强直性脊柱炎脊柱病变诊疗指南

强直性脊柱炎脊柱病变诊疗指南一、疾病概述与流行病学强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）是一种主要累及中轴骨骼的慢性炎症性全身性自身免疫病，属于脊柱关节炎（Spondyloarthritis,SpA）的原型亚型，病变核心位于骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，严重者可发生脊柱畸形、强直融合和功能丧失。AS可伴发不同程度的眼、心血管、肺、肾等关节外病变，我国AS患病率约为0.2%~0.4%，总患者数超500万；发病高峰年龄为15~30岁，40岁以后发病者不足5%，男性发病率显著高于女性，男女患病比例约为2~3:1，但女性患者病情多较缓和，常仅表现为无症状骶髂关节炎，易漏诊误诊。AS具有高度遗传相关性，人类白细胞抗原B27（HLA-B27）与AS发病密切相关，我国AS患者HLA-B27阳性率达90%~95%，但HLA-B27阳性仅为发病危险因素，健康人群HLA-B27阳性率约为6%~8%，仅约5%~10%的HLA-B27阳性者会发展为AS，提示环境因素（如泌尿生殖道沙眼衣原体、肠道沙门菌、志贺菌等慢性感染）、免疫因素在发病中发挥重要作用。二、临床表现AS起病隐匿，早期症状缺乏特异性，中轴脊柱病变的典型表现符合炎性腰背痛特点：①发病年龄＜40岁；②隐匿起病；③活动后症状改善，休息后无缓解；④夜间疼痛明显，可痛醒，下床活动后减轻；⑤症状持续时间超过3个月，符合以上4项即可诊断为炎性腰背痛，鉴别于机械性腰背痛。随病情进展，病变逐渐由骶髂关节向腰椎、胸椎、颈椎发展：1.骶髂关节病变：是AS最早受累的部位，90%以上的患者初始病变位于骶髂关节，表现为下腰部僵硬、臀区深部疼痛，可放射至腹股沟，久站、久坐后加重，活动后缓解，单侧或双侧臀部交替痛是AS的特征性早期表现，约30%患者可出现臀部压痛，临床查体“4字试验”可提示骶髂关节病变。2.腰椎病变：当病变累及腰椎时，出现腰部活动受限，表现为弯腰、转身、后仰时疼痛明显，腰椎生理前凸逐渐消失，甚至变直，晚期可出现腰椎旁肌肉痉挛、萎缩，查体可见Schober试验阳性（方法：患者直立，在背部正中线髂后上棘水平作标记为0点，向上10cm作标记，向下5cm作标记，嘱患者弯腰，测量标记之间距离，原长15cm，弯腰后增加＜4cm即为阳性，提示腰椎活动度下降）。3.胸椎病变：病变累及胸椎及肋椎关节时，出现胸背部疼痛、胸廓活动受限，表现为深呼吸、咳嗽、打喷嚏时胸痛加重，胸廓扩张度下降，正常男性第4肋间水平胸廓扩张度≥5cm，女性≥4cm，AS患者胸廓扩张度常＜2.5cm，可导致肺活量下降，合并限制性通气功能障碍。4.颈椎病变：晚期病变累及颈椎，表现为颈椎疼痛、活动受限，颈部前屈、后伸、旋转受限，严重者颈椎强直于前屈位，无法抬头平视，甚至颈椎骨折发生率较健康人群升高10~15倍，轻微外伤即可诱发骨折，压迫脊髓可导致瘫痪。5.脊柱强直与畸形：疾病晚期整个脊柱发生韧带骨化、骨性强直，脊柱呈“竹节样”改变，腰椎前凸消失，胸椎后凸增加，形成驼背畸形，严重者驼背角度可达40°以上，无法平视前方，生活自理能力严重下降。6.体征：除上述炎性腰背痛、活动受限体征外，可见骶髂关节压痛、脊柱旁肌肉压痛，枕墙距异常（方法：患者靠墙直立，双足跟贴墙，双腿伸直，背贴墙，收下颌，测量枕骨结节与墙之间的水平距离，正常为0，＞1cm为异常，提示颈椎活动受限）、指地距异常（方法：患者直立，弯腰伸臂，测量指尖与地面距离，＞10cm提示活动受限）是评价脊柱病变活动的常用体格检查指标。三、辅助检查（一）实验室检查1.遗传标志物：HLA-B27检测对AS诊断有重要参考价值，尤其对疑似病例、年龄＜30岁的炎性腰背痛患者，HLA-B27阴性不能排除AS诊断，阳性也不能单独作为确诊依据，仅可提高诊断概率。2.炎症指标：活动期患者红细胞沉降率（ESR）可升高，约50%~70%的活动期AS患者ESR增快，C反应蛋白（CRP）升高，敏感性约为60%，特异性约为80%，可反映疾病活动度，部分病情活动但ESR、CRP正常的患者，可检测血清淀粉样蛋白A（SAA），SAA对AS活动的敏感性高于ESR和CRP，有助于识别隐匿性活动病变。3.常规检查：血常规可出现轻度白细胞升高、血小板升高，晚期患者因长期炎症可出现轻度贫血；免疫球蛋白、IgA可轻度升高；肝肾功能多无异常，用于用药前基线评估和用药监测。（二）影像学检查影像学检查是确诊AS脊柱病变的核心依据，其中X线平片是筛查和分级的首选方法，CT、MRI用于早期病变评估。1.X线检查：骶髂关节炎X线分级标准（1966年纽约分级）为：0级：正常骶髂关节；Ⅰ级：可疑或极轻度骶髂关节炎；Ⅱ级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，关节间隙无改变；Ⅲ级：中度异常，存在侵蚀硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直；Ⅳ级：严重异常，完全性关节强直。脊柱X线表现：早期可见椎体骨质疏松、方形变（椎体前缘正常凹陷消失，变为平直），椎小关节模糊，晚期可见韧带骨化、骨桥形成，整个脊柱呈典型“竹节样变”，生理曲度消失，可伴脊柱畸形。2.CT检查：对X线平片难以发现的早期骶髂关节炎、轻微骨质侵蚀分辨率更高，可清晰显示关节骨皮质破坏、硬化改变，对于可疑X线Ⅰ~Ⅱ级骶髂关节炎的患者，CT可提高诊断准确性，辐射剂量低于传统X线断层扫描，空间分辨率优于MRI。3.MRI检查：是诊断早期AS脊柱病变、评估疾病活动度的金标准，可发现X线、CT无法显示的骨髓水肿、滑膜炎症、脂肪沉积等急性炎症病变，对于HLA-B27阳性、持续炎性腰背痛但X线正常的患者，MRI可发现骶髂关节和脊柱的早期炎症改变，是分类诊断中轴型SpA的核心依据，也用于评估抗炎治疗后的炎症缓解情况。4.骨密度检查：AS患者骨质疏松发生率高达50%~70%，其中脊柱是最常见的受累部位，即使疾病早期也可出现骨量减少，晚期脊柱强直后骨密度检测易出现假性升高，推荐采用双能X线吸收法（DXA）检测腰椎和股骨颈骨密度，用于骨折风险评估。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准目前临床广泛采用2009年ASAS（国际脊柱关节炎评估协会）制定的中轴型脊柱关节炎分类标准：对于年龄＜45岁、腰背痛≥3个月的患者，满足以下任一条件即可诊断：1.影像学提示骶髂关节炎（MRI提示活动性炎症病变，或X线提示≥Ⅱ级骶髂关节炎）加上至少1项SpA临床特征（炎性腰背痛、关节炎、肌腱端炎、葡萄膜炎、指/趾炎、银屑病、克罗恩病/溃疡性结肠炎、HLA-B27阳性、CRP升高、对非甾体抗炎药反应良好、SpA家族史）；2.HLA-B27阳性加上至少2项其他SpA临床特征。AS为中轴型SpA中影像学提示骶髂关节炎的放射学阳性亚型，即符合上述标准且存在≥Ⅱ级骶髂关节炎的患者，即可确诊为强直性脊柱炎。（二）鉴别诊断1.机械性腰背痛：最常见为腰肌劳损、腰椎间盘突出症，多由劳累、外伤诱发，休息后缓解，活动后加重，无夜间痛醒，HLA-B27多阴性，炎症指标正常，影像学无骶髂关节炎侵蚀改变，可鉴别。2.椎间盘退行性变：多见于中老年人，腰椎生理曲度变直，椎间隙狭窄，无椎体方形变、韧带骨化，骶髂关节正常，可鉴别。3.类风湿关节炎：多对称性累及外周小关节，类风湿因子、抗CCP抗体阳性，极少累及骶髂关节，中轴病变以颈椎寰枢关节半脱位为主，无竹节样脊柱改变，可鉴别。4.弥漫性特发性骨肥厚（DISH）：多见于50岁以上老年人，X线可见椎体前侧缘广泛韧带骨化，呈“波浪状”改变，骶髂关节无侵蚀性破坏，关节间隙正常，HLA-B27阴性，炎症指标正常，可鉴别。5.脊柱结核：多有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，椎体破坏，椎间隙狭窄，可有冷脓肿，骶髂关节多为单侧受累，结核菌素试验、结核感染T细胞检测阳性，可鉴别。6.转移性骨肿瘤：多见于中老年人，疼痛夜间加重，休息不缓解，有原发肿瘤病史，影像学可见椎体骨质破坏，无韧带骨化，骶髂关节多为单侧受累，肿瘤标志物升高，可鉴别。五、疾病活动度与功能评估AS脊柱病变治疗过程中需定期评估疾病活动度、功能状态和结构损伤，目前常用评估体系如下：1.ASDAS（AS活动度评分）：是ASAS推荐的首选疾病活动度评估指标，计算公式：ASDAS=0.121×腰背痛VAS评分+0.110×晨僵时间（h）+0.070×外周关节疼痛/肿胀VAS评分+0.579×ln(CRPmg/L)+0.069×患者总体评价VAS评分，分级为：＜1.3分疾病不活动，1.3~<2.1分疾病中度活动，2.1~<3.5分疾病高度活动，≥3.5分疾病极高度活动，ASDAS较BASDAI更能反映炎症活动与结构进展的相关性。2.BASDAI（BathAS疾病活动指数）：临床常用简易评估指标，由患者对过去1周的5项症状（疲劳、腰背痛、外周关节痛、肌腱端痛、晨僵程度、晨僵时间）进行VAS评分，总分0~10分，＜4分提示疾病缓解，≥4分提示疾病活动。3.BASFI（BathAS功能指数）：评估患者日常功能状态，包含10项日常活动问题，每项0~10分，总分0~10分，分数越高功能越差，＜2分提示功能正常，＞6分提示功能严重受损。4.结构损伤评估：采用改良StokeAS脊柱评分（mSASSS）评估脊柱X线进展，评分范围0~72分，每1年进展＞2分提示结构损伤快速进展，是调整治疗方案的重要依据。推荐病情活动期每1~3个月评估一次疾病活动度，病情稳定后每3~6个月评估一次，每1~2年复查脊柱X线评估结构进展。六、治疗AS脊柱病变治疗目标是：控制炎症，缓解症状，延缓脊柱结构损伤进展，维持正常脊柱功能，预防畸形，改善患者生活质量，降低关节外并发症风险。治疗方案遵循个体化原则，根据疾病活动度、结构损伤程度、患者年龄、生育需求、合并症情况制定方案。（一）一般治疗一般治疗是AS长期管理的基础，需对患者进行疾病教育，告知疾病慢性进展特点，坚持规范治疗的重要性，避免过度劳累和重体力劳动，避免久坐久站，保持正确的站姿、坐姿和卧姿，睡硬板床，低枕，避免俯卧位；规律进行功能锻炼，尤其针对脊柱、胸廓、髋关节的活动锻炼，推荐每天坚持30分钟以上的有氧运动，如游泳、慢跑、太极拳，避免剧烈对抗性运动，指导患者进行深呼吸、扩胸运动维持胸廓活动度，进行颈椎、腰椎活动训练维持脊柱活动度，戒烟，吸烟会显著增加AS疾病活动度，降低药物疗效，增加结构进展风险，因此必须严格戒烟。（二）药物治疗1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：是AS治疗的一线首选用药，可迅速改善炎性腰背痛、晨僵，减轻关节肿胀疼痛，长期规律使用NSAIDs可降低ASDAS评分，延缓韧带骨化进展，常用药物包括塞来昔布200mg每日2次，双氯芬酸75mg每日2次，美洛昔康15mg每日1次，依托考昔120mg每日1次，对于活动性AS患者，推荐足量使用NSAIDs，持续治疗2~4周评估疗效，有效后可逐渐减量至最低维持剂量长期治疗，用药需注意不良反应：胃肠道不良反应（溃疡、出血）、心血管不良反应（血压升高、血栓风险）、肾功能损害，对于有胃肠道溃疡病史、高龄、合并心血管疾病的患者，推荐选择性COX-2抑制剂，可降低胃肠道不良反应风险。研究显示，持续规律使用NSAIDs的AS患者，10年脊柱融合发生率较间断使用者降低28%，说明NSAIDs不仅改善症状，还具有延缓结构进展的作用。2.改善病情抗风湿药（DMARDs）（1）柳氮磺吡啶：适用于合并外周关节炎的AS患者，对于中轴脊柱病变，若无外周关节受累，不推荐单独使用柳氮磺吡啶，推荐剂量从0.5g每日2次开始，逐渐加量至1.0g每日2~3次，用药期间需监测血常规、肝肾功能，不良反应包括胃肠道不适、皮疹、粒细胞减少、肝功能损害。（2）甲氨蝶呤：对于NSAIDs治疗无效、合并外周关节炎且无法使用生物制剂的患者可使用，剂量为10~15mg每周1次，口服给药，同样仅对累及外周关节的病变有效，对中轴脊柱病变无明确疗效，用药期间需补充叶酸，监测肝肾功能、血常规。（3）来氟米特：对于柳氮磺吡啶不耐受或无效的外周关节病变患者可使用，剂量为10~20mg每日1次，不良反应包括肝功能损害、脱发、血压升高，对中轴病变无效。3.肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂：是ASAS推荐的对于NSAIDs治疗无效（连续足量使用2种NSAIDs超过4周，ASDAS仍≥2.1分）的活动性AS的首选二线治疗药物，可有效抑制中轴脊柱炎症，降低疾病活动度，改善功能，延缓影像学进展，尤其对于MRI提示有活动性骨髓水肿的患者，疗效确切。目前国内常用的TNF-α抑制剂包括：依那西普25mg每周2次，或50mg每周1次，皮下注射；英夫利昔单抗5mg/kg，第0、2、6周给药，之后每6~8周给药1次，静脉输注；阿达木单抗40mg每2周1次，皮下注射；戈利木单抗50mg每4周1次，皮下注射。多项临床研究显示，TNF-α抑制剂治疗12周，ASAS20应答率可达50%~70%，ASAS40应答率可达40%~50%，持续治疗2年可使80%以上的患者维持疾病低活动度，显著降低mSASSS进展率。用药前需筛查结核、肝炎，排除活动性结核、活动性病毒性肝炎，用药期间每3~6个月复查结核感染指标、肝肾功能。不良反应包括注射部位反应、输液反应、增加感染风险，长期用药总体安全性良好。4.白介素-17（IL-17）抑制剂：是近年来获批用于AS治疗的新型靶向药物，对于TNF-α抑制剂无效或不耐受的活动性AS患者，IL-17抑制剂具有显著疗效，目前国内获批的药物包括司库奇尤单抗150mg，第0、1、2、3、4周每周给药1次，之后每4周给药1次，皮下注射；依奇珠单抗80mg每2周1次，初始负荷剂量160mg第0周，之后维持治疗。研究显示，司库奇尤单抗治疗AS16周，ASAS40应答率可达58%，显著高于安慰剂，持续治疗5年可维持持续应答，延缓脊柱结构损伤进展，安全性良好，结核复发风险低于TNF-α抑制剂，适合合并潜伏结核的患者使用。5.JAK抑制剂：口服靶向药物，目前托法替布、乌帕替尼已获批用于活动性AS治疗，对于无法接受注射治疗的患者，可选择JAK抑制剂，乌帕替尼15mg每日1次口服，治疗12周ASAS40应答率可达50%以上，疗效优于安慰剂，不良反应包括胆固醇升高、血栓风险，对于有血栓病史、高龄心血管高危患者需谨慎使用。6.糖皮质激素：不推荐全身长期使用糖皮质激素治疗AS中轴病变，对于急性炎症活动期，合并眼葡萄膜炎、外周关节炎，可局部注射糖皮质激素，对于合并严重脊柱附着点炎症、骶髂关节炎疼痛明显，NSAIDs治疗无效的患者，可短期小剂量口服泼尼松（10~15mg/日），症状缓解后尽快减量停用，长期使用糖皮质激素会增加骨质疏松、脊柱骨折风险，禁止长期大剂量使用。（三）手术治疗对于AS脊柱病变晚期，出现严重脊柱畸形、关节强直，影响日常生活功能，经正规内科治疗无效的患者，可选择手术治疗：1.脊柱矫形手术：对于严重胸椎后凸畸形，驼背角度＞40°，无法平视前方，影响心肺功能、生活自理的患者，可进行脊柱截骨矫形内固定术，目前常用经椎弓根椎体截骨术（PSO），可有效矫正脊柱畸形，恢复脊柱力线，改善患者外观和功能，手术风险包括脊髓损伤、大出血、感染，经验丰富的中心手术总体安全性良好，术后5年患者功能满意度可达85%以上。2.脊柱骨折手术：AS患者脊柱脆性增加，轻微外伤即可发生骨折，骨折不愈合、神经受压的患者，需要及时进行切开复位内固定术，避免脊髓损伤导致瘫痪。3.骶髂关节融合术：对于少数单侧顽固性骶髂关节疼痛，长期药物治疗无效的患者，可进行骶髂关节关节融合术，缓解疼痛。（四）康复治疗康复治疗贯穿AS治疗全程，在药物控制炎症的基础上，长期坚持康复训练可维持脊柱活动度，预防肌肉萎缩，维持脊柱生理曲度，常用的康复训练包括：①姿势训练：每天进行靠墙站立训练10~15分钟，保持双肩、臀部、足跟贴墙，维持脊柱直立姿势；②脊柱活动度训练：包括颈椎前屈后伸、左右旋转、侧屈，腰椎前屈后伸、左右侧屈，每个方向动作保持5~10秒，每组10次，每天2组；③胸廓训练：深呼吸训练，每天早晚各进行10~15分钟深吸气、深呼气，