前列腺癌诊疗指南（2022版）

前列腺癌诊疗指南（2022版）一、危险因素与风险分层（一）明确危险因素前列腺癌的发病是遗传、环境与生活方式共同作用的结果，数据来源于2021年全球前列腺癌流行病学调查统计：1.遗传因素：约10%~15%的前列腺癌与遗传相关，一级亲属（父亲、兄弟）患有前列腺癌时，个体发病风险升高1~2倍；若存在2名及以上一级亲属患病，发病风险升高5~11倍。携带BRCA2突变的男性75岁前前列腺癌发病风险约为30%，携带BRCA1突变者发病风险约为8.6%，均显著高于普通人群的1.3%基线风险。2.年龄因素：年龄是前列腺癌最明确的独立危险因素，50岁以下男性发病率不足1%，50岁以后发病率随年龄增长显著升高，约70%的前列腺癌发生于65岁以上男性，我国60岁~79岁人群前列腺癌发病率占总病例数的62.3%。3.生活与环境因素：高脂饮食、超重肥胖（BMI≥28kg/㎡）会使前列腺癌发病风险升高15%~20%；长期吸烟（烟龄≥20年，日均吸烟≥20支）会使高级别前列腺癌发病风险升高24%；过量饮酒（日均酒精摄入≥50g）发病风险升高18%。4.其他因素：输精管结扎史不增加总体前列腺癌发病风险，但可能轻度升高高级别前列腺癌发病风险；前列腺炎病史与前列腺癌发病无明确因果关系。（二）初诊风险分层初诊前列腺癌需根据血清PSA、Gleason评分、临床分期完成风险分层，用于指导治疗方案选择，分层标准如下：1.低危：PSA<10ng/ml，Gleason评分≤6，临床分期≤T2a；符合三项即为低危，占我国初诊前列腺癌的16.8%。2.中危：10ng/ml≤PSA<20ng/ml，或Gleason评分=7，或临床分期T2b~T2c；满足任意一项即为中危，其中又分为favorable中危（仅单一中危因素，Gleason评分3+4）与unfavorable中危（Gleason评分4+3或多个中危因素），中危占初诊病例的21.5%。3.高危：PSA≥20ng/ml，或Gleason评分≥8，或临床分期≥T3；满足任意一项即为高危，占初诊病例的32.7%。4.极高危：满足任意一项：临床分期T3b~T4，或Gleason评分≥8同时PSA≥20ng/ml，或≥4个阳性活检穿刺针且Gleason评分≥8，占初诊病例的14.2%。5.转移前列腺癌：分为转移性去势敏感性前列腺癌（mHSPC）与转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC），其中初诊转移患者占我国前列腺癌新发病例的54.6%，远高于欧美发达国家的不足20%，早期筛查覆盖率不足是核心原因。二、筛查与诊断（一）筛查人群与方案基于我国前列腺癌流行病学特征，2022版指南明确筛查范围与方案：1.一般风险人群：50岁以上男性每年进行1次血清前列腺特异性抗原（PSA）检测；对于有前列腺癌家族史的男性，筛查起始年龄提前至45岁。2.高风险人群：携带BRCA突变的男性，40岁开始每年进行PSA检测。不推荐单独使用前列腺直肠指检（DRE）作为筛查手段，需联合PSA检测提升筛查灵敏度。3.PSA异常判定与后续处理：PSA≥4ng/ml为异常，PSA处于4~10ng/ml灰区时，可结合前列腺健康指数（PHI）、4K评分进一步提升良恶性鉴别准确率，PHI<25时前列腺癌概率不足10%，PHI≥35时前列腺癌概率超过50%。PSA异常者需进一步完善多参数核磁共振成像（mp-MRI）评估，mp-MRI对临床显著前列腺癌的诊断灵敏度约93%，特异度约78%，显著优于常规经腹超声。（二）病理诊断规范前列腺穿刺活检是前列腺癌确诊的金标准，指南推荐：1.穿刺指征：①PSA异常且PHI或mp-MRI提示异常；②DRE触及前列腺结节；③影像学检查发现可疑病灶。2.穿刺方案：首选经会阴前列腺系统穿刺，基础穿刺针数为10~12针，对于mp-MRI可见病灶者，需加行靶向穿刺，系统+靶向穿刺对临床显著性前列腺癌的检出率比单纯系统穿刺提升15%~20%。3.病理分级标准：采用2014版ISUPGleason分级分组系统：1组（Gleason≤6）、2组（Gleason3+4=7）、3组（Gleason4+3=7）、4组（Gleason4+4=8）、5组（Gleason9~10），分级分组越高，肿瘤恶性程度越高，预后越差。4.神经内分泌分化判定：所有穿刺标本需常规进行嗜铬粒蛋白A、突触素免疫组化染色，合并神经内分泌分化的前列腺癌预后更差，治疗方案需调整。（三）分期诊断规范前列腺癌治疗前必须完成准确分期，指南推荐分期检查项目：1.局限性前列腺癌：低危患者无需常规行骨扫描、胸部CT、腹部CT检查；中高危患者需常规行盆腔mp-MRI评估前列腺包膜侵犯、精囊腺浸润、盆腔淋巴结转移情况，同时行骨扫描排除骨转移。2.转移性前列腺癌：①骨转移：全身骨扫描为首选筛查方法，对于骨扫描可疑病灶、PSA>20ng/ml且骨扫描阴性的高危患者，需补充全身PET-CT（氟胆碱或PSMA标记）检查，PSMA-PET对盆腔淋巴结转移、骨微小转移灶的检出灵敏度比常规CT提升30%以上；②内脏转移：常规行胸部CT、腹部CT或MRI检查，明确是否存在肺、肝、肾上腺等脏器转移。三、不同分期前列腺癌的治疗（一）局限性/局部进展性前列腺癌的治疗1.主动监测主动监测适用于低危前列腺癌、预期寿命<10年的中危前列腺癌，以及身体状态无法耐受根治性治疗的患者，方案为：前2年每6个月复查PSA、每12个月复查DRE，每2~3年重复前列腺穿刺；若出现PSA进展（PSA升高>0.75ng/ml/年）、穿刺分级升高、影像学提示肿瘤进展，立即转为根治性治疗。长期数据显示，低危前列腺癌主动监测10年肿瘤特异性生存率超过98%，与即刻根治性治疗无统计学差异，可避免过度治疗带来的生活质量损伤。2.根治性前列腺切除术（RP）根治性前列腺切除术是局限性前列腺癌的标准治愈性手段，指南推荐：适应症：预计生存期≥10年，身体状态可耐受手术的低、中、高危局限性前列腺癌，以及部分身体条件良好的局部进展性（T3期）前列腺癌。手术方式：首选机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RARP），其次为传统腹腔镜手术，开放手术仅用于特殊病例。RARP的术中出血更少、术后尿控恢复更快，术后1年尿控恢复率（0~1个尿垫）约85%~90%，显著优于开放手术的70%左右，同时勃起功能保留率也更高。淋巴结清扫范围：低危患者无需常规行盆腔淋巴结清扫；中危患者行有限盆腔淋巴结清扫；高危、极高危患者需行扩大盆腔淋巴结清扫，清扫范围需覆盖髂总、髂外、髂内、闭孔淋巴结，扩大清扫可准确分期，降低局部复发风险，延长部分患者生存期。3.根治性放疗（RT）根治性放疗是根治性治疗的替代方案，疗效与根治性手术相当，指南推荐：适应症：所有分期的局限性前列腺癌，以及身体无法耐受手术、预期寿命≥5年的局部进展性前列腺癌。放疗方案：推荐大分割调强适形放疗（IMRT）或立体定向体部放疗（SBRT），前列腺靶区总剂量需达到78~80Gy（常规分割），或等效生物剂量≥78Gy的大分割方案。对于高危、极高危患者，放疗联合长期内分泌治疗（2~3年）可降低死亡风险30%左右，中危患者联合短程内分泌治疗（4~6个月）即可获益。剂量分割优势：SBRT治疗总时长仅1~2周，相比常规分割放疗的7~8周，患者依从性更高，5年生化无进展生存率与常规分割放疗一致，均超过90%。4.局部进展性前列腺癌的治疗局部进展性（T3~T4N0M0）前列腺癌，首选根治性手术联合盆腔淋巴结清扫，术后根据病理风险决定是否补充辅助放疗+内分泌治疗；对于无法耐受手术的患者，首选根治性放疗联合长期内分泌治疗，10年肿瘤特异性生存率可达60%左右，显著优于单纯内分泌治疗的35%。（二）转移性前列腺癌的治疗1.转移性去势敏感性前列腺癌（mHSPC）mHSPC的标准一线治疗方案为雄激素剥夺治疗（ADT）联合新型内分泌治疗，具体分层如下：低负荷mHSPC：低负荷定义为转移灶仅局限于盆腔淋巴结或骨转移灶<4处，无内脏转移，推荐ADT联合阿比特龙，或ADT联合阿帕他胺，或ADT联合恩扎卢胺，中位总生存期可延长至5年以上，相比单纯ADT降低死亡风险约30%。对于身体条件良好、低负荷的mHSPC，也可在ADT联合新型内分泌治疗基础上，联合原发灶根治性放疗，可进一步降低局部进展风险，延长总生存期。高负荷mHSPC：满足任意一项即为高负荷：骨转移灶≥4处，存在内脏转移，推荐ADT联合多西他赛化疗，或ADT联合新型内分泌治疗，两类方案疗效相当，中位总生存期均超过4年，相比单纯ADT降低死亡风险约40%。对于存在快速进展、高Gleason评分的患者，优先推荐ADT联合新型内分泌治疗，不良反应发生率低于化疗。ADT方案：推荐促黄体生成素释放激素激动剂（LHRHa）药物去势，或双侧睾丸切除术，药物去势可逆转，适合需间断治疗的患者，去势目标为血清睾酮维持在<50ng/dl。2.转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）CRPC定义为：持续ADT治疗下血清睾酮达到去势水平（<50ng/dl），且出现生化进展（PSA连续3次升高，两次间隔≥1周，PSA最低值升高≥2ng/ml）或影像学进展（出现新的转移灶）。mCRPC的治疗根据是否存在转移、症状进行分层：非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）：对于PSA倍增时间（PSADT）≤10个月的高危nmCRPC，推荐阿帕他胺、恩扎卢胺或达罗他胺治疗，三种药物均可延长无转移生存期约2年，降低远处转移或死亡风险约60%，其中达罗他胺的中枢神经系统不良反应发生率更低，适合合并基础神经系统疾病的老年患者。对于PSADT>10个月的低危nmCRPC，可观察等待，每3个月复查PSA与影像学。转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）：①未接受过新型内分泌治疗的mCRPC：首选新型内分泌治疗（阿比特龙+泼尼松、阿帕他胺、恩扎卢胺），中位总生存期可达35个月以上，显著优于化疗的24个月。②新型内分泌治疗进展后的mCRPC：若无化疗史，首选多西他赛联合泼尼松化疗，中位总生存期约18个月；若多西他赛化疗进展，推荐镭-223治疗（仅存在骨转移无内脏转移者），可延长中位总生存期约3.6个月，降低骨相关事件发生风险；对于存在BRCA1/2突变的mCRPC，推荐奥拉帕利等PARP抑制剂治疗，客观缓解率可达30%以上，中位无进展生存期显著优于化疗。③骨转移的对症治疗：所有存在骨转移的前列腺癌患者，均推荐长期使用双膦酸盐或地舒单抗治疗，可降低骨相关事件（病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗）发生风险约30%，地舒单抗对骨相关事件的预防效果优于唑来膦酸，肾功能不全患者无需调整剂量。四、不良反应管理（一）内分泌治疗相关不良反应ADT治疗最常见的不良反应包括：潮热、骨质疏松、代谢异常、性功能障碍、心血管事件风险升高。指南推荐：1.对于潮热，症状严重者可使用低剂量孕激素治疗，不推荐雌激素替代治疗，避免增加心血管血栓风险。2.ADT治疗开始前需基线检测骨密度，治疗期间每年复查1次，T值<-1.0时开始补充钙剂与维生素D，T值<-2.5时使用双膦酸盐或地舒单抗预防骨质疏松性骨折。3.ADT治疗期间需监测血糖、血脂、血压，合并心血管基础疾病的患者需定期进行心功能评估，控制心血管危险因素。（二）放疗相关不良反应放疗急性期不良反应包括尿频、尿急、血尿、腹泻、直肠出血，大部分为1~2级，可通过对症处理缓解，指南推荐放疗期间常规使用直肠黏膜保护剂，降低晚期直肠不良反应发生率。晚期不良反应主要为尿道狭窄、直肠溃疡，发生率不足5%，严重不良反应需外科干预。（三）手术相关不良反应根治性前列腺切除术最常见的长期不良反应为尿失禁与勃起功能障碍，指南推荐：术前进行盆底肌锻炼，术后早期进行尿控训练，可提升尿控恢复速度；对于保留神经血管束的患者，术后可规律使用5型磷酸二酯酶抑制剂帮助勃起功能恢复，勃起功能保留率约40%~60%。五、随访管理（一）根治性治疗后随访接受根治性前列腺切除术或根治性放疗的患者，治疗后前2年每3个月复查1次PSA，2~5年每6个月复查1次，5年以后每年复查1次。若PSA持续升高，需进一步完善影像学检查明确是否复发。低危患者无需频繁影像学检查，中高危患者每年复查1次骨扫描，每2年复查1次盆腔MRI。根治术后生化复发定义为：连续两次PSA≥0.2ng/ml；根治性放疗后生化复发定义为：PSA比放疗后最低值升高≥2ng/ml。生化复发后需根据复发部位、患者预期寿命选择挽救性治疗，孤立局部复发可选择挽救性根治性治疗，广泛转移则按照CRPC方案治疗。（二）转移性前列腺癌随访接受系统治疗的转移性前列腺癌，每1~3个月复查1次PSA、血常规、肝肾功能，每3~6个月复查影像学检查（骨扫描、CT、MRI）评估治疗反应，根据治疗反应调整方案。对于使用PARP抑制剂的患者，需每2周复查血常规监测骨髓抑制不良反应；使用阿比特龙的患者，需监测血压、血糖、血钾，避免出现低钾血症、高血压控制不佳。六、特殊类型前列腺癌的处理（一）前列腺神经内分泌癌原发性前列腺小细胞神经内分泌癌罕见，占前列腺癌不足1%，恶性程度高，易早期转移，治疗推荐以化疗为主的综合治疗，方案参照小细胞肺癌，可联合局部放疗控制原发灶，总体预后差，中位总