皮肤肿物规范化诊疗指南2024

皮肤肿物规范化诊疗指南2024一、流行病学与疾病分类（一）流行病学皮肤肿物是皮肤科临床最常见的疾病之一，整体人群患病率为12.3%~18.7%，其中良性皮肤肿物占比约88.2%，恶性皮肤肿物占比约11.8%。近年来，受紫外线暴露增加、人口老龄化、人乳头瘤病毒（HPV）感染率上升等因素影响，我国恶性皮肤肿物发病率呈逐年上升趋势：2020年中国皮肤黑色素瘤新发病例约8500例，死亡病例约3600例，年增长率为3%~5%；基底细胞癌年发病率约为11/10万，鳞状细胞癌年发病率约为4.2/10万，发病年龄呈年轻化趋势，40岁以下患者占比从2010年的13.2%上升至2023年的21.7%。（二）疾病分类依据组织病理学性质，将皮肤肿物分为良性、癌前病变、恶性三类：1.良性皮肤肿物：色素痣、脂溢性角化病、脂肪瘤、纤维瘤、皮肤纤维瘤、皮脂腺囊肿、表皮样囊肿、血管瘤、淋巴管瘤、神经纤维瘤、汗管瘤、粟丘疹等。2.皮肤癌前病变：日光性角化病、鲍温病、黏膜白斑、色素性高危痣（先天性巨痣、发育不良痣）等。3.恶性皮肤肿物：表皮来源恶性肿瘤（基底细胞癌、鳞状细胞癌、基底鳞状细胞癌）、黑色素细胞来源恶性肿瘤（恶性黑色素瘤）、皮肤附属器恶性肿瘤（皮脂腺癌、汗腺癌）、皮肤软组织恶性肿瘤（隆突性皮肤纤维肉瘤、血管肉瘤）、淋巴造血系统来源（原发性皮肤淋巴瘤）、转移性皮肤癌等。二、诊断流程与规范（一）病史采集1.基本信息：记录患者年龄、性别、职业（长期户外从业者需重点标注紫外线暴露史）、既往疾病史（有无免疫抑制病史、皮肤肿瘤病史、HPV感染史）、家族史（有无皮肤恶性肿瘤家族史、遗传性皮肤病家族史，如家族性黑色素瘤、着色性干皮病）。2.肿物相关病史：明确肿物出现时间、生长速度（近6个月体积增大超过25%提示恶性风险）、有无自觉症状（瘙痒、疼痛、破溃、出血）、既往治疗史（是否接受过激光、冷冻、药物注射、不规范切除等处理）、变化情况（颜色、形状、大小、边界的近期改变）。（二）体格检查1.全皮肤检查：要求患者充分暴露全身皮肤，包括头皮、肛周、甲下、黏膜等隐秘部位，按照头颈部、躯干、四肢、隐私部位的顺序逐一检查，记录所有肿物的位置、数量、大小、颜色、形状、边界、质地、活动度、有无压痛、有无破溃、与周围组织粘连情况。2.区域淋巴结检查：对于怀疑恶性的皮肤肿物，常规检查引流区域淋巴结，如头颈部皮肤肿物检查颈部淋巴结，躯干皮肤肿物检查腋窝淋巴结，下肢皮肤肿物检查腹股沟淋巴结，记录淋巴结大小、质地、活动度、有无融合。（三）辅助检查1.皮肤镜检查：为皮肤肿物首筛无创检查，推荐对所有直径≥5mm、性质不明的皮肤肿物常规行皮肤镜检查，诊断准确率可达82%~91%：良性色素痣：皮肤镜表现为网状模式、球状模式，结构对称，颜色均匀，边界规则；脂溢性角化病：典型表现为粉刺样开口、脑回样结构、粟粒样囊肿；基底细胞癌：表现为蓝灰色卵圆巢、分枝状毛细血管扩张、溃疡、叶状结构；恶性黑色素瘤：表现为不对称色素网络、不规则点/球、蓝白幕、不规则污斑、退行性结构，ABCDE法则结合皮肤镜特征可将诊断敏感度提升至95%以上。2.皮肤影像学检查：皮肤超声：推荐用于评估皮下肿物的性质、深度、与周围血管神经的关系，判断囊性/实性病变，诊断表皮囊肿、脂肪瘤的准确率可达95%以上，对于恶性肿物可评估浸润深度，指导手术范围制定；CT/MRI：对于怀疑侵袭性恶性肿瘤（如黑色素瘤、鳞状细胞癌）、累及深部组织的肿物，推荐行增强CT/MRI检查，评估是否侵犯骨、肌肉等深部组织，判断区域淋巴结转移情况；PET-CT：仅推荐用于进展期恶性皮肤肿物（如ⅡB期以上黑色素瘤）的全身转移筛查，不推荐作为常规检查。3.组织病理检查：为皮肤肿物诊断的金标准，所有性质不明、怀疑癌前病变或恶性的皮肤肿物，均需行组织病理检查；良性肿物有临床症状或影响外观需治疗者，切除后也需常规行病理检查。标本类型：分为穿刺活检、切除活检、削切活检：①穿刺活检：适用于体积较大、深在的皮下肿物，怀疑转移性肿瘤需明确诊断者，诊断准确率约为85%~90%；②切除活检：为首选活检方式，适用于大多数皮肤肿物，完整切除肿物同时获得病理诊断，切口边缘建议距肿物边缘1~3mm；③削切活检：适用于表浅的表皮肿物，如脂溢性角化、日光性角化，不推荐用于怀疑黑色素瘤的肿物。（四）恶性肿物分期规范1.黑色素瘤分期：采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版分期标准：Ⅰ期：原发肿瘤厚度≤1mm，无溃疡，无区域淋巴结转移，无远处转移；Ⅱ期：原发肿瘤厚度＞1mm，或合并溃疡，无区域淋巴结转移，无远处转移；Ⅲ期：合并区域淋巴结转移或移行转移，无远处转移；Ⅳ期：合并远处脏器转移。2.基底细胞癌、鳞状细胞癌分期：采用AJCC第8版皮肤癌分期，根据原发肿瘤大小（T）、区域淋巴结（N）、远处转移（M）分为0~Ⅳ期，其中高危鳞状细胞癌定义为：肿瘤直径＞2cm、分化程度低、位于高风险部位（头颈部、手足、生殖器）、侵及深部组织（神经、骨、软骨）、免疫抑制宿主、复发肿瘤。三、良性皮肤肿物诊疗规范（一）色素痣色素痣是黑素细胞起源的良性肿瘤，几乎人人均可发生，根据组织病理学分为交界痣、混合痣、皮内痣。1.观察指征：无恶变征象、不影响功能与外观的色素痣，无需特殊治疗，推荐每6~12个月随访观察。2.治疗指征：①先天性色素痣直径＞10cm（先天性巨痣），恶变率约为5%~10%，建议青春期前完整切除；②位于掌跖、甲沟、口唇、生殖器等摩擦部位的色素痣，因长期摩擦刺激恶变风险略高，可预防性切除；③出现恶变征象：近期体积快速增大、颜色不均匀、边界不规则、反复破溃出血、瘙痒疼痛、周围出现卫星灶，需立即完整切除并行病理检查；④影响外观、患者有治疗需求者，可择期切除。3.治疗规范：直径≤2mm的交界痣，可选择二氧化碳激光治疗，治疗需达到真皮深层，避免残留复发；直径＞2mm或怀疑恶变的色素痣，必须选择手术完整切除，禁忌激光、冷冻、化学剥脱等不规范处理，避免刺激恶变或残留病变。复发率：手术完整切除复发率＜1%，激光治疗复发率约为5%~10%。（二）脂溢性角化病脂溢性角化病是表皮角质形成细胞增生导致的良性表皮肿瘤，好发于中老年人，发病率随年龄增长升高，50岁以上人群患病率可达80%以上。1.诊断：典型皮损结合皮肤镜即可诊断，对于短期内多发、快速增大的脂溢性角化，需排除内脏肿瘤相关的Leser-Trélat征。2.治疗：①无临床症状、不影响外观者无需治疗；②有治疗需求者，可选择二氧化碳激光、液氮冷冻、刮除术治疗，较大皮损建议手术切除并行病理检查；③疑有恶变者必须完整切除行病理检查，恶变率＜1%。（三）表皮囊肿/皮脂腺囊肿为毛囊皮脂腺来源的良性囊性肿物，囊壁为表皮结构，内含角质物，好发于头面部、背部，容易继发感染出现红肿疼痛。1.治疗：未感染的小囊肿，无不适可观察；囊肿增大、有不适或影响外观者，首选手术完整切除囊壁，残留囊壁可导致复发，复发率约为2%~5%；合并急性感染者，需先给予口服抗生素、切开引流控制感染，炎症消退后3个月再行手术切除。（四）脂肪瘤为成熟脂肪细胞组成的良性软组织肿瘤，好发于四肢、躯干皮下，质地柔软，活动度好，多无自觉症状。1.诊断：典型表现结合皮肤超声即可确诊，超声诊断准确率可达95%以上。2.治疗：直径＜3cm、无不适的脂肪瘤无需治疗，随访观察；直径＞3cm、有疼痛压迫症状、影响外观或近期快速增大怀疑恶变者，行手术完整切除，脂肪肉瘤恶变发生率＜1%。四、癌前病变诊疗规范（一）日光性角化病日光性角化病是长期紫外线照射导致的表皮角质形成细胞异常增生性疾病，属于鳞状细胞癌癌前病变，恶变率约为0.1%~10%，多发于长期暴露于日光的头面部、手背等部位。1.治疗：单发、皮损直径＜1cm：首选冷冻治疗或二氧化碳激光治疗，有效率约为85%~90%；也可选择局部外用5%咪喹莫特乳膏、5-氟尿嘧啶乳膏，治疗周期4~6周，有效率约为70%~80%；多发、大面积皮损：推荐光动力治疗，不良反应轻，美容效果好，完全缓解率可达80%以上，尤其适用于头面部等特殊部位；怀疑恶变、硬结形成、破溃者：首选手术完整切除，并行组织病理检查明确是否恶变。2.随访：治疗后每6~12个月随访，监测复发及恶变，新发皮损需及时处理。（二）发育不良痣发育不良痣是介于普通色素痣和黑色素瘤之间的癌前病变，有发育不良痣家族史者恶变风险可达5%~10%，散发病例恶变率约为1%~3%。1.诊疗规范：所有发育不良痣均建议完整切除，切缘距肿物边缘2~5mm，术后病理评估切缘是否阴性；对于多发发育不良痣患者，每年行全皮肤镜筛查，新发病变及时切除。五、恶性皮肤肿物诊疗规范（一）基底细胞癌基底细胞癌是最常见的皮肤恶性肿瘤，起源于表皮基底层，恶性程度低，生长缓慢，极少发生转移，转移率＜0.1%，好发于头面部暴露部位。1.危险分层：低危：直径＜2cm，位于非高风险部位（躯干、四肢），原发肿瘤，分化良好，免疫功能正常；高危：直径≥2cm，位于高风险部位（头面部、手足、生殖器、耳廓），复发肿瘤，侵及深部组织，免疫抑制宿主，分化程度低。2.治疗：手术治疗：为首选治疗方法，低危基底细胞癌切缘距肿瘤边缘4~6mm，高危基底细胞癌切缘距肿瘤边缘8~10mm；对于头面部特殊部位、要求美观的患者，推荐莫氏显微外科手术（MMS），可最大程度保留正常组织，同时保证切缘阴性，5年复发率低危为1.1%，高危为4.3%，远低于常规手术的10.6%，指南推荐对于头面部基底细胞癌优先选择MMS。非手术治疗：对于年老体弱、不能耐受手术的患者，可选择光动力治疗、放疗、局部外用咪喹莫特，适用于直径＜2cm的表浅型基底细胞癌，完全缓解率约为70%~85%；晚期转移性基底细胞癌，可选择Hedgehog通路抑制剂（维莫德吉、索尼德吉）治疗，客观缓解率约为40%~60%。3.随访：治疗后第一年每6个月随访一次，之后每年随访一次，5年无复发视为临床治愈，复发多发生在治疗后3年内。（二）鳞状细胞癌皮肤鳞状细胞癌起源于表皮角质形成细胞，恶性程度高于基底细胞癌，可发生区域淋巴结转移，转移率约为2%~5%，高危鳞状细胞癌转移率可达10%~20%。1.治疗：手术治疗：为首选，低危鳞状细胞癌切缘距肿瘤边缘6~10mm，高危鳞状细胞癌切缘距肿瘤边缘10~20mm；分化良好、体积较小的头面部鳞状细胞癌可选择莫氏显微外科手术，提高美容效果，降低复发率；区域淋巴结活检提示转移者，需行区域淋巴结清扫术。放疗：对于不能耐受手术、肿瘤侵犯骨或软骨无法完整切除、切缘阳性无法再次手术者，可行辅助放疗，降低局部复发率；晚期无法手术者可行姑息放疗控制肿瘤。系统治疗：晚期转移性鳞状细胞癌，首选PD-1/PD-L1免疫抑制剂治疗，客观缓解率约为35%~45%，中位生存期可达10~12个月；也可联合化疗，提高缓解率。2.随访：低危患者治疗后每6个月随访一次，随访3年；高危患者前2年每3个月随访一次，之后每6个月随访一次，随访5年，随访需常规检查区域淋巴结，每年行胸部CT排查远处转移。（三）恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤是黑色素细胞来源的高度恶性肿瘤，预后差，容易发生早期转移，我国患者预后差于欧美国家，主要与就诊分期晚有关，Ⅰ期患者5年生存率约为90%以上，Ⅳ期患者5年生存率仅约5%~10%。1.治疗：手术治疗：为早期黑色素瘤的首选治疗，原发灶切除范围根据肿瘤厚度确定：①肿瘤厚度≤1mm，切缘距肿瘤边缘1cm；②厚度1~4mm，切缘距肿瘤边缘2cm；③厚度＞4mm，切缘距肿瘤边缘2cm，不推荐扩大切缘至3cm以上，不提高生存率反而增加组织损伤；前哨淋巴结活检推荐用于原发肿瘤厚度≥1mm的患者，前哨淋巴结阳性者，可行区域淋巴结清扫，明确分期，指导后续治疗。辅助治疗：ⅡB~Ⅲ期黑色素瘤术后，推荐行辅助靶向治疗（BRAFV600突变患者，达拉非尼+曲美替尼）或辅助免疫治疗（PD-1抑制剂），可降低复发风险约30%~40%，提高无病生存率。晚期黑色素瘤治疗：对于不可切除或转移性黑色素瘤，根据基因突变状态选择治疗方案：①BRAFV600突变阳性：首选靶向治疗（BRAF抑制剂+MEK抑制剂），客观缓解率约为60%~70%，中位无进展生存期约为12~15个月；②BRAF野生型：首选PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂免疫治疗，客观缓解率约为50%~60%，5年生存率可达30%以上，单药PD-1抑制剂客观缓解率约为30%~40%，适合体能状况差不能耐受联合治疗的患者；③对一线治疗耐药的患者，可选择LAG-3抑制剂联合PD-1抑制剂，或个体化化疗，仍可获得生存获益。2.随访：Ⅰ~Ⅱ期患者治疗后每6个月随访一次，随访5年；Ⅲ~Ⅳ期患者治疗后前2年每3个月随访一次，之后每6个月随访一次，随访10年，随访内容包括全皮肤检查、区域淋巴结超声、胸部CT、腹部超声/CT、头颅MRI，必要时行PET-CT排查转移。（四）隆突性皮肤纤维肉瘤隆突性皮肤纤维肉瘤是起源于真皮成纤维细胞的低度恶性软组织肿瘤，生长缓慢，容易局部复发，远处转移率约为2%~5%，好发于躯干、四肢。1.治疗：首选手术完整切除，推荐切缘距肿瘤边缘2~3cm，深达筋膜层，优先选择