢性肾脏病、免疫缺陷、器官移植术后、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂等）；④男性UTI（因前列腺结构特殊性，默认归类为复杂性UTI）；⑤妊娠相关UTI；⑥医院获得性UTI（入院48小时后发生的感染）。3.按发作频率分类反复发作性UTI：6个月内发作≥2次，或12个月内发作≥3次，可进一步分为复发（同一致病菌，治疗结束后2周内再次发作）和再感染（不同致病菌，或治疗结束2周后同一致病菌再次发作），其中90%以上的反复发作属于再感染。单次发作UTI：12个月内发作<2次。2.2高危因素1.不可干预因素：女性生理结构（尿道短而宽，距离肛门/阴道近）、雌激素水平下降（绝经后女性阴道菌群失调，尿道黏膜萎缩）、遗传易感性（尿路上皮细胞黏附受体表达增加，UTI发生风险提升2~3倍）。2.可干预因素：性生活活跃（女性性生活后UTI发生风险提升4倍）、避孕方式不当（使用杀精剂/子宫帽破坏阴道微生态）、长期憋尿、饮水不足、个人卫生习惯不良、尿路侵入性操作（导尿、膀胱镜检查、输尿管镜手术等，单次导尿UTI发生率为1%~2%，留置导尿管3天以上UTI发生率超过90%）。三、病原学特点UTI病原体以细菌为主，真菌、病毒、寄生虫少见，不同类型UTI的病原谱存在显著差异：1.非复杂性UTI：90%以上为大肠埃希菌，其次为腐生葡萄球菌（占5%~10%），偶见肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌。2024年国内门诊监测数据显示，非复杂性UTI大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药率为18.2%，产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌株占比为16.7%。2.复杂性UTI：病原谱更广，除大肠埃希菌（占40%~50%）外，还可见肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属、葡萄球菌属，长期使用抗菌药物、留置尿管患者还可能出现念珠菌属感染。复杂性UTI大肠埃希菌产ESBL菌株占比达40%~60%，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率为12.8%，肠球菌属对万古霉素耐药率为3.5%。3.反复发作性UTI：首次发作仍以大肠埃希菌为主，多次复发患者可出现耐药菌、混合菌感染，约15%的患者存在L型细菌（细胞壁缺陷，常规培养阴性），是迁延不愈的重要原因。4.医院获得性UTI：革兰阴性杆菌占比约60%，其中耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（CRE）占比逐年上升，2024年国内数据显示医院获得性UTI中CRE检出率为10.3%，显著高于社区感染。四、临床表现4.1下尿路感染（膀胱炎）典型症状为尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛，排尿时尿道烧灼感，可伴随耻骨上膀胱区疼痛、压痛，部分患者出现肉眼血尿（约30%的女性急性膀胱炎患者可见），一般无明显全身感染症状，体温正常或仅有低热（<38℃）。绝经后女性、老年患者症状可不典型，仅表现为下腹不适、尿液浑浊、乏力，容易漏诊。4.2上尿路感染（肾盂肾炎）除尿路刺激征外，常伴随全身感染症状：寒战、发热（体温多>38.5℃）、头痛、恶心、呕吐、腰痛，查体可有肋脊点压痛、肾区叩击痛。部分重症患者可出现脓毒症表现：心率加快、血压下降、意识改变、呼吸急促。约20%的急性肾盂肾炎患者可无明显尿路刺激征，仅表现为发热、腰痛，需注意鉴别。4.3特殊人群UTI表现1.妊娠女性：无症状菌尿发生率为2%~7%，若未及时治疗，30%~40%会进展为急性肾盂肾炎，可增加早产、低出生体重儿、胎膜早破的发生风险；2.儿童：婴幼儿UTI多表现为非特异性症状：发热、哭闹、喂养困难、呕吐、体重不增，学龄期儿童可出现尿痛、尿频、尿急、腹痛、腰痛，部分合并尿路畸形的患儿可出现生长发育迟缓；3.留置导尿管患者：多表现为无症状菌尿，仅10%~15%的患者出现典型症状：发热、尿路刺激征、尿管周围漏尿、尿液浑浊，需注意与其他部位感染鉴别；4.免疫抑制患者：症状不典型，可仅表现为低热、乏力、肾功能异常，部分患者无明显症状直接进展为脓毒症。五、诊断标准5.1疑似诊断符合以下任意1项即可考虑UTI疑似诊断：1.出现典型尿路刺激征、耻骨上疼痛、腰痛、发热等UTI相关临床表现；2.留置导尿管患者出现无法用其他原因解释的发热、白细胞升高、肾功能异常；3.妊娠女性、老年患者、免疫抑制患者出现不明原因发热、乏力、意识改变。5.2确定诊断疑似诊断基础上满足以下任意1项即可确诊：1.尿培养阳性：清洁中段尿培养菌落数≥10^5CFU/ml；无症状菌尿患者需连续2次培养为同一菌株，菌落数均≥10^5CFU/ml；男性清洁中段尿培养菌落数≥10^4CFU/ml即可诊断；耻骨上膀胱穿刺尿培养任意菌落数均有诊断意义；留置导尿管患者尿培养菌落数≥10^3CFU/ml提示尿路感染。2.尿常规异常：尿白细胞酯酶阳性，或尿沉渣镜检白细胞≥5个/高倍视野（HPF）；尿亚硝酸盐阳性提示革兰阴性杆菌感染。3.影像学提示感染征象：超声、CT、磁共振成像（MRI）提示肾实质脓肿、肾盂积水、尿路梗阻、肾周积液等感染相关表现，结合临床表现可确诊。5.3定位诊断区分上、下尿路感染直接决定治疗疗程和预后，可通过以下指标鉴别：鉴别要点下尿路感染上尿路感染全身症状无或仅有低热（<38℃）多有寒战、高热（>38.5℃）、腰痛、乏力体征耻骨上压痛，无肾区叩痛肋脊点压痛、肾区叩击痛阳性实验室检查无白细胞管型，尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微球蛋白正常尿中可见白细胞管型，尿NAG、尿β2微球蛋白升高，可伴随血白细胞升高、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高治疗反应短疗程治疗有效，停药后复发少短疗程治疗易复发，需足疗程治疗所有UTI患者初诊时需评估是否存在复杂因素，存在以下情况者需进一步行影像学检查：1.男性UTI患者；2.儿童UTI患者；3.治疗72小时症状无缓解的UTI患者；4.反复发作性UTI患者；5.合并血尿、腰痛、尿路结石病史、肾脏手术史的患者；6.怀疑肾盂肾炎、肾脓肿、尿路梗阻的患者。首选泌尿系超声检查，超声无法明确诊断者选择腹部增强CT，怀疑尿道畸形、膀胱输尿管反流者可选择静脉肾盂造影、排尿期膀胱尿道造影。六、治疗原则UTI治疗总原则：依据感染部位、分类、病原学及药敏结果选择抗菌药物，同时去除复杂因素、缓解症状、预防复发和并发症。1.药物选择原则首选尿浓度高、肾毒性小的抗菌药物：下尿路感染仅需尿中药物浓度达标即可，上尿路感染需要血药浓度、尿药浓度同时达标；经验性治疗前需留取尿培养标本，后续根据药敏结果调整用药；轻症患者首选口服给药，重症患者、无法口服患者选择静脉给药，病情好转后及时转换为口服序贯治疗；避免使用近期尿路感染用过的抗菌药物，减少耐药风险。2.复杂因素处理原则对于合并尿路梗阻、结石、畸形的患者，需在感染控制后及时处理基础疾病；留置导尿管患者尽可能缩短尿管留置时间，需要长期引流者优先选择间歇导尿，感染发作时更换导尿管。七、各类UTI的具体治疗方案7.1非复杂性下尿路感染（急性膀胱炎）多发于年轻女性，90%为大肠埃希菌感染，疗程3~5天，不推荐长疗程治疗。1.首选方案：呋喃妥因肠溶片100mg口服每日2次，疗程5天，G-6-PD缺乏患者禁用，肾功能不全（eGFR<60ml/min·1.73m²）患者避免使用；磷霉素氨丁三醇散3g单次口服，疗效与5天疗程相当，不良反应发生率低；匹美西林400mg口服每日2次，疗程3~5天，对产ESBL大肠埃希菌有效率达85%以上。2.次选方案：头孢克洛0.25g口服每日3次，疗程3~5天；头孢呋辛酯0.25g口服每日2次，疗程3~5天；氟喹诺酮类（左氧氟沙星0.2g口服每日2次，诺氟沙星0.4g口服每日2次），疗程3天，因耐药率高且不良反应多（肌腱损伤、QT间期延长），仅作为次选，妊娠、18岁以下患者禁用。3.对症治疗：多饮水，每日饮水量≥2000ml，增加尿量冲洗尿路；尿路刺激征明显者可口服碳酸氢钠片1g每日3次碱化尿液，缓解症状，也可使用黄酮哌酯、索利那新等药物缓解膀胱痉挛。4.注意事项：症状不典型的绝经后女性可联合局部雌激素乳膏治疗，改善阴道微环境，提升治疗有效率。7.2非复杂性急性肾盂肾炎患者无基础疾病、无尿路复杂因素，轻中度患者可门诊口服治疗，重度患者需住院静脉治疗，总疗程10~14天。1.轻中度患者（体温<39℃，无明显脓毒症表现）首选方案：左氧氟沙星0.5g口服每日1次，疗程10天；或环丙沙星0.5g口服每日2次，疗程10天；若当地氟喹诺酮耐药率>10%，选择头孢地尼0.1g口服每日3次，联合单次肌注头孢曲松1g，后续口服疗程10~14天。次选方案：阿莫西林克拉维酸钾0.457g口服每日3次，疗程14天。2.重度患者（体温≥39℃，腰痛明显，血白细胞/CRP/PCT升高）首选方案：头孢曲松1~2g静脉滴注每日1次；或头孢噻肟2g静脉滴注每8小时1次；体温正常、症状缓解后转换为口服左氧氟沙星或头孢地尼，总疗程14天。若怀疑产ESBL菌感染，选择哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注每8小时1次，或厄他培南1g静脉滴注每日1次，疗程14天。治疗72小时评估疗效，症状无缓解者复查尿培养、泌尿系影像学，排除尿路梗阻、肾脓肿等并发症。7.3复杂性UTI首先评估复杂因素，能解除的复杂因素需尽早解除，同时根据病情严重程度选择经验性治疗方案，后续根据药敏结果调整，总疗程7~14天，合并肾脓肿、脓毒症者疗程延长至21天以上。1.轻中度患者：经验性治疗选择阿莫西林克拉维酸钾1.2g静脉滴注每8小时1次，或哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注每8小时1次，或头孢他啶2g静脉滴注每8小时1次；2.重度患者、怀疑耐药菌感染：选择亚胺培南西司他丁0.5g静脉滴注每6小时1次，或美罗培南1g静脉滴注每8小时1次；怀疑铜绿假单胞菌感染可联合阿米卡星0.8g静脉滴注每日1次；怀疑耐万古霉素肠球菌感染选择利奈唑胺0.6g静脉滴注每12小时1次。3.导尿管相关UTI：首先拔除或更换留置时间超过72小时的导尿管，根据药敏结果选择抗菌药物，疗程7~10天，拔除尿管后仍发热超过72小时者需排查肾盂肾炎、肾周脓肿等并发症。7.4反复发作性UTI首先排查并去除可干预的高危因素（如停用杀精剂、改变避孕方式、多饮水、避免憋尿、性生活后排尿等），根据发作频率选择治疗方案。1.发作时治疗：首次发作按非复杂性UTI方案治疗，复发患者需根据药敏结果选择敏感药物，疗程延长至7~14天。2.预防性治疗：非药物预防无效、12个月发作≥3次的患者可选择预防性治疗：持续低剂量预防：呋喃妥因50mg每晚睡前口服，或磷霉素氨丁三醇3g每10天口服1次，疗程3~6个月，有效率达80%~90%，长期使用需定期监测肝肾功能；性生活后预防：性生活相关的女性患者，性生活后2小时内单次口服呋喃妥因100mg或磷霉素氨丁三醇3g；绝经后女性患者：局部使用雌激素乳膏（0.5g每晚阴道给药，连续2周后改为每周2~3次，疗程3~6个月），可使复发风险降低50%以上。3.非药物预防：每日蔓越莓提取物（含原花青素≥36mg/天）可降低女性UTI复发风险25%；益生菌（阴道用乳杆菌制剂）可调节阴道微生态，减少复发；膀胱训练、盆底肌锻炼改善膀胱功能，减少尿潴留风险。7.5特殊人群UTI治疗7.5.1妊娠女性UTI妊娠期间避免使用氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类、磺胺类药物，选择青霉素类、头孢菌素类、磷霉素等妊娠安全级别的药物（B类）。无症状菌尿：妊娠早期常规筛查尿培养，阳性者需治疗，首选呋喃妥因100mg每日2次，疗程5~7天，或磷霉素氨丁三醇3g单次口服，治疗后1周复查尿培养，之后每月复查尿培养直至分娩；急性膀胱炎：头孢呋辛酯0.25g每日2次，疗程7天，或阿莫西林克拉维酸钾0.457g每日3次，疗程7天，避免使用呋喃妥因（妊娠最后1个月禁用，避免新生儿溶血）；急性肾盂肾炎：首选头孢曲松1~2g静脉滴注每日1次，或氨苄西林2g静脉滴注每6小时1次，体温正常后转换为口服头孢类药物，总疗程10~14天，治疗期间需监测胎儿情况，警惕早产风险。7.5.2儿童UTI3岁以下婴幼儿UTI需常规排查尿路畸形，药物选择需考虑年龄禁忌：急性膀胱炎：头孢克洛20~40mg/kg·d分3次口服，或头孢呋辛酯20~30mg/kg·d分2次口服，疗程7~10天；急性肾盂肾炎：2岁以下患儿选择头孢曲松50~75mg/kg·d静脉滴注每日1次，2岁以上可选择头孢噻肟100~150mg/kg·d分3次静脉滴注，总疗程10~14天，合并膀胱输尿管反流者需长期低剂量预防（阿莫西林10mg/kg·d每晚睡前口服，疗程至反流纠正）。7.5.3老年UTI老年患者无症状菌尿无需常规治疗，除非需要行尿路侵入性操作；有症状UTI患者根据药敏结果选择药物，避免使用肾毒性大的药物，根据肾功能调整剂量：轻中度感染：头孢地尼0.1g每日3次，或磷霉素氨丁三醇3g每3天1次，疗程7~10天；重症感染：哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注每12小时1次（eGFR<30ml/min·1.73m²调整剂量），或美罗培南0.5g每12小时1次，疗程10~14天。7.6真菌性尿路感染多见于长期使用广谱抗菌药物、留置尿管、糖尿病、免疫抑制患者，病原体以念珠菌属为主。无症状念珠菌尿：无需常规抗真菌治疗，去除诱因（停用抗菌药物、拔除尿管、控制血糖）后多可自行恢复；有症状念珠菌尿、上尿路真菌感染：氟康唑200~400mg口服/静脉滴注每日1次，疗程10~14天；氟康唑耐药的光滑念珠菌、克柔念珠菌选择两性霉素B脂质体3~5mg/kg·d静脉滴注，或口服伏立康唑200mg每日2次，疗程14~21天，合并肾真菌球者需联合外科手术清除病灶。八、疗效评估与随访1.疗效评估：治疗结束后7~10天行尿常规、尿培养检查，评估疗效：治愈：症状消失，尿常规正常，尿培养阴性；好转：症