气管支气管结核诊疗指南2024

气管支气管结核诊疗指南2024一、概述气管支气管结核（TracheobronchialTuberculosis，TBTB）是指发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层、平滑肌及软骨的结核病，既往曾被称为“支气管内膜结核”，属于肺结核的特殊类型。2023年全球结核病报告显示，TBTB在活动性肺结核患者中的占比为13.2%~35.8%，其中合并HIV感染的肺结核患者TBTB发生率可升至41.2%；我国流行病学数据显示，初治涂阳肺结核患者中TBTB检出率为22.7%，复治涂阳患者中可达40.3%。约60%的TBTB患者若未接受规范干预，会出现不同程度的支气管狭窄，严重者可导致肺不张、阻塞性肺炎、呼吸衰竭，远期肺功能损害发生率较单纯肺结核患者高2.6倍。本指南基于2018版《气管支气管结核诊断和治疗指南》更新，结合近6年国内外临床研究证据，旨在为各级医疗机构提供可直接落地的规范化诊疗方案。二、病原学与发病机制2.1病原学TBTB的致病菌90%以上为结核分枝杆菌复合群（MTBC），其中人型结核分枝杆菌占94.1%，牛型分枝杆菌占3.2%，非洲型分枝杆菌占2.7%；非结核分枝杆菌（NTM）导致的TBTB占比不足5%，以鸟分枝杆菌复合群、脓肿分枝杆菌多见。MTBC对干燥、冷、酸、碱抵抗力强，在干燥痰液中可存活6~8个月，在-6℃环境下可存活4~5年，但对湿热、紫外线、75%乙醇敏感，煮沸100℃5分钟、阳光直射2~7小时、75%乙醇接触2分钟即可被杀灭。2.2发病机制TBTB的感染途径主要包括：1.直接播散：肺部结核病灶中的MTBC通过支气管痰液引流直接接触支气管黏膜，侵入黏膜上皮细胞，是最常见的感染途径，占所有发病原因的72.3%；2.淋巴道播散：肺门或纵隔淋巴结结核破溃穿透支气管壁，首先累及黏膜下层，进而侵犯黏膜层，多见于儿童及青少年原发结核感染患者，占比约18.7%；3.血行播散：MTBC通过血液循环到达支气管黏膜下层，引发病变，多见于急性血行播散性肺结核患者，占比不足5%；4.邻近侵犯：胸膜结核、脊柱结核等邻近器官结核直接侵犯气管支气管壁，临床少见，占比约4%。病变早期以黏膜充血、水肿、渗出为主，随着病情进展可出现溃疡、坏死、肉芽肿形成，后期纤维组织增生、瘢痕收缩，导致支气管狭窄、闭塞。三、临床表现TBTB的临床表现缺乏特异性，约12.4%的早期患者无明显症状，仅通过支气管镜检查发现，因此临床漏诊率可达34.7%。常见症状如下：3.1呼吸道症状咳嗽：发生率为87.2%，多为刺激性干咳，部分患者合并少量白色黏痰，若合并肺部化脓性感染可出现黄脓痰；溃疡坏死型TBTB患者可出现痰中带血，发生率为31.5%，少数患者可出现大咯血，多为病变侵蚀支气管动脉所致。喘息、呼吸困难：当病变导致支气管狭窄程度超过50%时，可出现活动后胸闷、喘息，易被误诊为支气管哮喘；当主气管狭窄直径<8mm时，可出现吸气性呼吸困难，严重者出现三凹征；若支气管完全闭塞可导致患侧肺不张，出现静息状态下呼吸困难。局部体征：病变部位可闻及局限性哮鸣音，咳嗽后不消失，是TBTB的特征性体征，发生率为42.6%；合并肺不张时患侧呼吸音降低，叩诊呈浊音；合并阻塞性肺炎时可闻及湿啰音。3.2全身结核中毒症状约46.8%的患者出现低热（体温37.3~38℃，多为午后低热）、盗汗、乏力、食欲减退、体重下降等症状；合并急性播散性结核或干酪性肺炎时可出现高热。3.3并发症相关表现合并支气管扩张时可出现反复咳嗽、咳脓痰、咯血；合并肺心病时可出现下肢水肿、端坐呼吸、口唇发绀；合并支气管胸膜瘘时可出现突发性胸痛、呼吸困难加重。四、诊断TBTB的诊断需结合流行病学史、临床表现、影像学、病原学、支气管镜及病理学检查综合判断，其中病原学和组织病理学证据是确诊的金标准。4.1影像学检查4.1.1胸部CT胸部CT是TBTB的首选影像学筛查方法，敏感度可达85.2%，特异性为68.7%，典型表现包括：直接征象：气管支气管壁增厚（占76.3%），多为不规则增厚，部分可见钙化；管腔狭窄（占81.5%），可呈向心性、偏心性狭窄，范围多>2cm；管腔内结节或肿块影（占22.4%），多为肉芽肿性病变；支气管壁强化（占54.2%），增强CT下可见病变部位黏膜层明显强化。间接征象：肺内结核病灶（占78.9%），多为上叶尖后段、下叶背段的斑片、结节、空洞影；肺不张（占34.1%），多为节段性或全肺不张，肺门区无明显肿块影；阻塞性肺炎（占27.6%），同一部位反复出现的炎症，抗感染治疗效果不佳；纵隔或肺门淋巴结肿大（占41.2%），部分可见环形强化。4.1.2胸部X线敏感度仅为43.5%，仅可作为初筛手段，部分患者可无明显异常，或仅表现为肺纹理增粗、局限性肺气肿、肺不张等间接征象，易漏诊。4.1.3支气管三维重建CT可清晰显示支气管狭窄的部位、长度、程度、远端支气管情况，敏感度可达94.3%，为后续介入治疗方案制定提供依据，是TBTB患者术前常规检查项目。4.2病原学检查4.2.1痰抗酸杆菌涂片及培养痰涂片抗酸杆菌阳性率为30%~50%，痰分枝杆菌培养阳性率为40%~60%，是最常用的病原学检查手段；对于无痰患者，可采用高渗盐水雾化诱导排痰，可将阳性率提高15%~20%。培养阳性菌株需同时行药物敏感性试验，明确是否为耐药结核，为后续化疗方案制定提供依据。4.2.2分子生物学检测推荐采用XpertMTB/RIF技术检测痰液、支气管肺泡灌洗液（BALF）中的MTBC及利福平耐药突变，检测时间仅需2小时，对TBTB的诊断敏感度可达92.1%，特异性为98.7%，对利福平耐药的检测准确率可达95%以上，是WHO推荐的结核快速诊断方法。对于Xpert检测阳性的患者，可进一步行线性探针杂交技术（LPA）检测异烟肼、氟喹诺酮类、注射剂类二线抗结核药物的耐药突变，快速获得耐药结果。4.3支气管镜检查支气管镜检查是诊断TBTB的核心手段，敏感度可达96.4%，可直接观察病变形态、获取组织及分泌物标本，同时可评估病变严重程度，为后续治疗提供依据。4.3.1镜下分型（2024版更新分型）根据镜下表现将TBTB分为6型，相比2018版新增“混合型”：Ⅰ型（炎症浸润型）：表现为支气管黏膜充血、水肿、光泽消失，可见散在的粟粒样结节，黏膜脆性增加，触之易出血，此型为病变早期，抗结核药物治疗效果好，一般无后遗症。Ⅱ型（溃疡坏死型）：黏膜表面可见溃疡，表面覆盖干酪样坏死物，部分可见伪膜形成，溃疡底部可见肉芽组织，此型患者排菌量大，传染性强，易出现咯血。Ⅲ型（肉芽增殖型）：可见结节状、息肉状或菜花样肉芽肿组织突向管腔，导致管腔不同程度狭窄，触之易出血，此型病变已进展至黏膜下层及肌层，易遗留瘢痕狭窄。Ⅳ型（瘢痕狭窄型）：病变部位黏膜呈灰白色，可见纤维瘢痕组织形成，管腔呈环形或不规则狭窄，严重者完全闭塞，此型为病变后遗症期，药物治疗无效，需介入或手术治疗。Ⅴ型（管壁软化型）：支气管软骨破坏或缺损，呼气或咳嗽时管壁向管腔内塌陷，导致管腔狭窄，吸气时管壁可恢复正常，此型多为病变晚期表现，常见于气管及主支气管病变。Ⅵ型（混合型）：同时存在上述2种或2种以上病变类型，临床最为常见，占所有TBTB患者的47.8%。4.3.2镜下活检及灌洗支气管镜下对病变部位行活检组织病理检查，若发现典型的干酪样坏死、类上皮细胞、朗格汉斯巨细胞即可确诊；同时行病变部位支气管肺泡灌洗，灌洗液行病原学检查，可提高阳性率，活检联合灌洗的病原学阳性率可达89.2%。4.4病理学检查组织病理学检查是TBTB确诊的金标准，典型表现为：结核结节形成，中心为干酪样坏死，周围可见类上皮细胞、朗格汉斯巨细胞，外周有淋巴细胞浸润和纤维组织增生；抗酸染色可发现抗酸杆菌，阳性率约为50%~60%。对于病理不典型的患者，可行免疫组化、结核分枝杆菌PCR检测进一步明确诊断。4.5其他辅助检查结核菌素试验（PPD）：强阳性支持结核诊断，但免疫功能低下患者可出现假阴性，敏感度为70%左右，特异性较低。γ-干扰素释放试验（IGRA）：检测MTBC特异性抗原刺激下的γ-干扰素水平，敏感度为85%~90%，特异性为90%以上，可区分结核分枝杆菌感染与卡介苗接种及大部分非结核分枝杆菌感染，但无法区分活动性结核与潜伏性结核感染。血清结核抗体检测：敏感度及特异性均较低，仅作为辅助参考指标，不推荐作为确诊依据。4.6诊断标准符合以下1~3项中任意1项+第4项，或符合第5项即可确诊：1.痰/支气管肺泡灌洗液涂片抗酸杆菌阳性，或分枝杆菌培养为MTBC，或分子生物学检测MTBC阳性；2.支气管镜下符合TBTB的典型镜下表现；3.存在肺结核或肺外结核的证据；4.经抗结核治疗后临床症状、影像学、支气管镜下病变明显改善；5.支气管镜下活检组织病理证实为结核病变。五、治疗TBTB的治疗原则为：早期、联合、规律、适量、全程的抗结核化学治疗，联合支气管镜介入治疗，必要时外科手术治疗，目的是杀灭结核分枝杆菌、控制病变进展、预防气道狭窄并发症、保护肺功能。5.1抗结核化学治疗5.1.1初治TBTB指既往未接受过抗结核治疗或抗结核治疗疗程不足1个月的患者，治疗方案分为强化期和巩固期：强化期：异烟肼（H）+利福平（R）+吡嗪酰胺（Z）+乙胺丁醇（E），疗程2个月；巩固期：异烟肼（H）+利福平（R）+乙胺丁醇（E），疗程不少于10个月，总疗程为12个月。对于病变广泛、炎症浸润明显、肉芽增殖型患者，巩固期可延长至12~16个月，总疗程可达18个月，以减少瘢痕狭窄的发生。给药剂量：异烟肼300mg/d（成人），利福平450~600mg/d（体重<50kg予450mg，≥50kg予600mg），吡嗪酰胺1500mg/d，乙胺丁醇750mg/d，均为空腹顿服。5.1.2复治TBTB指既往抗结核治疗超过1个月的患者，需根据药敏试验结果制定方案，无药敏结果时可采用强化期3个月、巩固期9~15个月的方案：强化期：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+左氧氟沙星（Lfx），3个月；巩固期：异烟肼+利福平+乙胺丁醇+左氧氟沙星，9~15个月，总疗程12~18个月。若药敏结果提示利福平耐药，按照耐多药肺结核治疗方案执行，总疗程不少于20个月。5.1.3雾化吸入治疗对于痰菌阳性、溃疡坏死型、肉芽增殖型患者，推荐在全身化疗基础上联合局部雾化吸入治疗，可提高局部药物浓度，促进病变吸收，减少瘢痕形成。方案为：异烟肼0.1g+阿米卡星0.2g+生理盐水20ml，雾化吸入，每日2次，疗程1~3个月，直至痰菌转阴、镜下溃疡坏死病变消退。5.2支气管镜介入治疗支气管镜介入治疗是TBTB的重要治疗手段，可有效缓解气道狭窄，避免外科手术，70%以上合并气道狭窄的TBTB患者可通过介入治疗获益。介入治疗的适应症包括：炎症浸润型病变排菌量大、药物治疗效果不佳；溃疡坏死型病变有大量坏死物阻塞气道；肉芽增殖型病变导致管腔狭窄>50%；瘢痕狭窄型病变管腔狭窄>50%且有明显临床症状；管壁软化型病变有明显呼吸困难。5.2.1不同病变类型的介入方案选择1.炎症浸润型：以药物治疗为主，若患者排菌量大、局部充血水肿明显，可经支气管镜局部注入抗结核药物（异烟肼0.1g+利福平注射液0.15g），每周1次，疗程4~6次，可加快病变吸收，缩短排菌时间。2.溃疡坏死型：首先采用冷冻消融清除溃疡表面的坏死组织及伪膜，避免坏死物阻塞气道导致肺不张；若存在出血，可采用氩等离子体凝固（APC）止血，同时局部注入抗结核药物，每周1次，直至坏死物完全清除、溃疡愈合，一般疗程4~8次。此型病变不建议反复行热消融治疗，避免刺激纤维组织增生加重狭窄。3.肉芽增殖型：对于较小的肉芽组织，首选冷冻治疗，可减少纤维组织增生的风险；对于较大的肉芽组织阻塞管腔，可采用APC或高频电切快速消融去除增生组织，再联合冷冻巩固治疗，避免肉芽复发；对于基底部较宽的肉芽，可局部注射糖皮质激素（曲安奈德10~20mg）抑制肉芽增生，每2~4周1次，疗程3~4次。治疗后若管腔通畅率>70%，可密切随访。4.瘢痕狭窄型：对于狭窄长度<2cm、狭窄程度>50%的患者，首选球囊扩张术，根据狭窄部位及直径选择合适的球囊，扩张后若出现弹性回缩，可联合冷冻治疗减少瘢痕增生；若多次扩张效果不佳，可临时放置金属覆膜支架，支架放置时间建议为3~6个月，待狭窄稳定后取出，避免支架长期留置导致肉芽增生、支架移位等并发症。对于狭窄长度>5cm、多个肺段受累、球囊扩张效果不佳的患者，需评估外科手术指征。5.管壁软化型：若软化长度<3cm、症状明显，可放置硅酮支架长期支撑，或行支气管热成形术、软骨移植术；若软化范围广泛、症状严重，需评估外科手术切除病变部位的可行性。5.2.2介入治疗并发症处理出血：是最常见的并发症，发生率约为5%，多为活检或消融治疗时黏膜损伤出血，少量出血可局部注入1:10000肾上腺素生理盐水止血，出血量>50ml时需静脉应用止血药物，必要时行球囊压迫止血。气道痉挛：发生率约为2%，多为操作刺激所致，术前可雾化吸入沙丁胺醇预防，发生时立即停止操作，给予吸氧、静脉应用糖皮质激素及支气管扩张剂。纵隔气肿、气胸：发生率<1%，多为扩张时气道壁撕裂所致，少量气肿、气胸可自行吸收，量大时需行穿刺引流。支架相关并发症：包括支架移位、肉芽组织增生、支架断裂等，发生率约为12%，覆膜支架的并发症发生率低于裸支架，支架放置后需每1~3个月复查支气管镜，及时处理并发症。5.3外科手术治疗外科手术的适应症包括：瘢痕狭窄型病变管腔完全闭塞导致全肺不张，且反复出现感染、咯血；多个肺叶支气管狭窄合并不可逆的肺毁损；主气管软化范围广泛，介入治疗效果不佳；介入治疗无法控制的大咯血；高度怀疑合并恶性肿瘤无法鉴别者。手术方式包括肺叶切除术、全肺切除术、气管支气管成形术等，手术需在患者抗结核治疗至少3个月、痰菌转阴、病变稳定后进行，术后仍需完成足疗程抗结核治疗，避免结核复发。手术成功率约为85%~90%，术后并发症发生率约为10%，主要包括吻合口狭窄、肺不张、肺部感染等。六、随访与管理6.1治疗期间随访抗结核治疗前需常规检查血常规、肝肾功能、尿酸、视力、视野、听力，排除用药禁忌症；治疗期间每月复查血常规、肝肾功能，监测药物不良反应，若出现转氨酶升高超过3倍正常值上限、胆红素升高、肾功能异常等情况，需调整抗结核方案。每月复查痰抗酸杆菌涂片及培养，了解痰菌转阴情况，若治疗3个月痰菌仍阳性，需考虑耐药可能，重新行药敏试验调整方案。每3个月复查胸部CT及支气管镜，评估病变吸收情况、气道狭窄变化，根据镜下表现调整介入治疗方案及疗程。6.2停药后随访完成足疗程治疗、痰菌持续阴性、病变稳定的患者，停药后前2年每6个月复查胸部CT，必要时行支气管镜检查，之后每年复查1次，连续随访5年，观察是否出现迟发性气道狭窄。约8.7%的患者在停药后1~2年内出现迟发性瘢痕狭窄，若出现咳嗽、喘息等症状需及时就诊，早期行介入治疗可避免狭窄加重。6.3患者管理TBTB患者属于活动性肺结核患者，需按照《中华人民共和国传染病防治法》要求进行归口管理，落实直接面视下督导化疗（DOTS），提高患者治疗依从性，避免耐药产生。对患者进行健康教育，告知治疗疗程、药物不良反应、定期复查的重要性，同时对密切接触者进行结核病筛查。七、特殊人群TBTB诊疗7.1儿童TBTB儿童TBTB多为原发结核感染所致，以淋巴道播散多见，病变多位于主支气管及叶支气管，早期症状不典型，易漏诊。儿童TBTB的诊断需结合卡介苗接种史、结核接触史、PPD试验、胸部CT综合判断，支气管镜检查需采用适合儿童的细径支气管镜，操作需轻柔，避免气道损伤。治疗方案根据体重计算药物剂量，总疗程12~18个月，介入治疗首选球囊扩张，尽量避免放置支架