生殖内分泌疾病基层诊疗指南2022

生殖内分泌疾病基层诊疗指南2022一、概述生殖内分泌疾病是妇科常见病，指由于下丘脑-垂体-卵巢轴（hypothalamic-pituitary-ovarianaxis，HPOA）功能异常或靶器官组织效应异常导致的一系列疾病，主要包括异常子宫出血（abnormaluterinebleeding，AUB）、多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）、高催乳素血症、早发性卵巢功能不全（prematureovarianinsufficiency，POI）、绝经综合征等。基层医疗机构是生殖内分泌疾病首诊和长期管理的核心阵地，规范基层诊疗行为可有效提高疾病识别率、降低过度医疗、改善患者长期预后。本指南基于《中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组2022年临床指南》制定，适配基层医疗机构技术条件，突出实用性和可操作性。流行病学数据我国育龄女性生殖内分泌疾病患病率约为20%~30%，其中：①异常子宫出血中，无排卵性异常子宫出血占育龄AUB的40%~50%，绝经后AUB发生率约为10%~15%；②多囊卵巢综合征是育龄女性最常见的生殖内分泌代谢疾病，我国患病率为5.6%~8.6%，其中约70%未得到诊断；③高催乳素血症在育龄女性中患病率为0.4%~8.0%，在闭经患者中占10%~15%，在不孕患者中占5%~10%；④早发性卵巢功能不全在40岁前女性中患病率约为1%~3%，原发性闭经中占10%~28%，继发性闭经中占4%~18%；⑤我国50岁左右自然绝经女性中，超过70%会出现不同程度的绝经相关症状，其中中重度症状占30%~40%。二、常见生殖内分泌疾病诊疗规范（一）多囊卵巢综合征1.诊断标准（基层适用2022版修正标准）采用中国PCOS诊疗指南2018版标准，符合以下3项中2项，并排除其他高雄激素病因和排卵异常疾病即可诊断：（1）稀发排卵或无排卵：临床表现为月经周期延长（>35d）或闭经（>6个月无月经来潮），或不孕；基础体温测定持续单相型；（2）高雄激素的临床表现或高雄激素血症：①临床表现：多毛（改良Ferriman-Gallwey评分≥4分，提示性毛增多）、痤疮（复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位）、脱发；②生化指标：血清总睾酮>1.7nmol/L（50ng/dl），或游离睾酮升高；（3）卵巢多囊样改变：阴道超声检查提示一侧或双侧卵巢直径2~9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10ml。基层无阴道超声条件可经腹部超声检查，需憋尿充盈膀胱后检查，诊断符合率约85%。排除诊断：需排除先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的卵巢肿瘤、甲状腺疾病、高催乳素血症、POI等疾病。2.基层处理原则PCOS为不可治愈的慢性疾病，需长期管理，以改善症状、促进生育、预防远期并发症为核心目标。（1）生活方式干预：为一线治疗，所有患者均需执行。①饮食控制：每日总热量减少300~500kcal，碳水化合物占比50%~60%，增加膳食纤维、优质蛋白摄入，避免高糖、高脂饮食；②运动干预：每周≥150min中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），每周2~3次抗阻运动，体重降低5%~10%即可改善排卵和胰岛素抵抗；③行为干预：戒烟限酒，避免熬夜，减轻心理压力。（2）调整月经周期：适用于月经稀发、闭经患者。①孕激素：月经周期后半周期补充，地屈孕酮10~20mg/d，或微粒化黄体酮200~300mg/d，或醋酸甲羟孕酮4~6mg/d，每个周期用药10~14d，每1~2个月停药撤退性出血1次。该方案安全性高，不增加乳腺病变风险，适合基层长期使用；②短效复方口服避孕药（combinedoralcontraceptives，COC）：适用于无生育需求、合并高雄激素症状的患者，排除禁忌证后（如年龄≥35岁吸烟、血栓史、严重肝病、乳腺癌病史），从月经第1~5天开始服用炔雌醇环丙孕酮片，每日1片，连用21d，停药7d后开始下一周期，用药3~6个周期后可停药观察，复发可重复用药。（3）改善胰岛素抵抗：适用于体质指数（bodymassindex，BMI）≥24kg/m²、或空腹血糖升高、糖耐量异常患者。二甲双胍起始剂量500mg每日1次，1周后增加至500mg每日2次，最大剂量不超过2000mg/d，不良反应主要为胃肠道反应，餐中服用可减轻症状，通常1~2周可耐受。（4）促进生育：对于有生育需求的患者，先纠正代谢异常、控制体重后，给予氯米芬50mg/d，月经第5天开始连用5d，监测排卵指导同房；诱发排卵失败可转诊上级医院。（5）随访管理：基层每3~6个月随访1次，监测体重、血压、月经情况、血糖、血脂，评估子宫内膜厚度，调整治疗方案，预防糖尿病、子宫内膜癌、心血管疾病等远期并发症。（二）异常子宫出血（无排卵性）1.诊断要点首先排除器质性病变、妊娠相关疾病、全身性疾病及药物因素导致的AUB，结合临床表现和基础检查诊断：（1）临床表现：最常见于青春期和绝经过渡期，也可见于育龄期。表现为月经完全不规则，周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，出血量多可继发贫血，甚至休克，出血量少可表现为点滴出血。（2）辅助检查：①妊娠试验：所有有性生活史的患者必须行尿或血人绒毛膜促性腺激素（HCG）检查，排除妊娠相关疾病，这是基层最容易漏诊的环节；②超声检查：排除子宫、卵巢器质性病变（如子宫肌瘤、子宫内膜息肉、卵巢肿瘤），测量子宫内膜厚度，育龄期无排卵性AUB患者子宫内膜多增厚，绝经过渡期需警惕子宫内膜病变；③血常规及凝血功能：评估贫血程度，排除凝血功能异常性疾病；④基础体温测定：单相型提示无排卵，方法简单适合基层应用；⑤性激素检查：可在月经来潮2~4d检测，表现为雌激素水平波动，无孕激素升高，促黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）比例可异常。转诊指征：子宫内膜增厚伴回声异常、怀疑子宫内膜病变、重度贫血需要输血止血者转诊上级医院。2.治疗原则治疗分为止血、调整周期两个阶段，青春期以止血、调整周期为主，绝经过渡期以止血、调整周期、减少经量、预防子宫内膜病变为主。（1）止血：根据出血量选择方案：①少量出血：使用孕激素内膜脱落法，即孕激素用药10d后撤血止血，方法同PCOS调整周期；②大量出血（血红蛋白>80g/L，一般情况良好）：子宫内膜脱落法：黄体酮20~40mg肌注，每日1次，连用3~5d，停药后撤退性出血；或口服地屈孕酮10mg每8h1次，血止后逐渐减量至10mg每日1次，共21d停药。对于血红蛋白<80g/L的青春期大量出血患者，建议先予雌激素内膜修复法止血：结合雌激素1.25mg每6h1次，或戊酸雌二醇2~4mg每6h1次，血止后每3d递减1/3量，直至维持量（结合雌激素0.625~1.25mg/d，或戊酸雌二醇1~2mg/d），血止后用药20d，血红蛋白上升至正常后加用孕激素撤退出血。基层用药需注意，大量出血止血治疗24~48h出血未控制需及时转诊。（2）调整月经周期：止血后需调整周期3~6个月，方法同PCOS：青春期无高雄激素表现可采用后半周期孕激素，育龄期、绝经过渡期可根据情况选择孕激素后半周期或COC，绝经过渡期也可放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrel-releasingintrauterinesystem，LNG-IUS）减少经量、保护子宫内膜。（三）高催乳素血症1.诊断要点（1）临床表现：①月经紊乱及不孕：85%以上患者有月经紊乱，轻度高催乳素血症可表现为经量增多，随催乳素升高出现稀发排卵、无排卵、月经稀发甚至闭经；②溢乳：约30%~50%患者出现乳头溢乳，挤压双侧乳房可见乳汁；③头痛、眼花及视觉障碍：垂体大腺瘤（直径>10mm）可出现占位症状，微腺瘤（直径<10mm）多无明显症状；④性功能改变：约半数患者出现性欲减退。（2）辅助检查：①血清催乳素（PRL）测定：空腹安静状态下采血，PRL>1.14nmol/L（25μg/L）即可诊断，注意排除妊娠、哺乳、胸壁损伤、肾功能不全、药物（如抗精神病药、抗抑郁药、甲氧氯普胺、利血平）等生理性和药理性因素影响；②影像学检查：基层建议对PRL>4.55nmol/L（100μg/L）、或有头痛、视觉症状的患者转诊上级医院行垂体磁共振成像（MRI）检查，明确是否存在垂体催乳素腺瘤；③甲状腺功能检查：排除原发性甲状腺功能减退导致的PRL升高。2.治疗规范（1）治疗指征：①垂体催乳素微腺瘤、无临床症状者可随访观察，每6~12个月复查PRL；②有症状的微腺瘤、所有垂体大腺瘤、高PRL血症合并不孕、月经异常、溢乳、低雌激素症状者需要治疗；③药物导致的高PRL血症，首先停用相关药物，观察1~3个月，如PRL仍升高再予药物治疗。（2）药物治疗：基层首选多巴胺受体激动剂，一线用药为溴隐亭：起始剂量1.25mg每晚睡前口服，3~7d后增加至2.5mg每日2次，多数患者每日用量5~7.5mg即可控制PRL水平，用药1个月后复查PRL，根据结果调整剂量，PRL降至正常、月经恢复后维持剂量持续用药1年，可尝试减量停药，停药后每3~6个月复查PRL。不良反应主要为恶心、头痛、体位性低血压，多可耐受，用药从小剂量开始可减轻不良反应。（3）随访管理：垂体腺瘤患者用药后每1~2年复查MRI评估肿瘤大小，月经恢复、正常排卵后可以妊娠，妊娠后需要评估是否继续用药，微腺瘤患者妊娠后可停药观察，大腺瘤患者需在上级医师指导下用药。（四）早发性卵巢功能不全1.诊断标准年龄<40岁女性，符合以下两项即可诊断：①月经稀发或闭经至少4个月；②两次间隔4周以上检测血清FSH>25U/L，伴雌激素水平降低。注意：POI是连续的疾病过程，早期FSH可在15~25U/L，为POI前期，需密切随访。（2）临床表现：①月经改变：早期可表现为月经周期缩短、经量减少，逐渐发展为月经稀发、闭经；②雌激素缺乏症状：潮热、出汗、阴道干涩、性欲减退、情绪波动、失眠等，类似绝经综合征症状；③不孕：约50%患者会出现不孕，生育力显著下降；④远期并发症：骨质疏松、心血管疾病风险较正常女性升高2~3倍。（3）辅助检查：①性激素检测：基础FSH、PRL、雌二醇、甲状腺功能，排除其他原因导致的闭经；②超声检查：可见双侧卵巢体积缩小，窦卵泡数<5个，有助于辅助诊断；③染色体检查：建议所有POI患者转诊上级医院行染色体检查，明确是否存在染色体异常（如Turner综合征）。2.基层处理与长期管理POI无法治愈，需长期激素补充治疗（hormonereplacementtherapy，HRT）改善症状、预防远期并发症：（1）激素补充治疗方案：无禁忌证者尽早启动HRT，可使用：①雌孕激素序贯方案：适用于有完整子宫、希望来月经的患者，戊酸雌二醇1~2mg/d，连用21d，最后10~14d加用孕激素（地屈孕酮10mg/d），停药7d后开始下一周期；②雌孕激素连续联合方案：适用于不希望来月经的患者，每日口服雌激素（戊酸雌二醇1mg/d）加孕激素（地屈孕酮5mg/d），连续用药不间断；③经皮雌激素：适合有血栓高危因素的患者，雌二醇凝胶经皮涂抹，每日1.25~2.5g，加用孕激素保护子宫内膜。（2）禁忌证：已知或可疑乳腺癌、未明确原因的异常阴道出血、活动性静脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能异常、脑膜瘤禁用孕激素。（3）其他管理：①补钙和维生素D：每日元素钙补充1000~1200mg，维生素D800~1000IU，预防骨质疏松，鼓励规律运动，戒烟限酒；②生育指导：POI患者自然妊娠率约为5%~10%，有生育需求的患者建议尽早转诊上级医院评估生育力，必要时行辅助生殖；③随访：每6~12个月随访1次，评估治疗效果、不良反应，调整用药剂量，筛查乳腺、子宫内膜、骨密度。（五）绝经综合征1.诊断要点年龄40岁以上女性，末次月经后12个月未出现月经，排除妊娠后可诊断为自然绝经，结合以下临床表现即可诊断：（1）近期症状：①月经紊乱：绝经过渡期最常见的早期症状，表现为月经周期不规则、经期延长、经量增多或减少；②血管舒缩症状：潮热、出汗，多持续1~3min，每日发作数次至数十次，夜间或应激状态容易发作；③自主神经失调症状：心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣；④精神神经症状：情绪波动大、易怒、焦虑、抑郁、记忆力减退。（2）远期症状：①泌尿生殖道萎缩症状：阴道干涩、性交疼痛、反复发作的阴道炎、尿频、尿急、尿路感染；②骨质疏松：绝经后5~10年骨量快速丢失，容易发生脆性骨折；③心血管疾病：绝经后动脉粥样硬化、冠心病发病率升高；④阿尔茨海默病风险升高。（3）辅助检查：性激素检查提示FSH升高、雌二醇降低，FSH>40U/L提示卵巢功能衰竭，超声检查提示双侧卵巢缩小，有助于诊断。鉴别诊断：需排除甲状腺疾病、心血管疾病、精神疾病导致的相关症状，必要时转诊对应科室。2.治疗规范（1）一般治疗：对于症状轻者，通过心理疏导、调整生活方式改善症状，鼓励建立健康生活方式，增加社交和文体活动，失眠严重者可予镇静助眠药物（如艾司唑仑1mg睡前口服）。（2）激素补充治疗：是缓解绝经相关症状最有效的方法，无禁忌证、绝经10年以内、年龄<60岁启动HRT获益大于风险：①单雌激素补充方案：适用于已切除子宫的患者，戊酸雌二醇0.5~1mg/d，连续用药；②雌孕激素序贯方案：适用于有完整子宫、希望来月经的围绝经期患者；③雌孕激素连续联合方案：适用于有完整子宫、不希望来月经的绝经后患者，具体方案同POI的HRT治疗。（3）非激素治疗：对于有HRT禁忌证的患者，可选择盐酸帕罗西汀20mg每日1次改善潮热、精神症状，同时补充钙和维生素D预防骨质疏松，泌尿生殖道萎缩症状可局部使用雌激素软膏（结合雌激素软膏0.5g，每日1次阴道用药，连用2周后改为每周2~3次维持），局部用药全身吸收少，安全性高。（4）随访：每年随访1次，评估HRT的获益和风险，调整用药方案。三、基层转诊指征为保障医疗安全，出现以下情况及时转诊上级医疗机构：1.怀疑生殖内分泌肿瘤