尿路结石诊疗指南（2025版）

尿路结石诊疗指南（2025版）一、流行病学与病因学分型（一）流行病学据2022-2024年中国成人慢性肾脏病患病率横断面调查显示，我国尿路结石成人患病率为6.4%，男性（8.1%）显著高于女性（4.8%），南方地区患病率可达10.1%，显著高于北方地区的4.6%；年发病率为158-195/10万人，复发率高，未经规范预防的患者5年复发率达50%，10年复发率高达80%，好发年龄为30-50岁，是目前我国泌尿外科门诊收治量最高的疾病之一。（二）病因学分型1.代谢性因素：占所有尿路结石的80%以上，是结石形成的核心病因：①钙代谢异常：高钙尿症是含钙结石最常见的代谢异常，占40%-50%，可分为吸收性高钙尿、肾性高钙尿、重吸收性高钙尿（继发于甲状旁腺功能亢进）三类；②草酸代谢异常：高草酸尿占含钙结石的20%-30%，分为原发性高草酸尿（遗传性）和继发性高草酸尿（饮食源性、肠道炎症术后源性）两类；③尿酸代谢异常：高尿酸尿是尿酸结石的核心病因，尿酸结石占所有尿路结石的10%-15%，痛风患者尿酸结石发生率达20%以上；④枸橼酸缺乏：低枸橼酸尿占所有含钙结石的30%-60%，是结石形成的独立危险因素，枸橼酸可抑制结晶形成，缺乏会显著升高结石风险；⑤胱氨酸代谢异常：胱氨酸尿为常染色体隐性遗传病，胱氨酸结石占儿童尿路结石的5%-10%，成人结石的1%-2%。2.局部解剖因素：占所有尿路结石的10%-15%，包括尿路梗阻（肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管息肉、前列腺增生、尿道狭窄等）、尿路感染、尿路异物，三者相互促进：梗阻会导致尿液淤积，诱发细菌定植感染，坏死组织和细菌产物可成为结石核心，加速结石生长。3.药物相关性结石：占所有尿路结石的1%-2%，常见致病药物包括氨苯蝶啶、茚地那韦、磺胺类抗生素、硅酸镁铝、乙酰唑胺、糖皮质激素等，药物本身或其代谢产物溶解度低，结晶沉积后形成结石。二、诊断（一）临床表现1.症状性结石：①肾绞痛：是输尿管结石的典型表现，多为突发单侧腰腹部剧烈绞痛，可放射至同侧腹股沟、会阴部，常伴恶心、呕吐、镜下或肉眼血尿，体格检查可见患侧肾区叩击痛阳性；②膀胱结石典型表现为排尿中断、会阴部放射痛，改变体位后可恢复排尿，常伴尿频、尿急、终末血尿；③尿道结石表现为排尿困难、点滴状排尿、尿痛，严重者可出现急性尿潴留。2.无症状性结石：随着健康体检普及，目前约45%的尿路结石为无症状性，仅表现为镜下血尿或偶发轻微腰酸，多经腹部超声或CT检查偶然发现，长期无症状的梗阻性结石可导致肾功能不可逆损害，临床需提高重视。（二）影像学检查按推荐优先级排序：1.低剂量螺旋CT（LDCT）：本指南推荐LDCT作为尿路结石诊断的首选检查，敏感度可达95%-98%，特异度可达96%-100%，可发现直径<1mm的透X线结石（如尿酸结石、胱氨酸结石），清晰显示结石大小、位置、梗阻程度、肾脏解剖结构，辐射剂量仅为常规CT的30%-50%，低于常规静脉尿路造影（IVU）的辐射剂量。对于体重指数（BMI）<30kg/㎡的患者，超低剂量CT辐射剂量可进一步降至常规CT的10%，诊断效能无显著下降，适合长期随访患者。2.超声检查：推荐作为尿路结石初筛检查，尤其适用于孕妇、儿童等需避免辐射的人群，对膀胱结石、肾盂积水的诊断敏感度达90%以上，但对于<5mm的输尿管中下段结石敏感度仅为40%-60%，易受肠道气体干扰。3.腹部平片（KUB）：可用于筛查不透X线结石、评估结石可碎性、随访治疗后残留结石，不作为单独诊断手段。4.静脉尿路造影（IVU）：仅用于评估结石合并的尿路解剖畸形、分肾功能，不推荐作为常规诊断项目。5.磁共振水成像（MRU）：仅用于造影剂过敏、妊娠合并严重梗阻需评估梗阻程度的患者，对结石本身显示不佳，不推荐常规使用。（三）实验室检查1.基础检查：所有初诊患者均需完善：①血常规：白细胞升高提示合并尿路感染或脓肾；②血生化：检测血钙、血磷、肌酐、尿酸、血糖，排查甲状旁腺功能亢进、肾功能异常、高尿酸血症；③尿常规及尿沉渣：检测尿pH、尿红细胞、白细胞、结晶，尿pH>7.2提示感染性结石，pH<5.5提示尿酸结石；④尿培养：所有计划进行有创操作的患者术前必须完善，尿培养阳性者需控制感染后再手术，降低术后脓毒血症风险。2.代谢评估：推荐以下人群完善全面代谢评估：①复发性尿路结石（1年内发作≥2次或终身发作≥3次）；②有尿路结石家族史；③儿童期发病的结石；④合并甲状旁腺功能亢进、痛风、慢性腹泻、肥胖等系统性疾病；⑤特发性含钙结石患者。代谢评估内容包括：空腹状态下2次24小时尿检测，测定尿钙、尿草酸、尿尿酸、尿枸橼酸、尿肌酐、尿钠，明确代谢异常类型，为个体化预防方案制定提供依据。3.结石成分分析：推荐所有经治疗取出/自行排出的结石均行红外光谱成分分析，该方法是结石成分诊断的金标准，准确率达95%以上，为针对性预防提供核心依据。三、治疗（一）治疗原则根据结石大小、位置、成分、梗阻程度、肾功能状态、患者基础疾病及意愿，个体化选择治疗方案，优先选择微创治疗，以清除结石、解除梗阻、保护肾功能、降低复发率为核心目标。（二）观察等待与药物排石治疗1.观察等待：适应症：①直径<6mm、无明显梗阻、无感染的输尿管结石；②直径<1cm、无肾积水、无症状的肾盏小结石。自然排石概率：直径<5mm的输尿管结石自然排石率为68%-90%，直径5-6mm为40%-60%，直径>6mm不足20%。观察等待周期不超过4周，观察期间每1-2周随访1次，若出现持续疼痛不缓解、梗阻加重、尿路感染发作，及时转为有创治疗。2.药物排石治疗（MET）：作为观察等待的辅助治疗，推荐用于直径<10mm的输尿管结石，尤其是下段输尿管结石：①α1肾上腺素能受体阻滞剂：首选坦索罗辛0.4mgqd，可松弛输尿管下段平滑肌，提高排石率15%-20%，缩短排石时间平均3-5天，不良反应轻微，仅少数患者出现轻度体位性低血压；②非甾体类抗炎药（NSAIDs）：肾绞痛发作时一线镇痛药物，推荐双氯芬酸钠50mg口服bid或吲哚美辛栓100mg纳肛，镇痛效果优于阿片类药物，同时可减轻输尿管水肿，降低炎症反应，不良反应发生率低；③枸橼酸钾：推荐用于尿酸结石、胱氨酸结石的溶石及含钙结石的排石辅助，可碱化尿液，增加结石溶解度；④水化：推荐每日饮水量2000-2500ml，维持尿量在2000ml以上，避免过量饮用含糖饮料、碳酸饮料。（三）体外冲击波碎石（ESWL）1.适应症：①直径<2cm的肾盂、肾上盏、中盏结石；②直径<1cm的输尿管上段结石；③不能耐受有创操作的老年高危患者。2.禁忌症：①未纠正的凝血功能障碍；②妊娠；③结石远端尿路器质性梗阻未解除；④严重未控制的糖尿病、高血压；⑤过度肥胖或骨骼畸形导致结石定位不清；⑥活动性尿路感染未控制。3.操作规范：单次冲击波能量不超过2000次，同一部位重复ESWL间隔时间推荐10-14天，同一结石ESWL治疗次数不超过3次，3次治疗后结石未排出者，改行腔内治疗，避免反复碎石导致肾组织损伤。4.并发症：常见并发症为轻度血尿、一过性肾绞痛，发生率约10%-15%，多可自行缓解；严重并发症包括石街形成（发生率2%-5%）、严重出血、脓毒血症，发生率不足1%，远期肾损伤、高血压发生率极低，长期随访数据显示低于1%。（四）输尿管镜碎石取石术（URL）1.适应症：①所有位置的输尿管结石，尤其是中下段输尿管结石；②ESWL治疗失败的输尿管上段结石、肾结石；③直径<2cm的肾盂结石，经验丰富的中心可处理直径2-3cm的肾结石；④孕妇合并输尿管结石需急诊处理者。2.操作规范：目前首选钬激光碎石，功率设置10-20W，对于<1cm的结石采用“粉末化”碎石策略，对于较大碎石块可采用套石篮取出，术后常规留置输尿管支架管，留置时间2-4周，根据输尿管损伤情况调整。3.疗效与并发症：输尿管结石一期清石率可达90%-95%，常见并发症为发热、轻度血尿，发生率约5%-8%；严重并发症包括输尿管穿孔、撕脱，发生率不足1%，远期输尿管狭窄发生率约1.5%-2%。（五）经皮肾镜取石术（PCNL）1.适应症：①直径>2cm的肾结石；②完全性/不完全性鹿角形结石；③ESWL、URL治疗失败的肾结石；④合并肾积水的肾盏憩室结石；⑤输尿管上段L4水平以上合并息肉梗阻的结石。2.操作规范：根据结石大小选择通道，直径<2cm的结石选择微通道（F14-F18），出血风险更低；直径>2cm的鹿角形结石选择标准通道（F24-F26），清石效率更高；推荐术中超声引导穿刺，定位准确，减少辐射暴露，降低肾损伤风险。术前合并感染、脓肾者，先行经皮肾穿刺引流（PCD），感染控制1-2周后再行二期取石，避免术中脓毒血症发作。3.疗效与并发症：一期清石率对于直径<3cm的结石可达85%-90%，鹿角形结石一期清石率为70%-85%，部分需二期辅助治疗。常见并发症为出血，术后需卧床观察，需要选择性肾动脉栓塞的严重出血发生率为1%-3%；术后脓毒血症发生率约1%-2.5%，多见于术前感染未控制、结石负荷大的患者；其他并发症如胸膜损伤、邻近脏器损伤发生率不足0.5%。（六）逆行肾内手术（RIRS，软镜碎石）适应症：①直径<2cm的肾结石，尤其是肾盂、肾中下盏结石；②肥胖、脊柱畸形、出血倾向等高风险PCNL患者；③ESWL残留的肾下盏结石；④肾盏憩室结石。本指南推荐，对于经验丰富的中心，RIRS可选择性用于直径2-3cm的肾结石，清石率可达80%以上，并发症发生率低于PCNL。RIRS的主要优势为无肾实质穿刺损伤，出血风险极低，术后恢复快，住院时间可缩短至1-2天。（七）特殊类型尿路结石的处理1.鹿角形肾结石：完全性鹿角形结石推荐首选PCNL，可联合RIRS或ESWL分期治疗，核心目标是尽可能取净结石，对于合并肾功能完全丧失、反复感染无法控制者，可行患肾切除。术前必须控制感染，避免术中术后脓毒血症发生。2.尿酸结石：直径<1cm的纯尿酸结石推荐首选溶石治疗，通过口服枸橼酸钾或碳酸氢钠碱化尿液，维持尿pH在6.5-7.0，配合每日3000ml水化，溶石成功率可达60%-80%，大结石可行微创碎石联合术后溶石预防复发。3.胱氨酸结石：纯胱氨酸结石推荐碱化尿液至pH7.5-8.0，每日3000ml以上水化，低蛋氨酸饮食，配合硫普罗宁口服溶石，大结石首选PCNL联合RIRS取石，复发率高，需长期药物预防。4.感染性结石：核心治疗原则是完全取净结石，术前控制感染，术后长期随访预防尿路感染，残留结石是复发的主要危险因素，感染性结石可导致肾功能进行性损害，需积极处理。5.儿童尿路结石：优先选择微创治疗，直径<1cm的结石可选择ESWL，大结石选择微通道PCNL或URL/RIRS，尽量保护肾功能，避免损伤输尿管发育。6.妊娠合并尿路结石：首选保守治疗，多饮水、镇痛，多数可自然排石，保守失败合并严重梗阻感染者，推荐输尿管镜下放置输尿管支架引流，分娩后再处理结石，全程避免辐射暴露。（八）膀胱与尿道结石处理原发膀胱结石多见于儿童，继发膀胱结石多见于老年男性前列腺增生患者，直径<3cm的膀胱结石首选经尿道膀胱镜钬激光碎石，直径>3cm的结石或合并前列腺增生者，可选择开放手术取石同期行前列腺摘除术，或经尿道分期处理。尿道结石：前尿道结石可经尿道注入润滑剂后钳取或碎石，后尿道结石推回膀胱后按膀胱结石处理。四、术后并发症防治1.术后尿脓毒血症：是尿路结石有创治疗最凶险的并发症，病死率可达10%-20%，危险因素包括术前尿培养阳性、结石负荷大、梗阻时间长、糖尿病。防治策略：术前尿培养阳性者予敏感抗生素治疗3-7天再手术；术中采用低压灌注，灌注压力不超过30cmH₂O，减少细菌毒素入血；术后常规监测体温、血压、心率，一旦出现发热、低血压，立即按照脓毒症救治指南处理，尽早液体复苏、经验性使用覆盖革兰阴性杆菌的广谱抗生素，必要时使用血管活性药物维持循环稳定。2.术后出血：PCNL术后出血多为一过性，卧床、止血药物保守治疗多可缓解，迟发性出血多为肾动脉假性动脉瘤或动静脉瘘，需及时行选择性肾动脉栓塞，保肾成功率达95%以上。3.输尿管狭窄：是URL术后远期主要并发症，术后需定期随访，轻度狭窄可予球囊扩张，重度狭窄需行输尿管狭窄段切除吻合术。五、预防与随访（一）通用一级预防（所有结石患者适用）1.水化：推荐每日液体摄入量2500-3000ml，维持每日尿量2000ml以上，避免夜间憋尿，推荐多饮用枸橼酸含量高的柠檬水，避免过量饮用含糖饮料、可乐、酒精类饮品。2.饮食调整：①推荐正常钙摄入（每日1000-1200mg），低钙饮食会增加肠道草酸吸收，升高尿草酸水平，反而增加结石复发风险，仅需避免额外补充过量钙剂；②限钠饮食：每日钠摄入量不超过5g，高钠会增加尿钙排泄，促进结石形成；③控制草酸摄入：草酸钙结石患者避免过量食用高草酸食物，如菠菜、苋菜、竹笋、坚果、浓茶，无需完全禁食，仅需控制摄入量；④限嘌呤摄入：尿酸结石患者嘌呤摄入不超过150mg/天，避免过量食用动物内脏、海鲜、啤酒；⑤减重：BMI控制在18.5-24kg/㎡，肥胖是结石形成的独立危险因素，体重下降5%-10%可显著降低结石复发率。（二）针对性二级预防（根据结石成分）1.含钙结石（草酸钙、磷酸钙）：①低枸橼酸尿者：予枸橼酸钾缓释片10-20mmol/天，