妊娠期急性脂肪肝诊疗指南（2025版）

妊娠期急性脂肪肝诊疗指南（2025版）一、定义与流行病学妊娠期急性脂肪肝（AcuteFattyLiverofPregnancy,AFLP）是妊娠晚期特发的致死性肝脏疾病，以肝细胞短时间内大量脂肪微滴浸润为病理特征，可快速进展为多器官功能衰竭。AFLP临床罕见，但起病急骤、进展迅速，是造成妊娠晚期孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一。近年国内外大样本流调数据显示，AFLP发病率为1/10000～1/15000次妊娠，其中双胎妊娠、子痫前期、男性胎儿、线粒体脂肪酸氧化缺陷（尤其长链3-羟酰辅酶A脱氢酶缺乏，LCHAD）携带者母体发病率较普通人群高7～14倍；既往有AFLP病史的女性再次妊娠复发风险约为10%～20%，若胎儿携带LCHAD缺陷，复发风险可升高至50%以上。随着诊疗技术的进步，近年AFLP孕产妇死亡率已从既往的20%～30%下降至5%～10%，围产儿死亡率仍维持在10%～20%，主要死因为早产、胎儿窘迫及多脏器发育异常。二、病因与发病机制AFLP的发病机制尚未完全明确，目前公认与线粒体脂肪酸氧化功能障碍密切相关：1.胎儿-母体遗传相互作用：约20%的AFLP病例与胎儿携带LCHAD基因致病性变异（G1528C纯合突变最常见）相关。胎儿线粒体脂肪酸氧化过程障碍，无法代谢中长链脂肪酸，异常代谢产物经胎盘进入母体循环，超出母体肝脏脂肪酸氧化代偿能力，导致肝细胞脂肪沉积、肝功能损伤。若母体为LCHAD变异杂合携带者，发病风险进一步升高。2.妊娠相关生理改变：妊娠晚期母体雌激素、孕激素、皮质醇水平升高，脂肪动员增强，游离脂肪酸生成增加，同时肝脏甘油三酯合成能力升高，脂蛋白分泌能力下降，加重肝脏脂肪负荷。3.其他危险因素：包括初产妇、妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、肥胖、营养不良、孕前糖尿病、肝毒性药物暴露等，上述因素可通过加重肝脏代谢负担、损伤肝细胞线粒体功能诱发AFLP。三、临床表现AFLP多发生于妊娠28～36周，平均发病孕周为32～34周，极少数可早至孕23周或晚至产后1周发病。疾病进展可分为3期，临床表现缺乏特异性，早期易漏诊误诊：1.早期：发病1～3天多表现为非特异性症状，包括进行性乏力、食欲减退、恶心呕吐（发生率约70%～80%）、右上腹或上腹部隐痛（发生率约50%～60%），可伴随进行性皮肤瘙痒（约40%），部分患者仅表现为胎动减少、阴道少量出血。此阶段肝功能异常轻微，约15%的患者无明显不适，仅在常规产检中发现肝酶升高。2.进展期：发病3～7天肝功能损伤进行性加重，出现梗阻性黄疸相关表现，皮肤巩膜黄染进行性加深，血清总胆红素可在1～3天内升高至171μmol/L以上，而尿胆红素多为阴性（此特征与肝细胞性黄疸存在差异）；同时可出现凝血功能障碍，表现为牙龈出血、皮肤瘀斑、消化道出血，部分患者出现腹水、肝性脑病，伴随血压升高、下肢水肿（约40%合并子痫前期）。3.终末期：短时间内进展为多器官功能障碍综合征（MODS），出现急性肝衰竭、急性肾衰竭（发生率约60%，表现为少尿、无尿、氮质血症）、弥散性血管内凝血（DIC，发生率约30%～40%）、急性胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症，严重者出现肝性脑病、昏迷，最终死于出血、多器官衰竭。胎儿可因胎盘灌注不足、胎盘早剥出现胎儿窘迫、死胎。四、辅助检查（一）实验室检查1.肝功能检查：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）轻中度升高，多为100～500U/L，极少超过1000U/L，且AST升高幅度大于ALT，符合线粒体损伤特征；血清总胆红素升高，以结合胆红素升高为主，多为100～300μmol/L，约10%的重型患者总胆红素可超过500μmol/L；血清碱性磷酸酶（ALP）可升高至正常妊娠水平的2～3倍；白蛋白降低，多<30g/L，与肝脏合成功能障碍、血管渗漏相关。2.凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）延长>15s，活化部分凝血活酶时间（APTT）延长>40s，纤维蛋白原降低<1.5g/L，纤维蛋白降解产物（FDP）升高>10μg/ml，D-二聚体水平显著升高，部分患者出现血小板进行性降低，多<100×10⁹/L，最低可降至10×10⁹/L以下。3.肾功能与电解质：约60%患者出现尿素氮（BUN）>7.1mmol/L、血肌酐（Scr）>133μmol/L，可伴随高尿酸血症、高钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒。4.其他生化检查：约70%患者出现低血糖，血糖可低于2.8mmol/L，严重者可至1.0mmol/L以下；血氨升高，超过47μmol/L提示肝性脑病风险；血游离脂肪酸升高，可合并淀粉酶、脂肪酶升高（约20%合并急性胰腺炎）；外周血白细胞计数显著升高，多为(15～30)×10⁹/L，中性粒细胞比例升高，无嗜酸性粒细胞升高；血红蛋白可因出血、血液稀释降低。5.基因检测：对于有AFLP家族史、既往AFLP病史、复发性不明原因肝损伤的患者，推荐行母体及胎儿LCHAD等脂肪酸氧化通路相关基因检测，明确病因，评估复发风险。（二）影像学检查1.超声检查：为首选影像学筛查方法，典型表现为肝脏弥漫性回声增强、细密，后方回声衰减，肝脏体积正常或轻度缩小，可伴随腹水。超声诊断AFLP的灵敏度约70%～80%，对于早期病变、肥胖患者灵敏度较低，阴性不能排除诊断。2.CT检查：典型表现为肝脏弥漫性密度降低，CT值低于脾脏密度（正常肝脏CT值高于脾脏约10～20HU，AFLP患者肝脏CT值可降至20～30HU以下），可辅助排除肝破裂、肝癌、胆管梗阻等病变。CT诊断AFLP的灵敏度约85%～90%，但存在电离辐射，仅用于病情复杂、需要鉴别诊断的患者，检查时需对腹部进行辐射防护。3.MRI检查：无电离辐射，对软组织分辨率高，典型表现为T1加权像呈弥漫性低信号，T2加权像呈稍高信号，脂肪抑制序列信号明显降低，可清晰显示肝脏脂肪浸润程度，诊断灵敏度约90%以上，适合病情稳定的患者使用。（三）病理检查肝脏穿刺活检是诊断AFLA的病理金标准，典型病理表现为：肝细胞弥漫性肿胀，胞质内可见大量细小空泡状脂肪微滴（直径多<10μm），以小叶中央区受累最明显，无明显肝细胞坏死、炎症浸润，脂肪染色（油红O染色）可见微滴脂肪阳性。由于AFLP患者多存在凝血功能障碍，肝脏穿刺出血风险高，不推荐常规行肝穿刺活检；仅对于产后病因不明、肝功能持续不恢复的患者，可在凝血功能纠正后行穿刺明确诊断。终止妊娠后肝细胞脂肪浸润可在4～8周内完全消退，不留慢性肝损伤。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准目前临床上推荐采用2025年国际妊娠肝病研究组（IPGLG）修订的AFLP诊断标准，符合下列核心标准+任意2项次要标准即可诊断：1.核心标准：①妊娠28周后或产后1周内发病；②排除病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病等其他肝脏疾病；③超声/CT/MRI提示肝脏弥漫性脂肪浸润，或病理符合微泡性脂肪肝改变。2.次要标准：①恶心呕吐、腹痛、乏力、黄疸等临床症状；②ALT≥2倍正常上限（ULN，>80U/L）；③总胆红素≥17.1μmol/L，且以结合胆红素升高为主；④PT延长≥3s或APTT延长≥10s；⑤纤维蛋白原≤1.5g/L；⑥BUN≥7.1mmol/L或Scr≥133μmol/L；⑦血糖≤3.9mmol/L；⑧外周血WBC≥15×10⁹/L；⑨尿酸≥420μmol/L。对于妊娠早期发病、不典型AFLP，若存在危险因素、实验室检查符合上述表现，也可临床诊断，无需等待病理结果。疾病严重程度可采用Swansea分级（表1）进行评估，总分≥6分可诊断，分值越高病情越重：项目分值项目分值恶心呕吐1AST/ALT>150U/L2腹痛1总胆红素>14μmol/L2肝性脑病3尿酸>340μmol/L1凝血功能障碍（PT>14s）2低血糖<3.9mmol/L1腹水1BUN>10.7mmol/L1超声提示脂肪肝1Scr>133μmol/L2WBC>15×10⁹/L1AFLP需与下列妊娠晚期常见肝损伤疾病鉴别：1.重度子痫前期/HELLP综合征：HELLP以溶血、肝酶升高、血小板减少为核心表现，多有长期高血压、蛋白尿病史，凝血功能异常出现较晚，胆红素升高多不显著，无明显低血糖，终止妊娠后病情快速好转；AFLP多以消化道症状起病，黄疸、凝血功能异常、肾功能损伤、低血糖出现早，约40%AFLP合并子痫前期，需注意鉴别。2.妊娠合并急性病毒性肝炎：病毒性肝炎肝炎病毒血清标志物阳性，肝酶升高更显著，多超过1000U/L，影像学无弥漫性脂肪肝表现，无明显脂肪酸代谢异常特征。3.妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）：ICP以皮肤瘙痒、胆汁酸升高为核心表现，肝酶多轻度升高，胆红素正常或轻度升高，无凝血功能障碍、低血糖、肾功能损伤，母儿预后好，与AFLP不难鉴别。4.药物性肝损伤：有明确的肝毒性药物暴露史，停药后肝功能多逐渐恢复，无弥漫性肝脏脂肪浸润，基因检测无脂肪酸氧化通路异常。5.急性重症胰腺炎：以急性腹痛、淀粉酶脂肪酶显著升高为核心表现，可继发肝功能损伤，腹部CT可见胰腺水肿坏死，可资鉴别。六、治疗AFLP确诊后需立即启动多学科诊疗（MDT），由产科、肝病科、重症医学科、新生儿科、输血科共同管理，治疗核心原则为：尽早终止妊娠+积极对症支持+防治并发症。（一）一般治疗与病情监测1.立即住院，卧床休息：给予低脂肪、高碳水化合物、高维生素饮食，保证热量供应，每日热量摄入不低于1500kcal，纠正低血糖，对于无法进食的患者给予静脉营养支持。2.严密监测生命体征与器官功能：动态监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，每日复查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖、血氨，每2～3天复查肝脏影像学，密切监测胎心、胎动、宫缩情况，记录24小时出入量。3.支持治疗：纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，对于低蛋白血症者给予人血白蛋白输注，维持血浆白蛋白>30g/L；积极纠正低血糖，持续静脉输注葡萄糖，维持血糖在4.0～8.0mmol/L之间；对于凝血功能障碍者，提前补充凝血物质，术前备血，根据PT/APTT结果补充新鲜冰冻血浆（每日10～20ml/kg）、冷沉淀、纤维蛋白原，维持纤维蛋白原>1.5g/L，血小板<50×10⁹/L伴出血倾向者输注单采血小板。（二）终止妊娠终止妊娠是阻断AFLP病情进展的唯一有效措施，确诊AFLP后无论孕周大小，均应尽快终止妊娠，不可盲目保胎。1.终止妊娠时机：①病情稳定、胎儿存活、孕周<34周者，可在严密监护下给予糖皮质激素促胎肺成熟，促胎肺成熟时间不超过48小时，48小时内必须终止妊娠；②病情进展快、已经出现多器官功能损伤、胎儿窘迫、死胎者，立即终止妊娠，无需促胎肺成熟。2.终止妊娠方式：优先选择剖宫产终止妊娠，AFLP患者多存在凝血功能障碍、宫颈条件不成熟，阴道分娩会加重体力消耗、增加出血风险，产程中容易出现病情恶化。对于已经临产、宫口开全、胎儿短时间可经阴道分娩，且凝血功能正常、无胎儿窘迫者，可尝试阴道分娩，同时做好急诊剖宫产、产后出血抢救准备。3.麻醉选择：凝血功能异常者禁用硬膜外麻醉，优先选择全身麻醉；凝血功能正常、病情稳定者可选择区域阻滞麻醉。4.产后管理：产后继续监测肝功能、凝血功能、器官功能，多数患者肝功能在产后1～2周逐渐恢复正常，产后6周需再次复查肝脏超声、肝功能评估恢复情况；对于携带LCHAD变异的胎儿，需转诊至新生儿遗传代谢科进一步检查，排查脂肪酸氧化缺陷。（三）并发症防治1.多器官功能衰竭：①急性肾衰竭：出现少尿、无尿、氮质血症、高钾血症时，尽早启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），可有效清除毒素、纠正水电解质紊乱，为肝功能恢复争取时间，不推荐常规使用利尿剂；②急性肝衰竭：给予谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等保肝药物改善肝细胞线粒体功能，对于出现肝性脑病的患者，限制蛋白质摄入，使用门冬氨酸鸟氨酸降血氨，乳果糖灌肠酸化肠道，必要时给予人工肝支持治疗；③DIC：在补充凝血物质的基础上，对于高凝状态患者可给予小剂量低分子肝素抗凝，出血量大者给予抗纤溶药物止血，必要时介入栓塞止血。2.产后出血：AFLP患者产后出血发生率约30%～40%，主要原因为凝血功能障碍、子宫收缩乏力，术前纠正凝血功能，术后常规使用宫缩剂，必要时宫腔填塞、子宫动脉栓塞，对于难治性出血合并DIC无法控制者，及时行子宫切除术挽救生命。3.感染：AFLP患者机体抵抗力低下，器官插管、侵入性操作多，感染发生率约20%，常规不推荐预防性使用抗生素，对于出现发热、白细胞升高、怀疑感染者，及时送检血培养、分泌物培养，根据药敏结果选择对胎儿/新生儿安全的广谱抗生素，避免使用肝毒性药物。4.急性胰腺炎：禁食禁水，胃肠减压，静脉营养支持，抑制胰腺分泌，必要时手术引流。（四）特殊治疗目前尚无特效治疗药物，对于病因明确为胎儿LCHAD缺陷的复发性AFLP，可在妊娠晚期给予低脂肪高碳水化合物饮食，限制长链脂肪酸摄入，补充中链甘油三酯，可一定程度降低肝脏脂肪负荷，改善预后；对于不合并出血禁忌的患者，可小剂量使用低分子肝素改善肝脏微循环，降低血栓形成风险；人工肝支持治疗可用于重型AFLP合并肝衰竭患者，通过清除胆红素、炎症因子、毒素，改善内环境，为肝脏再生争取时间，若规范治疗后肝功能无好转，可考虑行肝移植治疗。七、预后与预防（一）预后AFLP为可逆性疾病，若能早期诊断、及时终止妊娠、规范治疗，多数患者产后4～8周肝功能完全恢复正常，不留慢性肝脏后遗症，预后良好；若诊断延迟、未及时终止妊娠，可导致孕产妇