炭疽诊疗与疫区防控防治指南2023

炭疽诊疗与疫区防控防治指南2023一、病原学与流行病学特征炭疽是由炭疽芽孢杆菌引起的人兽共患急性传染病，属于我国法定乙类传染病，其中肺炭疽按照甲类传染病进行管理。炭疽芽孢杆菌为革兰染色阳性粗大需氧杆菌，可形成内生芽孢，芽孢具有极强的抵抗力：在干燥土壤、被污染的皮毛、冻土中可存活数十年，耐受干燥、低温等极端环境，140℃干热条件下需3小时方可灭活，100℃湿热条件下需10分钟灭活；对常用消毒剂中的碘剂、过氧乙酸、漂白粉、氢氧化钠敏感，常规浓度可在30分钟内杀灭芽孢。炭疽芽孢杆菌的致病性依赖两个毒力质粒：pX01编码产生致死毒素和水肿毒素，pX02编码产生抗吞噬的荚膜，缺失任一质粒的菌株毒力显著降低，无致病性。根据感染途径和临床表现，人间炭疽可分为皮肤炭疽、吸入性肺炭疽、肠炭疽、炭疽败血症、炭疽脑膜炎、注射型炭疽6种临床类型。流行病学方面：1.传染源：主要传染源为患病的食草动物，包括牛、羊、马、鹿、骆驼等，猪、狗等家畜可因感染成为次要传染源，人类炭疽主要源于动物感染，人与人之间传播极为罕见，仅肺炭疽可经呼吸道造成有限的人传人。2.传播途径：①接触传播：为最主要传播途径，占人间炭疽病例的95%以上，多因破损皮肤接触病畜尸体、病畜血液皮毛、被芽孢污染的土壤而感染；②吸入传播：吸入含有炭疽芽孢的空气气溶胶，多发生于皮毛加工、处理被污染的动物产品、打扫疫区牧场等场景；③食入传播：食用未煮熟的病畜肉类，被芽孢污染的水源、食物，引发肠炭疽；④注射传播：多见于非法注射吸毒人群，使用被炭疽芽孢污染的注射器具引发，我国近年偶有散发病例报告。3.流行特征：炭疽呈全球性分布，高发于非洲、中亚的农牧地区，我国炭疽疫情总体平稳，2020-2022年全国报告人间炭疽分别为108例、138例、116例，年报告病例维持在100-150例之间，以散发为主，偶有聚集性疫情发生；高发地区为我国北方农牧区，包括内蒙古、黑龙江、新疆、青海、甘肃、西藏等省区，发病高峰为每年6-9月，与放牧、屠宰活动高峰期一致。现有数据显示，2018-2023年我国发生的聚集性炭疽疫情中，92%以上源于养殖户私自屠宰、加工、售卖病死感染牲畜，暴露后未及时就医引发聚集传播。4.易感人群：人群普遍易感，发病风险与接触传染源的频率正相关，农牧民、兽医、屠宰加工人员、皮毛从业者、野外作业人员、疾控应急人员为高危人群；感染后可获得持久免疫力，再次发病极为罕见。二、临床诊疗规范（一）临床表现炭疽潜伏期多为1-5天，最短可12小时，最长可达12天，不同临床类型表现差异较大：1.皮肤炭疽：最常见，约占全部病例的95%以上，多见于暴露的头面部、颈部、四肢等部位皮肤。初期为无痛性红色丘疹，1-2天发展为内含淡黄色液体的水疱，周围组织非凹陷性水肿，水肿范围可达数十厘米；3-7天水疱破溃后形成溃疡，血液渗出后形成特征性黑色焦痂，直径约1-3cm，焦痂质地硬，无明显疼痛、化脓表现，为炭疽最典型的临床特征；轻症患者全身症状轻微，表现为低热、头痛、局部淋巴结肿大；重症患者可出现高热、全身不适、败血症，病死率约为1%-5%，未规范治疗可上升至10%-20%。部分病例可表现为恶性水肿型皮肤炭疽，病灶无焦痂，大范围水肿、坏死，全身中毒症状明显，进展快，可引发败血症死亡。2.吸入性肺炭疽：最凶险的临床类型，潜伏期多为1-3天，最长14天。初期表现为低热、乏力、轻咳、胸闷等流感样症状，症状轻微，可持续2-4天；随后病情急性进展，出现高热、寒战、呼吸困难、发绀、胸痛、咯血样痰，体格检查可闻及散在湿啰音，胸部影像学检查可见典型的纵隔增宽、胸腔积液，无明显肺实变阴影；未及时治疗的病例多数在出现急性症状后24-48小时因感染性休克、呼吸衰竭死亡，未经治疗病死率达85%-90%，规范治疗后病死率仍可达30%以上。3.肠炭疽：分为口咽型肠炭疽和胃肠型肠炭疽两类，潜伏期12小时-7天。口咽型炭疽表现为咽喉肿痛、局部黏膜溃疡、颈部明显水肿、颈淋巴结肿大，可因水肿引发呼吸困难；胃肠型炭疽表现为急性腹痛、腹泻、呕吐，呕吐物可带血，大便为血样便，可出现腹部膨隆、腹水，常伴高热、全身中毒症状，未及时治疗可并发败血症、感染性休克，病死率为25%-70%。4.炭疽败血症：多继发于肺炭疽、重症肠炭疽，原发性败血症少见，表现为高热、寒战、全身中毒症状、皮肤瘀斑瘀点，可迅速进展为感染性休克、DIC（弥散性血管内凝血）、多器官功能衰竭，病死率超过80%。5.炭疽脑膜炎：多为败血症继发，表现为剧烈头痛、呕吐、颈强直、谵妄、昏迷，脑脊液多为血性，颅内压升高明显，病死率接近100%。6.注射型炭疽：多见于注射吸毒人群，潜伏期短，进展快，表现为注射部位软组织广泛水肿、坏死，全身中毒症状重，迅速进展为脓毒血症、休克，病死率较高。（二）实验室检查1.常规检查：外周血白细胞总数升高，多为(10-20)×10^9/L，重症病例可达(60-80)×10^9/L，中性粒细胞比例显著升高。可伴血小板减少、凝血功能异常，肺炭疽胸片可见纵隔影增宽、胸腔积液，肠炭疽腹部CT可见肠壁水肿、腹水。2.病原学与血清学检查：①涂片镜检：取病灶分泌物、血液、脑脊液、痰液做革兰染色，可见典型的革兰阳性粗大杆菌，呈竹节状排列，可作为初筛依据；②分离培养：将标本接种于血琼脂平板，24-48小时可培养出典型菌落，为确诊金标准；③核酸扩增检测（PCR）：检测标本中炭疽芽孢杆菌特异性毒力基因pX01、pX02，灵敏度和特异性可达95%以上，4-6小时即可出结果，适合早期快速诊断，为我国当前推荐的首选快速确诊方法；④血清学检测：检测患者血清中炭疽毒素抗体，发病后2周可检出，恢复期血清抗体滴度较急性期升高4倍及以上可确诊，多用于回顾性诊断。目前我国已获批基层使用的炭疽快速筛查试剂盒，可在1小时内完成现场检测，适合疫区大规模筛查使用。（三）诊断标准按照我国《炭疽诊断标准（WS283-2020）》，诊断分为三类：1.疑似病例：发病前14天内有流行病学史（接触过可疑病死牲畜、去过炭疽疫区、从事皮毛加工屠宰等高危职业、接触过炭疽病例），出现符合炭疽的临床表现，即可判定为疑似病例。2.临床诊断病例：疑似病例同时符合以下任一条件：①标本涂片镜检可见革兰阳性粗大杆菌；②血清炭疽毒素抗体检测阳性；③影像学符合肺炭疽、肠炭疽典型表现。3.确诊病例：疑似或临床诊断病例同时符合以下任一条件：①分离培养得到炭疽芽孢杆菌；②PCR检测检出炭疽芽孢杆菌特异性毒力基因，即可确诊。（四）鉴别诊断1.皮肤炭疽：需与痈、疖、蜂窝织炎、恙虫病焦痂鉴别，要点为皮肤炭疽焦痂无痛、无化脓，周围水肿范围大，痈、蜂窝织炎疼痛明显、有化脓，恙虫病焦痂多在隐蔽部位，有野外恙螨叮咬史。2.肺炭疽：需与流行性感冒、大叶性肺炎、肺鼠疫鉴别，肺炭疽临床特征为初期症状轻，进展快，影像学以纵隔增宽为主，无明显肺叶实变，流行病学史可辅助鉴别。3.肠炭疽：需与急性细菌性痢疾、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎鉴别，血便、全身中毒症状重，流行病学史为鉴别要点。（五）治疗方案炭疽治疗遵循“早诊断、早隔离、早治疗、病原治疗为主、对症治疗为辅”的原则，所有病例都需要隔离治疗，肺炭疽按照甲类传染病要求进行严格隔离。1.局部处理（皮肤炭疽）：严禁挤压、切开引流病灶，防止感染扩散引发败血症，可用1:2000高锰酸钾溶液或0.5%碘伏溶液湿敷病灶，周围水肿部位可外用硫酸镁湿敷消肿。炭疽患者的分泌物、排泄物需严格消毒处理，皮肤炭疽隔离至创口愈合、症状消失、连续2次病原培养阴性，肺炭疽隔离至症状消失、连续3次痰培养阴性（间隔5天）方可解除隔离。2.病原治疗：青霉素G为首选抗菌药物，炭疽芽孢杆菌对青霉素普遍敏感，耐药菌株极为罕见。具体给药方案：①轻症皮肤炭疽：成人给予青霉素G160万-320万U/天，分2-4次肌内注射，疗程7-10天；儿童每日5万-10万U/kg，分4次给药。青霉素过敏者可选用多西环素（成人100mg口服，每日2次）、环丙沙星（成人500mg口服，每日2次）、头孢曲松（成人2g静脉滴注，每日1次），疗程均为7-10天。儿童8岁以下避免使用多西环素和喹诺酮类，可选用阿莫西林或头孢曲松，妊娠期患者避免使用喹诺酮和四环素类，优先选用青霉素或头孢曲松。②重症皮肤炭疽、肺炭疽、肠炭疽、炭疽败血症：给予大剂量青霉素G联合用药，成人青霉素G1000万-2000万U/天，分4次静脉滴注，联合多西环素（100mg静脉滴注，每日2次）或环丙沙星（400mg静脉滴注，每12小时1次），疗程不少于2周，临床症状消失后可延长至3周。炭疽脑膜炎需加用可透过血脑屏障的第三代头孢菌素，如头孢曲松2g静脉滴注，每12小时1次，总疗程不低于3周。抗炭疽血清可用于重症病例中和毒素，皮试阴性后给予，首日剂量100-200ml，次日30-50ml，静脉滴注，目前临床应用较少。3.对症支持治疗：高热患者给予物理降温、退热药物；进食困难者给予静脉营养支持；维持水电解质酸碱平衡；出现感染性休克者及时给予液体复苏、血管活性药物；出现呼吸衰竭者给予氧疗、机械通气；DIC患者及时给予肝素抗凝治疗；肺炭疽出现严重纵隔水肿阻碍呼吸者，可短期给予糖皮质激素减轻水肿。（六）预后皮肤炭疽预后较好，及时规范治疗病死率低于1%；肺炭疽、重症肠炭疽、炭疽败血症预后差，病死率可达30%-90%，早期诊断治疗可显著降低病死率。三、疫区防控与防治措施炭疽为自然疫源性疾病，防控核心为管控动物传染源、切断传播途径、保护易感人群，具体措施如下：（一）传染源管控1.动物疫情管控：炭疽防控的源头为动物疫情管理，高发地区畜牧部门每年组织对易感家畜开展炭疽减毒活疫苗普种，接种后免疫力维持1年，需每年接种1次，可有效降低动物炭疽发病率，是最经济有效的源头防控手段。建立病死动物上报制度，要求任何单位和个人发现不明原因死亡的食草动物，不得私自宰杀、剥皮、售卖、食用，必须第一时间上报当地畜牧兽医部门，由专业人员进行规范处置，对瞒报、私自处置引发人间疫情的依法追究责任。2.病死动物规范处置：对确诊或疑似炭疽病死动物，必须就地焚烧或深埋处理，严禁转运。深埋地点选择需满足：距离居民区、饮用水源地不少于500米，地下水位不低于2米，掩埋坑深度不少于2米，病死动物尸体投入坑内后，撒播生石灰（每平方米10kg），然后覆土压实，设置明显的警示标识，严禁人员随意进入。焚烧处理为首选，可彻底杀灭芽孢，适合疫点病死动物处置。3.动物检疫监管：严禁从炭疽疫区调出易感牲畜及皮毛、肉产品，跨区域调运牲畜必须提供检疫合格证明，发现病畜及时扑杀处置，切断传染源跨区域传播。（二）疫区划定与封锁按照《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国动物防疫法》相关要求，发生动物或人间炭疽疫情后，由县级以上人民政府根据疫情范围划定疫点、疫区、受威胁区：1.疫点：指病畜、病例所在的养殖场、屠宰点、自然村，范围一般为以疫点中心直径1km以内区域；2.疫区：指疫点周边5-10km范围，结合山脉、河流等自然屏障调整，为疫情可能扩散的区域；3.受威胁区：指疫区周边10km范围。划定疫区后，立即宣布封锁，封锁期间实施以下管控措施：禁止易感动物进出疫区，禁止动物产品、皮毛运出疫区，关闭疫区范围内的牲畜交易市场，限制无关人员进出疫点，对进出疫区的人员、车辆进行严格消毒。封锁期限为自最后一例病例（病畜或人间病例）处置完毕后，经过最长潜伏期21天，无新发病例，经彻底消毒后，可由原划定机关解除封锁。（三）疫点疫区消毒处理消毒的目的是杀灭环境中存活的炭疽芽孢，消除传播隐患，不同污染对象的消毒规范如下：1.污染土壤：病畜死亡地点、屠宰病死动物的场地，需清除表层15-20cm的污染土壤，将污染土壤装入密闭容器，随病死动物一同焚烧或深埋，原场地更换未污染新土后，使用20%漂白粉乳液或10%氢氧化钠溶液喷洒消毒，每平方米用药量1000-2000ml，间隔1小时，连续消毒3次，作用24小时。2.圈舍、场地、用具：先彻底清扫圈舍场地，清扫的污物、粪便、垫草全部收集焚烧处理，然后使用10%次氯酸钠溶液或0.5%过氧乙酸溶液喷洒消毒，墙面、地面每平方米用药量500-1000ml，作用30分钟以上，每日消毒1次，连续消毒1周。金属用具可采用环氧乙烷熏蒸消毒或0.5%碘伏擦拭消毒，避免腐蚀。运输病死动物的车辆，使用0.5%过氧乙酸溶液全方位喷洒消毒，作用30分钟后才可再次使用。3.污染皮毛、衣物：价值较低的污染皮毛、织物直接焚烧处理；需要保留的物品，采用121℃高压蒸汽灭菌30分钟，或环氧乙烷熏蒸消毒，或10%甲醛溶液浸泡24小时，消毒后检测合格方可出库。4.污水与粪便：被污染的污水，每升加入200mg漂白粉，充分搅拌后作用2小时，检测合格后排放；病畜粪便，按照1:5比例加入生石灰，混合均匀后堆积发酵2个月，经检测芽孢杀灭后方可使用，严重污染的粪便直接焚烧处理。5.污染水体：在河流、池塘等开放水体屠宰病死动物引发污染，需在污染水体下游设置围堰，加入漂白粉消毒，清除岸边污染的淤泥，消毒后掩埋，禁止污染水体作为饮用水源和牲畜饮用水源1个月以上，检测合格后方可恢复使用。（四）暴露人群管理对14天内接触过病畜、病死动物、污染物品、肺炭疽病例的暴露人群，分类开展管理：1.医学观察：所有暴露人群都需要开展14天医学观察，由基层医务人员每日测量体温，询问有无皮肤丘疹、发热、咳嗽等症状，出现异常及时转诊排查。2.预防性服药：皮肤有破损、明确接触病死动物尸体或污染物、密切接触肺炭疽病例的高危暴露者，给予预防性服药，方案为：多西环素成人100mg口服，每日1次，或阿莫西林成人500mg口服，每日3次，或环丙沙星成人500mg口服，每日2次，疗程3-5天，可有效降低发病风险。3.应急接种：对疫区高危暴露人群，可接种皮上划痕人用炭疽减毒活疫苗，接种后2周产生免疫力，保护期为1年，暴露前预防接种每年1次，适合长期在疫区工作的高危人群。（五）个人防护1.普通公众：农牧区公众需严格遵守“四不”原则：不接触、不宰杀、不食用、不买卖不明原因