痛风及高尿酸血症诊疗指南（2023版）

痛风及高尿酸血症诊疗指南（2023版）一、定义与流行病学（一）相关定义1.高尿酸血症（Hyperuricemia,HUA）：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平，男性>420μmol/L（7mg/dl），女性>360μmol/L（6mg/dl）。该阈值基于血尿酸在生理温度、pH值条件下的饱和浓度，超过此水平时尿酸盐结晶可析出并沉积于关节、肾脏等组织，诱发损伤。2.痛风：是HUA基础上尿酸盐结晶（MonosodiumUrate,MSU）沉积所导致的炎症性疾病，可累及关节、肾脏、心血管等多系统，包括急性痛风性关节炎、痛风石、慢性痛风性关节炎、尿酸性肾病、尿酸性尿路结石等临床表型。（二）流行病学2018-2023年全国大样本流行病学调查显示，我国成人HUA总体患病率为13.8%，患病人数约1.8亿；痛风总体患病率为1.4%，患病人数约1800万。其中18-35岁青年男性HUA患病率已达18.9%，痛风患病率达2.2%，呈现明显的年轻化趋势。HUA是痛风发生的核心生化基础，研究显示血尿酸水平≥600μmol/L时，痛风5年累积发生率为30.5%；血尿酸水平<420μmol/L时，痛风5年累积发生率仅为0.6%。同时HUA与代谢综合征、2型糖尿病、慢性肾脏病、高血压、心脑血管疾病的发生发展密切相关，是此类疾病的独立危险因素。二、病因与发病机制（一）尿酸代谢特点人体尿酸80%来源于内源性嘌呤代谢，20%来源于外源性高嘌呤食物摄入。正常情况下，人体尿酸1/3经肠道分解排泄，2/3经肾脏排泄，当生成过多或排泄减少时，即可导致血尿酸水平升高。根据尿酸排泄情况，HUA可分为3种类型：1.尿酸排泄不良型：占HUA人群的90%左右，定义为尿酸排泄率<600mg/1.73m²/24h，且尿酸清除率<6.2ml/min，主要与肾脏近端小管尿酸重吸收增加、分泌功能下降相关，其中尿酸转运体基因SLC2A9、ABCG2突变是重要遗传易感因素。2.尿酸生成过多型：约占HUA人群的10%，定义为尿酸排泄率>1000mg/1.73m²/24h，多与嘌呤代谢酶缺陷、骨髓增殖性疾病、淋巴增殖性疾病、银屑病等导致的内源性尿酸生成过多相关。3.混合型：同时存在尿酸生成过多和排泄障碍，占HUA人群的1%左右。（二）痛风发病机制血尿酸水平持续超过饱和浓度时，MSU结晶可在关节滑膜、软骨、关节周围软组织沉积。当结晶被固有免疫细胞（巨噬细胞、中性粒细胞）吞噬后，可激活NLRP3炎症小体，诱导IL-1β、IL-6、TNF-α等促炎因子大量释放，诱发急性炎症反应，即急性痛风性关节炎发作。反复的急性炎症发作可导致局部组织慢性肉芽肿性反应，形成痛风石；痛风石持续侵蚀关节软骨、骨面，可造成关节结构破坏、功能障碍；MSU结晶沉积于肾间质、肾小管，可导致慢性尿酸性肾病、急性尿酸性肾病，沉积于尿路则形成尿酸性结石。三、诊断与鉴别诊断（一）HUA诊断常规采用尿酸酶法检测空腹血尿酸水平，需满足检测前3天正常饮食、避免高嘌呤饮食及剧烈运动，非同日2次检测结果均超过诊断阈值即可确诊。确诊后建议进一步完善24小时尿尿酸、肝肾功能、血糖、血脂、泌尿系超声等检查，明确HUA分型及靶器官损伤情况。（二）痛风诊断目前采用2015年ACR/EULAR痛风分类标准，该标准评分≥8分即可诊断痛风，具体评分项如下：评估维度具体特征评分临床表现受累关节为足第一跖趾关节2分受累关节存在红肿、压痛1分一次发作的疼痛高峰<24小时1分症状缓解时间<14天1分存在典型的间歇期无痛发作史1分存在肉眼可见的痛风石4分实验室检查血尿酸水平<240μmol/L-4分血尿酸水平240~359μmol/L0分血尿酸水平360~479μmol/L2分血尿酸水平480~599μmol/L3分血尿酸水平≥600μmol/L4分关节滑液或痛风石穿刺检出MSU结晶直接确诊影像学检查超声显示“双轨征”或CT显示尿酸盐沉积4分X线显示骨侵蚀4分（三）鉴别诊断1.急性痛风性关节炎需鉴别：化脓性关节炎：多有发热、全身中毒症状，关节滑液培养可见致病菌，血尿酸水平多正常，无MSU结晶。假性痛风：为焦磷酸钙结晶沉积所致，多见于老年患者，好发于膝关节等大关节，血尿酸正常，X线可见软骨钙化，滑液检查可见焦磷酸钙结晶。反应性关节炎：多有前驱感染史，常伴结膜炎、尿道炎等关节外表现，HLA-B27多阳性，血尿酸正常。2.慢性痛风性关节炎需鉴别：类风湿关节炎：多为对称性多关节肿痛，好发于近端指间关节、掌指关节，类风湿因子、抗CCP抗体阳性，血尿酸正常，影像学表现为关节间隙狭窄、骨质疏松，无骨穿凿样缺损。骨关节炎：多见于中老年负重关节，活动后疼痛加重，休息后缓解，血尿酸正常，X线表现为骨质增生、关节间隙狭窄。四、病情评估确诊痛风或HUA后，需从以下维度开展全面病情评估，为个体化治疗方案制定提供依据：1.血尿酸水平评估：检测空腹血尿酸，同时建议监测24小时尿酸波动情况，明确血尿酸控制基线。2.靶器官损伤评估：关节损伤：完善关节超声、双能CT检查，明确有无MSU结晶沉积、痛风石形成、骨侵蚀，评估关节功能。肾脏损伤：检测尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值、肾功能、泌尿系超声，明确是否存在尿酸性肾病、尿路结石、肾功能不全。合并症评估：检测血糖、血脂、血压、心电图、颈动脉超声，评估是否合并代谢综合征、高血压、糖尿病、心脑血管疾病。3.发作风险评估：存在以下情况时痛风急性发作风险显著升高：血尿酸水平≥480μmol/L、既往痛风发作≥2次/年、存在痛风石或慢性痛风性关节炎、合并慢性肾脏病3期及以上、近期有高嘌呤饮食/饮酒/剧烈运动/受凉/外伤等诱因。五、治疗目标与原则（一）治疗目标1.血尿酸控制目标：痛风患者：控制目标为<360μmol/L（6mg/dl）；对于严重痛风患者（痛风石、慢性痛风性关节炎、频繁急性发作），控制目标为<300μmol/L（5mg/dl），直至痛风石完全溶解、关节症状缓解后可调整至<360μmol/L长期维持，不建议长期将血尿酸控制在<180μmol/L。无症状HUA患者：合并高血压、糖尿病、慢性肾脏病、心脑血管疾病等并发症时，血尿酸控制目标为<420μmol/L；无合并症的无症状HUA患者，血尿酸≥540μmol/L时建议启动降尿酸治疗，控制目标为<420μmol/L。2.临床结局目标：减少痛风急性发作次数，促进痛风石溶解，预防关节畸形及功能障碍，预防尿酸性肾病及尿路结石，降低心脑血管事件风险，改善患者长期生存质量。（二）治疗原则坚持“分层管理、综合干预、长期达标”的原则，将生活方式干预作为基础治疗，结合降尿酸药物治疗、急性发作期对症治疗、合并症管理等综合措施，持续维持血尿酸达标。六、生活方式干预生活方式干预是HUA和痛风治疗的基础，需贯穿治疗全程，具体措施如下：（一）饮食管理1.严格限制的食物：禁止摄入动物内脏（肝、肾、脑、肠等，嘌呤含量≥150mg/100g）、海鲜（沙丁鱼、凤尾鱼、贝类等，嘌呤含量≥150mg/100g）、浓肉汤、高果糖饮品（碳酸饮料、果汁饮料、奶茶等，果糖可促进尿酸生成）、各类酒精饮品（啤酒嘌呤含量高，白酒、红酒可抑制尿酸排泄，均需严格限制）。2.限制摄入的食物：减少红肉（牛肉、羊肉、猪肉等，嘌呤含量50-150mg/100g）、高嘌呤水产品（草鱼、鲈鱼、鲫鱼等，嘌呤含量50-150mg/100g）、高盐高脂食物、加工肉制品的摄入，每日嘌呤摄入量控制在<200mg。3.鼓励摄入的食物：增加新鲜蔬菜摄入（每日≥500g，即使是菠菜、芦笋等中嘌呤蔬菜，现有研究显示其不会升高血尿酸及痛风发作风险）、低糖分水果（樱桃、草莓、西瓜等，樱桃可通过促进尿酸排泄降低血尿酸水平）、低脂乳制品（每日250-500ml，可降低痛风发作风险）、全谷物食物，每日保证充足饮水，尿量维持在2000-3000ml，可选择白开水、淡茶水、苏打水（合并高血压者需限制钠摄入，不宜长期饮用苏打水）。（二）体重管理肥胖是HUA和痛风的独立危险因素，体重指数（BMI）≥28kg/m²的患者需通过控制总热量摄入、规律有氧运动逐步减轻体重，目标将BMI控制在18.5-23.9kg/m²，体重下降10%可使血尿酸水平下降70-90μmol/L，同时可减少痛风发作次数。（三）运动管理规律运动可改善尿酸代谢，降低痛风发作风险，建议每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、cycling等，运动时心率达到（220-年龄）×60%-70%），避免剧烈运动、长时间运动，运动过程中需及时补充水分，避免因脱水导致血尿酸升高。（四）避免诱因避免受凉、关节外伤、过度劳累、长期熬夜，慎用升高血尿酸的药物，包括利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪）、小剂量阿司匹林（合并心脑血管疾病需使用者无需停用，可密切监测血尿酸水平，必要时联合降尿酸治疗）、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、环孢素、他克莫司等。七、药物治疗（一）急性痛风性关节炎期治疗急性发作期治疗原则为快速抗炎镇痛，建议在发作后24小时内启动治疗，此时用药疗效最佳。降尿酸药物需在急性发作完全缓解后1-2周启动，若患者已规律服用降尿酸药物期间发作，无需停用降尿酸药物，避免血尿酸波动加重症状。1.一线治疗药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）：无禁忌证者首选，常用药物包括依托考昔120mgqd（疗程不超过8天）、塞来昔布200mgbid、双氯芬酸钠75mgbid等，可快速缓解关节疼痛及肿胀。用药前需评估胃肠道及心血管风险，活动性消化道溃疡、严重心衰、严重肾功能不全者禁用，长期用药需联合胃黏膜保护剂。秋水仙碱：发作后48小时内使用疗效最佳，首剂负荷量1mg口服，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mgqd或bid，疗程7-10天。低剂量秋水仙碱不良反应发生率仅为传统高剂量方案的1/3，疗效相当，避免大剂量使用导致的恶心、呕吐、腹泻、骨髓抑制等不良反应。严重肝肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）者禁用，与他汀类、克拉霉素等药物合用时需警惕肌毒性。糖皮质激素：用于NSAIDs和秋水仙碱禁忌或不耐受、难治性痛风发作患者，可选择泼尼松0.5mg/kg/d口服，疗程3-5天，停药后不易反跳；对于单关节发作患者，可选择关节腔内注射糖皮质激素（复方倍他米松1ml关节腔注射），起效快、全身不良反应少。避免长期大剂量使用糖皮质激素，注意监测血糖、血压、骨质疏松等不良反应。2.二线治疗药物：对于上述一线药物治疗无效的难治性急性痛风发作，可选择IL-1受体拮抗剂（阿那白滞素100mg皮下注射qd，疗程3-5天），可快速抑制炎症反应，不良反应发生率低，但费用较高，目前国内尚未广泛上市。（二）降尿酸治疗降尿酸治疗是控制痛风发作、减少靶器官损伤的核心措施，需根据患者HUA分型、肝肾功能、合并症情况个体化选择药物，长期维持血尿酸达标。1.抑制尿酸生成药物别嘌醇：黄嘌呤氧化酶抑制剂，适用于尿酸生成过多型及混合型HUA患者。起始剂量50-100mg/d，每2-4周监测血尿酸，根据血尿酸水平调整剂量，最大剂量不超过600mg/d，eGFR<60ml/min/1.73m²时需减量，eGFR<30ml/min/1.73m²时禁用。注意：亚裔人群HLA-B*5801基因阳性率为6-8%，该基因阳性者使用别嘌醇可发生严重过敏反应（Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症），死亡率高达20-30%，因此使用别嘌醇前必须常规检测HLA-B*5801基因，阳性者禁用。非布司他：选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，降尿酸作用强于别嘌醇，且不受HLA-B*5801基因多态性影响，适用于别嘌醇不耐受或过敏的患者。起始剂量20mg/d，每2-4周调整剂量，最大剂量80mg/d。eGFR<30ml/min/1.73m²时需减量至20mg/d以内。注意：2019年FDA黑框警告显示非布司他可能增加心血管死亡风险，因此合并冠心病、心力衰竭、近期心肌梗死、脑卒中等严重心脑血管疾病的患者慎用，用药期间需监测心血管症状。2.促进尿酸排泄药物苯溴马隆：通过抑制肾小管尿酸转运体URAT1减少尿酸重吸收，适用于尿酸排泄不良型HUA患者，是国内目前应用最广泛的促尿酸排泄药物。起始剂量25mg/d，每2-4周调整剂量，最大剂量100mg/d。注意：用药期间需多饮水、碱化尿液（尿液pH值维持在6.2-6.9，避免pH值过高增加尿路结石风险），eGFR<30ml/min/1.73m²、尿酸性肾结石患者、严重肝功能损伤者禁用，用药期间需监测肝功能，警惕肝损伤不良反应。雷西纳德：新型URAT1抑制剂，降尿酸作用强于苯溴马隆，2021年国内获批上市，适用于苯溴马隆不耐受或疗效不佳的患者。起始剂量200mgqd，最大剂量400mgqd，不良反应相对较少，常见不良反应为轻度胃肠道反应，eGFR<30ml/min/1.73m²者禁用。3.尿酸酶类药物拉布立酶、普瑞凯希等重组尿酸酶可将尿酸分解为溶解度更高的尿囊素，快速降低血尿酸水平，促进痛风石溶解，仅用于严重难治性痛风、痛风石大量沉积、常规降尿酸药物不耐受的患者。不良反应包括过敏反应、输注反应、痛风发作频率增加，目前国内尚未常规上市。4.降尿酸治疗的痛风发作预防降尿酸治疗初期，由于血尿酸快速下降，关节内沉积的MSU结晶快速溶解，可诱发“溶晶痛”，即痛风急性发作。建议在降尿酸治疗启动前2周开始预防用药，首选低剂量秋水仙碱0.5mgqd，不耐受者可选择低剂量NSAIDs，预防疗程为3-6个月，直至血尿酸持续达标、无急性发作。（三）碱化尿液治疗当患者尿pH值<6.0、使用促尿酸排泄药物、存在尿酸性肾结石时，需给予碱化尿液治疗，常用药物为碳酸氢钠0.5-1gtid，或枸橼酸钾颗粒1-2gtid，定期监测尿pH值，维持在6.2-6.9，避免pH值超过7.0导致磷酸钙等结石形成。合并高血压、心力衰竭、肾功能不全的患者慎用碳酸氢钠，避免钠负荷过重加重病情。八、特殊人群管理1.慢性肾脏病患者：eGFR<30ml/min/1.73m²的HUA/痛风患者，禁用苯溴马隆、别嘌醇，可选择非布司他20-40mg/d，密切监测血尿酸及肾功能，控制目标为血尿酸<360μmol/L，避免血尿酸过高加重肾损伤。2.老年患者：合并多种基础疾病、用药复杂，降尿酸药物起始剂量需减半，缓慢调整剂量，优先选择药物相互作用少、不良反应轻的降尿酸药物，避免大剂量秋水仙碱、NSAIDs的使用，减少不良反应风险。3.儿童青少年患者：18岁以下HUA/痛风患者多与遗传代谢缺陷、肥胖相关，首先以生活方式干预为主，血尿酸≥540μmol/L或合并痛风发作时可启动降尿酸治疗，别嘌醇、非布司他可用于12岁以上患者，苯溴马隆目前缺乏儿童用药数据，不推荐使用。4.妊娠期/哺乳期女性：所有降尿酸药物及抗炎镇痛药物均缺乏妊娠期安全数据，建议妊娠期及哺乳期女性以饮食控制为主，避免高嘌呤饮