偏头痛诊疗指南（2024修订）

偏头痛诊疗指南（2024修订）一、疾病定义与分类偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，以反复发作的单侧搏动性头痛为核心特征，常伴随恶心、呕吐、畏光畏声等自主神经功能紊乱症状，部分患者发作前存在明确的先兆症状。根据全球疾病负担研究2023年数据，偏头痛位列全球致残性疾病第三位，15~49岁人群中偏头痛为第一位致残病因，我国18~65岁人群偏头痛患病率为9.3%，女性患病率约为男性的2.7倍，约60%患者存在家族遗传史。2018年国际头痛分类第三版（ICHD-3）结合近年临床研究数据，2024版本指南将偏头痛分为六大类：1.无先兆偏头痛：最常见类型，占所有偏头痛病例的75%~80%，发作无明确前驱先兆，头痛持续4~72小时，符合单侧、搏动性、中重度疼痛、日常活动加重疼痛四项特征中的两项，伴随恶心呕吐或畏光畏声。2.有先兆偏头痛：占所有偏头痛的15%~20%，发作前出现可逆性神经系统先兆症状，多在5~20分钟内进展，持续时间不超过60分钟，先兆消退后随即出现头痛发作；其中约80%为伴典型先兆的偏头痛，剩余20%分为伴脑干先兆偏头痛、偏瘫性偏头痛、视网膜性偏头痛四个亚型。3.慢性偏头痛：每月头痛发作≥15天，持续3个月以上，其中至少8天符合偏头痛头痛特征，占偏头痛患者的2.5%~5.1%，多由发作性偏头痛频率逐渐增加进展而来，药物过量使用是最主要的诱发进展因素。4.偏头痛并发症：包括偏头痛持续状态（偏头痛发作持续≥72小时，疼痛程度严重，需要住院干预）、梗死性偏头痛（偏头痛发作期间出现脑实质不可逆性梗死灶，排除其他病因）。5.可能偏头痛：不符合完整诊断标准，但临床特征高度提示偏头痛，用于疑似病例的过渡期诊断。6.与偏头痛相关的周期性综合征：包括儿童周期性综合征，如周期性呕吐、腹型偏头痛、良性儿童发作性眩晕，多为偏头痛的前驱表现，随年龄增长可进展为典型偏头痛。二、发病机制近年研究明确，偏头痛并非单纯血管源性头痛，而是神经血管共同介导的疾病，核心发病机制包括：1.皮质扩布性抑制（CSD）：是先兆偏头痛发生的核心病理基础，大脑皮质神经元异常去极化波以2~5mm/min的速度从枕叶向其他脑区缓慢扩布，初期神经元兴奋伴随血管扩张，后续神经元抑制伴随血管收缩，对应临床先兆的可逆性神经功能缺损症状，同时CSD可激活三叉神经血管通路，诱发头痛发作。2023年我国多中心fMRI研究证实，约92%的有先兆偏头痛患者发作间期可检测到皮质扩布性抑制相关的低频BOLD信号波动。2.三叉神经血管通路激活：三叉神经眼支支配颅内脑膜血管，通路激活后，血管周围感觉神经末梢释放降钙素基因相关肽（CGRP）、P物质、神经激肽A等血管活性肽，诱导脑膜血管扩张、血浆蛋白外渗、肥大细胞脱颗粒，产生神经源性炎症，持续刺激痛觉感受器产生疼痛信号，经三叉神经脊束核上传至大脑躯体感觉皮层、丘脑等部位，产生疼痛感知。其中CGRP是目前偏头痛靶向治疗的核心靶点，偏头痛发作期患者外周血CGRP浓度较健康对照升高2~3倍，疼痛缓解后浓度回落。3.遗传与分子机制：约50%~60%的偏头痛患者存在明确家族聚集性，全基因组关联研究（GWAS）目前已发现超过50个偏头痛易感位点，涉及谷氨酸受体通路、一氧化氮合成通路、CGRP受体通路等，其中家族性偏瘫性偏头痛存在明确的单基因突变，包括CACNA1A、ATP1A2、SCN1A基因突变，占家族性偏瘫性偏头痛的70%以上。4.触发因素：超过70%的偏头痛患者可明确识别发作触发因素，常见触发因素包括：内分泌因素（女性月经来潮、围排卵期、雌激素波动）、饮食因素（酒精、含亚硝酸盐的腌制食品、含咖啡因的浓茶咖啡、巧克力、酪胺含量高的发酵食品）、环境因素（强光刺激、噪音刺激、天气变化、高原、高海拔）、生活方式因素（睡眠不足/过度睡眠、过劳、空腹、压力过大或压力骤减）、药物因素（口服避孕药、硝酸酯类血管扩张剂、降压药中的钙通道阻滞剂部分亚型）。三、临床表现（一）发作分期典型偏头痛发作分为四期，部分患者可不经历全部分期：1.前驱期：发作前1~2天即可出现，约60%患者出现前驱症状，包括疲劳乏力、注意力不集中、颈部僵硬、对声光敏感、情绪波动（抑郁或兴奋）、频繁打哈欠、饥饿感、尿潴留等，无特异性神经系统缺损表现。2.先兆期：仅见于有先兆偏头痛，最常见为视觉先兆，占先兆病例的90%以上，表现为闪光、暗点、视物模糊、视野缺损，部分患者出现“锯齿样”闪光幻觉；其次为感觉先兆，表现为一侧口周或肢体麻木、感觉异常，少见言语先兆、运动先兆；运动先兆持续超过60分钟需警惕偏瘫性偏头痛或器质性病变。3.头痛期：疼痛多起始于一侧眼眶周围、颞部，逐渐进展至半侧或全头部，典型为搏动性疼痛，活动颈部、走路、爬楼等日常活动可加重疼痛，多数患者需卧床休息缓解；疼痛程度分为轻度（不影响日常活动）、中度（部分影响日常活动）、重度（无法进行日常活动，需卧床），约80%发作表现为中重度疼痛；伴随症状包括恶心（80%以上）、呕吐（约50%）、畏光（90%）、畏声（85%），部分患者伴随视物模糊、头晕、出汗、鼻塞、腹泻、尿频等自主神经症状。儿童偏头痛多表现为双侧头痛，伴随腹痛症状更常见，发作持续时间较成人短。4.恢复期：头痛消退后1~2天，患者仍可存在疲劳、乏力、注意力不集中、头皮触痛、食欲下降等症状，逐渐恢复至发作前状态。（二）特殊临床类型特征1.慢性偏头痛：每月头痛≥15天，多数患者头痛性质随发作频率增加逐渐发生变化，疼痛程度较发作性偏头痛稍轻，但持续存在，严重影响生活质量，约80%合并药物过量使用性头痛，多存在焦虑、抑郁共病，情绪应激、睡眠障碍可持续加重头痛频率。2.偏头痛持续状态：发作持续≥72小时，疼痛严重，伴随频繁呕吐，可出现脱水、电解质紊乱，需要静脉补液干预，多由突然停药、感染、精神创伤诱发。3.儿童周期性综合征：腹型偏头痛多表现为反复发作的腹痛，伴随恶心呕吐，无头痛发作，发作持续1~72小时，间歇期完全正常，多数患者成年后转为典型偏头痛；周期性呕吐表现为反复刻板的发作性剧烈呕吐，间歇期正常，多伴随偏头痛家族史。四、辅助检查（一）一般评估对于符合ICHD-3典型偏头痛诊断标准、无预警体征的患者，无需常规进行颅脑影像学检查，可进行血压测量、血常规、血糖、肝肾功能、甲状腺功能检查，排除贫血、低血糖、甲状腺疾病等继发性头痛病因。（二）影像学及电生理检查存在以下预警体征的患者，需进一步进行影像学或电生理检查，排除继发性头痛：1.首次发作的头痛，或头痛性质、频率、程度较前发生明显变化；2.50岁以后新发头痛，或伴随神经系统阳性体征（如偏瘫、偏身感觉障碍、病理征阳性、共济失调）；3.头痛伴随发热、皮疹、体重下降、颈部抵抗等全身症状；4.存在癌症病史、免疫缺陷病史（如HIV感染、长期使用免疫抑制剂）；5.头痛因咳嗽、用力、弯腰诱发，或晨起头痛加重伴随呕吐；6.存在偏头痛家族史但表现不典型，或怀疑继发性病因。检查选择推荐：1.颅脑CT：快速便捷，可快速排除脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内占位性病变、颅脑外伤，适合急诊可疑脑出血患者。2.颅脑MRI+MRA：对于怀疑颅内占位、静脉窦血栓、后颅窝病变、动脉夹层的患者灵敏度高于CT，同时可以排除脑白质病变，梗死性偏头痛患者可发现责任梗死灶，不推荐常规进行MRI增强检查，除非怀疑颅内肿瘤、炎症病变。3.腰椎穿刺：怀疑颅内感染、蛛网膜下腔出血CT阴性、怀疑颅内压异常（高颅压或低颅压）的患者进行腰椎穿刺，检查脑脊液压力、常规、生化、病原学检查。4.脑电图：对于先兆持续时间延长、怀疑癫痫发作的患者进行脑电图检查，排除癫痫。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.无先兆偏头痛诊断：①至少有5次符合下述标准的发作；②发作持续4~72小时（未治疗或治疗效果不佳）；③至少具备下列4项特征中的2项：单侧头痛、搏动性疼痛、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛；④发作期间至少具备下列1项伴随症状：恶心和/或呕吐、畏光和畏声；⑤不能归因于其他头痛疾病。2.有先兆偏头痛诊断：①至少有2次符合下述标准的发作；②先兆表现为可逆性的视觉、感觉、言语、运动、脑干症状，至少1项先兆逐渐进展超过5分钟，或不同先兆症状连续出现；③先兆症状持续时间不超过60分钟，运动先兆可持续不超过72小时；④头痛在先兆后开始，或先兆后60分钟内出现头痛，部分患者头痛可与先兆同时出现；⑤不能归因于其他头痛疾病。3.慢性偏头痛诊断：①头痛符合偏头痛特征，每月发作≥15天，持续超过3个月；②每月至少8天头痛符合偏头痛发作特征；③不能归因于其他头痛疾病。（二）鉴别诊断1.紧张型头痛：最常见的头痛类型，患病率约为偏头痛的2倍，多表现为双侧枕部或全头部紧缩性、压迫性疼痛，疼痛程度多为轻中度，日常活动不加重疼痛，无恶心呕吐，畏光畏声少见，发作持续数十分钟至数日，鉴别不难。但部分慢性偏头痛可合并紧张型头痛，需仔细追溯发作特征。2.丛集性头痛：属于三叉自主神经性头痛，表现为发作性一侧眼眶周围剧烈爆炸样疼痛，疼痛程度远重于偏头痛，发作多固定在夜间或同一季节，每次发作持续15~180分钟，每日发作1~8次，发作伴随同侧结膜充血、流泪、鼻塞、Horner征，无恶心呕吐，男性患病率高于女性，结合发作特征可鉴别。3.高血压性头痛：多表现为全头部胀痛，疼痛与血压波动明确相关，降压治疗后头痛缓解，动态血压监测可明确鉴别。4.颅内占位性病变：表现为慢性进行性头痛，晨起加重，伴随呕吐、视乳头水肿，神经系统查体可发现阳性体征，颅脑影像学检查可明确鉴别。5.未破裂颅内动脉瘤/动静脉畸形：多表现为固定一侧头痛，部分动脉瘤压迫动眼神经可出现眼睑下垂、复视，部分动静脉畸形可闻及颅内血管杂音，颅脑MRA或DSA可明确鉴别。6.药物过量使用性头痛：多继发于慢性偏头痛，患者每月使用急性镇痛药物超过10~15天（不同药物时间不同，单纯镇痛药为15天，麦角类、曲普坦类、阿片类为10天），持续超过3个月，头痛频率逐渐增加，性质多变，停药2周后头痛逐渐好转可明确诊断。7.颈动脉夹层/椎动脉夹层：表现为突发一侧头颈疼痛，疼痛程度剧烈，伴随同侧Horner征，随后可出现脑缺血症状，多见于青年患者，颈部按摩、外伤后诱发，头颈CTA可明确诊断。六、治疗偏头痛治疗目标为快速止痛、终止发作、预防复发、改善功能、提高生活质量，遵循个体化治疗原则，分为发作期急性期治疗和发作间期预防性治疗。（一）急性期治疗1.治疗原则：对于轻中度发作，首选非甾体类抗炎药（NSAIDs），中重度发作或NSAIDs治疗无效者，首选曲普坦类或CGRP单克隆抗体静脉制剂，伴随恶心呕吐者可配合止吐药、促胃动力药，优先使用口服剂型，发作初期立即给药效果最佳，避免过度频繁使用药物，每月使用急性镇痛药物不超过10天，避免诱发药物过量使用性头痛。2.常用药物：非甾体类抗炎药（NSAIDs）：适合轻中度发作，有效率约为60%~70%。常用药物：布洛芬400~800mg/次，发作时口服，每日最大剂量不超过2400mg；对乙酰氨基酚500~1000mg/次，发作时口服，每日最大剂量不超过2000mg，适合妊娠早期患者；双氯芬酸钠50~100mg/次，发作时口服；阿司匹林300~1000mg/次，发作时口服，不推荐儿童使用阿司匹林，避免Reye综合征。NSAIDs不良反应包括胃肠道刺激、肝肾功能损伤，活动性消化性溃疡、严重肝肾功能不全患者禁用。曲普坦类药物：为5-HT1B/1D受体激动剂，是中重度偏头痛发作的一线用药，有效率约为70%~80%，2小时疼痛缓解率约为60%。常用药物：舒马曲普坦25~100mg口服，每日最大剂量不超过300mg；佐米曲普坦2.5~5mg口服，每日最大剂量不超过10mg；利扎曲普坦5~10mg口服，每日最大剂量不超过30mg；对于伴随严重呕吐无法口服的患者，可选择舒马曲普坦皮下注射6mg/次，24小时不超过12mg。禁忌证：未控制的高血压、缺血性心脏病、既往心肌梗死、脑血管病、Prinzmetal心绞痛，偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛不推荐常规大剂量使用。麦角类制剂：麦角胺咖啡因1~2片/次，发作初期使用，半衰期长，头痛复发率低于曲普坦类，适合持续性发作患者，但不良反应多，包括恶心呕吐、周围血管收缩，目前已经退居二线用药，不推荐常规使用。CGRP单抗静脉制剂：瑞玛奈珠单抗静脉注射，100mg/次，用于中重度发作急性期治疗，2小时疼痛缓解率可达70%以上，对于曲普坦类治疗无效的患者仍有45%以上的缓解率，不良反应轻微，适合难治性急性期发作患者。止吐及促胃动力药：对于伴随恶心呕吐的患者，可配合使用甲氧氯普胺10mg口服或肌肉注射，多潘立酮10~20mg口服，缓解恶心症状同时促进其他药物吸收。3.特殊人群急性期用药：妊娠偏头痛患者，首选对乙酰氨基酚，避免NSAIDs（妊娠前3个月及后3个月禁用）、麦角类、曲普坦类；哺乳期患者，可使用对乙酰氨基酚，哺乳时间间隔4小时以上；肝肾功能不全患者，避免大剂量使用NSAIDs，选择低剂量曲普坦类。（二）预防性治疗1.治疗指征：符合以下任意一项即推荐启动预防性治疗：①偏头痛每月发作≥2次，或每月头痛天数≥4天，严重影响日常活动和生活质量；②急性期治疗无效，或无法耐受急性期治疗；③频繁发作导致持续性功能损害，或进展为慢性偏头痛风险；④特殊类型偏头痛（如偏瘫性偏头痛、先兆持续时间延长、梗死性偏头痛）。2.治疗目标：降低偏头痛发作频率、减少发作程度、缩短发作持续时间、提高急性期治疗反应、改善生活质量，预防进展为慢性偏头痛。3.常用药物：β受体阻滞剂：一线预防用药，Meta分析显示可降低偏头痛发作频率40%~50%。首选美托洛尔25~100mg/次，每日2次；普萘洛尔20~40mg/次，每日2~3次；比索洛尔2.5~5mg/次，每日1次。禁忌证：房室传导阻滞、心动过缓、支气管哮喘、严重心衰，不良反应包括乏力、嗜睡、低血压、心动过缓。抗癫痫药物：一线预防用药，适合合并癫痫的患者。首选丙戊酸钠，500~1000mg/天，分2次口服，可降低发作频率约45%；托吡酯25~100mg/天，分2次口服，降低发作频率约40%~50%。禁忌证：丙戊酸钠禁用于妊娠期、严重肝功能不全，托吡酯禁用于肾结石患者。不良反应：丙戊酸钠可出现体重增加、脱发、肝功能异常，育龄期女性不推荐优先使用；托吡酯可出现感觉异常、认知减退、体重下降。三环类抗抑郁药：一线预防用药，适合合并睡眠障碍、焦虑抑郁共病的患者。阿米替林10~75mg/天，睡前口服，可降低发作频率约30%~40%，不良反应包括口干、嗜睡、体重增加、排尿困难，青光眼、前列腺肥大患者禁用。钙通道阻滞剂：氟桂利嗪5~10mg/天，睡前口服，循证证据充分，可降低发作频率约35%~40%，不良反应包括嗜睡、体重增加、锥体外系症状，长期使用需监测不良反应。CGRP单克隆抗体（CGRP-mAbs）：目前国内获批的包括厄瑞努珠单抗、加卡奈珠单抗、依普奈珠单抗，均为靶向CGRP通路的人源化单克隆抗体，为偏头痛预防一线推荐用药，疗效优于传统预防性药物，Meta分析显示每月注射一次可降低每月偏头痛发作天数3~4天，约40%患者发作频率降低50%以上，15%~20%患者可达到完全无发作，不良反应轻微，常见为注射部位反应，总体耐受性良好，适合传统预防药物无效、不耐受或频繁发作的患者，尤其是慢性偏头痛患者。口服CGRP受体拮抗剂：瑞美吉泮，75mg每日一次口服，用于预防性治疗，每月给药，使用方便，疗效与CGRP单抗相当，适合不愿意接受注射治疗的患者，不良反应轻微。4.预防性治疗原则：从小剂量起始，逐渐加量，充分足量用药，一般观察4~8周评估疗效，有效者维持治疗6~12个月后，可逐渐减量停药，避免突然停药；无效者更换不同作用机制的药物，不推荐同一类药物换药；重视不良反应监测，根据患者合并症个体化选择药物，如合并焦虑抑郁优先选择抗抑郁药，合并高血压优先选择β受体阻滞剂，合并肥胖优先选择托吡酯，合并癫痫优先选择抗癫痫药物。（三）非药物治疗1.生活方式调整：为所有偏头痛治疗的基础，指导患者规律作息，保持每日7~8小时睡眠时间，避免熬夜、过度睡眠；规律饮食，避免过度饥饿，避免明确诱发头痛的食物；规律进行有氧运动，每周3~5次，每次30分钟中等强度有氧运动，可降低偏头痛发作频率约30%；戒烟限酒，避免情绪应激，学会压力管理。2.神经调节治疗：包括经眶上神经/迷走神经刺激、枕神经刺激、经颅磁刺激（rTMS），对于药物治疗无效的慢性偏头痛，可选择rTMS治疗，每周5次，共4~6周，可降低发作频率约30%~40%，不良反应轻微，安全性好。3.行为治疗