围手术期血栓预防诊疗指南2024

围手术期血栓预防诊疗指南2024一、血栓风险分层评估围手术期静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是围手术期患者非预期死亡的首要病因，我国外科大手术患者未预防VTE的DVT发生率约为10%~40%，其中PTE致死率可达15%。科学的风险分层是精准预防的核心基础，本指南推荐所有患者在入院后24h内、术前12h内、术后6h内分别完成3次风险评估，依据风险等级确定预防方案。（一）评估工具本指南推荐外科患者采用Caprini2021血栓风险评分模型，内科手术患者采用Padua评分模型：1.Caprini评分模型：将VTE风险分为4层：低危（0~1分），VTE发生率约0.3%~1.5%；中危（2分），VTE发生率约2.0%~5.0%；高危（3~4分），VTE发生率约4.0%~10.0%；极高危（≥5分），VTE发生率可达10%~40%。2.Padua评分模型：总分0~20分，低危（<4分），住院VTE发生率约0.3%；高危（≥4分），住院VTE发生率约6.0%。（二）特殊人群风险校正1.老年患者（年龄≥75岁）：基础评分加1分，年龄≥80岁加2分，研究显示75岁以上骨科大手术患者VTE风险较60岁以下人群升高2.7倍；2.肥胖患者（BMI≥30kg/m²）：基础评分加1分，BMI≥40kg/m²加2分，合并腹型肥胖（男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm）额外加1分；3.恶性肿瘤患者：接受化疗者加2分，合并远处转移者加3分，恶性肿瘤患者围手术期VTE风险是良性疾病患者的4~6倍；4.既往VTE病史：无论时间间隔，基础评分直接加3分，复发VTE风险较无病史者升高3.5倍；5.抗磷脂综合征、易栓症患者：基础评分加3分，VTE发生风险升高5倍以上。二、出血风险评估所有拟启动药物预防的患者必须同时完成出血风险评估，本指南推荐采用《中国围手术期VTE预防出血风险评分表》评估，存在以下任意1项即为高出血风险：1.活动性出血：术前1个月内存在消化道出血、颅内出血、咯血等需要临床干预的出血事件，或术前48h内输注红细胞≥2单位；2.凝血功能异常：国际标准化比值（INR）>1.5，活化部分凝血活酶时间（APTT）>正常上限1.5倍，血小板计数（PLT）<50×10⁹/L；3.手术相关因素：颅脑手术、脊柱手术、眼科手术、开放式前列腺手术、肝切除术（残留肝体积<40%）、胰十二指肠切除术等止血难度大的手术；24h内接受大手术（手术时间>3h，出血≥1000ml）；4.合并疾病：严重高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）未控制；活动性消化性溃疡；3个月内发生缺血性卒中；严重肝肾功能不全（Child-PughB级及以上，eGFR<30ml/min/1.73m²）；5.其他：同时接受抗凝、抗血小板双抗治疗；年龄≥80岁且合并凝血功能异常。动态评估要求：药物预防期间每2~3天复评出血风险，大手术患者术后每日复评，出血风险由高转低后及时启动药物预防。三、基础预防基础预防是所有风险分层患者都必须落实的预防措施，可降低VTE发生风险约20%，具体措施包括：1.健康教育：术前告知患者VTE的危害及预防的必要性，指导患者掌握踝泵运动方法：踝关节最大限度屈伸（停留2s）后旋转（停留2s），每组10次，每小时完成1组，清醒状态下每日完成至少8组；戒烟限酒，控制血糖血脂，告知患者避免下肢静脉穿刺，尤其是避免在同一侧反复穿刺。2.术中管理：维持有效循环血量，避免脱水，精准操作减少组织损伤和血管内膜损伤；缩短手术时间，超过3h的手术术中间隔1h指导台下被动活动患者下肢10min；对于下肢手术，正确使用止血带，止血带持续时间不超过90min，压力不高于患肢收缩压+100mmHg。3.术后管理：术后尽早下床活动，低中危患者术后6h可床上坐起，24h内下床站立行走；极高危不能下床者，督促患者主动进行踝泵运动，每2小时协助翻身、活动下肢一次；抬高患肢20°~30°，避免腘窝受压，不建议在小腿下单独垫枕；鼓励患者多饮水，每日摄入液体量2000~2500ml（心肾功能不全患者酌情调整），保持大便通畅，避免腹压增高影响下肢静脉回流；对于需要输液的患者，优先选择上肢静脉穿刺，避免输注刺激性药物。四、物理预防物理预防通过促进下肢静脉回流，减少血液瘀滞，降低DVT发生率约30%~40%，不增加出血风险，是高出血风险患者首选的预防方式。（一）适应症1.所有VTE中高危患者，与药物预防联合应用；2.高出血风险的VTE中高危患者，出血风险降低后转为药物预防或联合预防；3.不能耐受药物预防的患者。（二）禁忌症1.充血性心力衰竭、下肢严重水肿、急性下肢DVT；2.下肢局部情况异常：皮炎、坏疽、近期皮肤移植、下肢开放性伤口；3.下肢血管严重动脉硬化、缺血性血管病、下肢畸形。（三）常用方法及规范1.间歇充气加压装置（IPC）：推荐参数：加压压力40~50mmHg，排空压力0mmHg，循环周期为加压10s、松弛60s，每日应用时间不少于18h，直至患者可以下床自主活动。对于骨科大手术患者，从术前1d开始使用，不能术前使用者术后返回病房立即启动。meta分析显示，IPC联合药物预防较单纯药物预防降低DVT发生率约35%。2.梯度压力弹力袜（GCS）：选择压力梯度为踝部15~30mmHg、小腿10~15mmHg、大腿5~10mmHg的二级压力弹力袜，术前1d测量腿围选择合适型号，晨起下床前穿戴，每日穿戴时间不少于12h，直至患者恢复正常活动。注意要点：腿部水肿或术后腿部体积变化时及时更换型号，避免局部受压产生皮肤损伤。3.足底静脉泵（PVP）：通过间歇冲击足底静脉，促进下肢静脉回流，适用于不能穿戴GCS或使用IPC的下肢手术患者，每日使用时间不少于16h，可降低DVT风险约25%。五、药物预防药物预防是VTE中高危患者的核心预防手段，可降低致死性PTE发生率约60%，需根据风险分层、出血风险、肾功能情况选择药物及疗程。（一）常用预防药物及使用规范1.低分子肝素（LMWH）：临床应用证据最充分，总体出血风险低。常用剂量：依诺肝素40mg皮下注射每日1次；那屈肝素3800AXaIU皮下注射每日1次；达肝素5000IU皮下注射每日1次。对于极高危患者，可采用依诺肝素30mg皮下注射每日2次。给药时机：术前12h给药，手术当日出血多的患者术后12~24h给药，出血控制稳定后启动；椎管内麻醉患者，术前停药至少12h，术后拔除硬膜外导管后至少12h重启。肾功能调整：eGFR30~50ml/min/1.73m²剂量减半，eGFR<30ml/min/1.73m²不推荐使用，改用普通肝素。2.直接口服抗凝药（DOACs）：利伐沙班10mg口服每日1次；阿哌沙班2.5mg口服每日2次，预防效果不劣于低分子肝素，使用方便，无需监测凝血，已成为骨科大手术首选预防用药。给药时机：利伐沙班术后6~8h出血稳定即可给药；阿哌沙班术后12~24h给药，对于高出血风险患者可延长至术后24h给药。肾功能调整：eGFR15~30ml/min/1.73m²慎用，eGFR<15ml/min/1.73m²禁用。3.普通肝素（UFH）：5000IU皮下注射每日2~3次，主要用于eGFR<30ml/min/1.73m²的肾功能不全患者，需要注意监测APTT，预防肝素诱导的血小板减少症（HIT），用药超过5天每3天复查血小板计数。4.磺达肝癸钠：2.5mg皮下注射每日1次，术后6~8h启动给药，对于预防VTE效果优于低分子肝素，但出血风险略高，禁用于体重<50kg、eGFR<30ml/min/1.73m²患者。（二）不同风险分层预防方案1.低危（Caprini0~1分，Padua<4分）：仅需基础预防，无需药物及物理预防；2.中危（Caprini2分，Padua≥4分）：出血风险低者，给予药物预防联合基础预防；出血风险高者，给予物理预防联合基础预防，出血风险降低后转为药物预防；3.高危（Caprini3~4分）：出血风险低者，药物预防联合物理预防；出血风险高者，物理预防，出血风险降低后加用药物预防；4.极高危（Caprini≥5分）：常规采用药物预防联合物理预防，除非存在明确药物预防禁忌症；推荐在术前1~2h开始物理预防，术后出血稳定后立即启动药物预防。（三）特殊手术人群预防方案1.骨科大手术（全髋关节置换THA、全膝关节置换TKA、髋部骨折手术HFS）：所有患者均为VTE极高危，出血稳定后均需启动联合预防。预防疗程：THA和HFS术后预防10~35天，推荐延长至术后35天；TKA术后预防至少14天，可根据风险延长至35天；药物优先选择DOACs或低分子肝素，对eGFR<30ml/min的患者选择普通肝素。研究数据显示，THA术后延长预防可降低症状性VTE发生率约60%，不增加大出血风险。2.腹部恶性肿瘤手术：接受开腹或腹腔镜恶性肿瘤根治术的患者，Caprini评分多≥5分，推荐术后预防至少14天，对于合并肥胖、淋巴结转移、术前化疗等危险因素者，延长预防至术后4周，可降低术后VTE发生率约40%，不增加出血风险。药物推荐低分子肝素，不推荐DOACs用于术后延长预防（缺乏大样本循证证据）。3.泌尿外科大手术：前列腺根治术、膀胱癌根治术患者，VTE发生率约4%~10%，术前评估出血风险低者，术后12~24h启动低分子肝素联合IPC预防，预防疗程28天；经尿道前列腺手术者，术后24h出血稳定后启动预防，疗程7~14天。4.神经外科手术：颅脑肿瘤切除术、椎管手术属于高出血风险VTE高危手术，推荐术后立即启动IPC物理预防，术后24~72h复查头颅CT确认无出血后，启动低分子肝素预防，剂量减半，疗程14~28天，对于术前栓塞的颅内肿瘤患者，术前即可开始物理预防。5.胸外科大手术：肺癌根治术、食管癌根治术患者，VTE发生率约5%~15%，推荐术前12h完成风险评估，出血风险低者术前12h给予半量低分子肝素，术后6~12h启动常规剂量低分子肝素联合IPC预防，疗程至少14天，合并纵隔淋巴结清扫、术后需要卧床的患者延长至28天。6.妇科大手术：恶性肿瘤根治术患者VTE发生率可达10%~20%，是普通妇科手术的5倍，推荐术前12h启动低剂量低分子肝素，术后联合IPC预防，疗程28天；良性疾病大手术，高危患者预防7~14天即可。7.血管外科手术：腹主动脉手术、下肢动脉旁路移植术患者，VTE发生率约4%~8%，推荐术后12h出血稳定后启动低分子肝素联合IPC预防，疗程14天；腔内手术患者根据Caprini评分选择预防方案，评分≥3分者药物预防。8.心脏手术：冠脉搭桥、瓣膜置换手术患者，术后拔除气管插管后6~12h出血稳定即可启动低分子肝素预防，联合IPC，预防疗程至出院，高危患者出院后延长至14天。9.整形美容手术：吸脂量≥1000ml、隆胸、腹壁成形术患者VTE风险显著升高，Caprini评分多≥3分，推荐术前12h给予低分子肝素半量，术后每日常规剂量预防，直至患者恢复活动，疗程至少7天。（四）特殊人群用药调整1.肾功能不全：eGFR≥50ml/min无需调整剂量；eGFR30~49ml/min，LMWH剂量减半，DOACs减半，磺达肝癸钠禁用；eGFR<30ml/min，禁用LMWH、DOACs、磺达肝癸钠，选择普通肝素5000IU每日2次，监测APTT。2.肝功能不全：Child-PughA级无需调整，Child-PughB级慎用DOACs，Child-PughC级禁用所有口服抗凝药，选择低分子肝素或普通肝素，监测凝血。3.血小板减少：PLT50~100×10⁹/L，可使用预防剂量低分子肝素；PLT30~50×10⁹/L，减半剂量使用；PLT<30×10⁹/L，暂停药物预防，仅予物理预防，血小板回升后重启。4.正在接受抗血小板治疗的冠心病患者：术前停用阿司匹林者，术后24h出血稳定恢复阿司匹林，同时启动VTE预防，低分子肝素与阿司匹林联用不增加大出血风险；接受双抗治疗者，术后维持双抗的同时，给予物理预防，出血稳定后加用预防剂量低分子肝素，不增加致死性出血风险。5.妊娠期手术：禁用DOACs、磺达肝癸钠，推荐低分子肝素预防，产后预防至少6周，剂量根据体重调整，分娩前24h停药，产后12h重启。（五）药物预防不良反应处理1.大出血：定义为颅内出血、消化道大出血需要手术干预，或血红蛋白下降≥2g/dl，或需要输注红细胞≥2单位，发生后立即停药，给予拮抗剂：低分子肝素给予鱼精蛋白1mg中和1mg依诺肝素；DOACs：利伐沙班给予艾达司珠单抗5g静脉推注；肝素过量给予鱼精蛋白1mg中和100IU普通肝素；处理同时补充血容量，手术止血。2.肝素诱导的血小板减少症（HIT）：用药后血小板计数较基线下降≥50%，排除其他原因后诊断，立即停用所有肝素类药物，换用阿加曲班或比伐卢定抗凝预防，禁止输注血小板预防血栓。六、下腔静脉滤器置入的指征不推荐常规置入下腔静脉滤器用于围手术期VTE一级预防，仅存在以下情况时可考虑置入：1.已经诊断急性近端DVT（腘静脉及以上），拟行手术，需要围手术期预防PTE，且患者存在抗凝禁忌症；2.极高VTE风险（Caprini≥8分），合并高出血风险，不能耐受药物预防及物理预防者；3.需要接受急诊大手术，术前筛查发现无症状近端DVT，出血风险高无法先抗凝再手术者。推荐可回收滤器，待患者VTE风险降低、出血风险消除后，术后2~4周取出滤器，避免长期留置带来的滤器相关血栓并发症。七、围手术期VTE筛查与处理（一）筛查策略1.所有极高危患者，出院前常规行下肢静脉加压超声检查，无症状DVT检出率约5%~10%，早期发现可及时干预降低PTE风险；2.患者术后出现下肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张、体温升高，或出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、低氧血症，立即完善D-二聚体检测、下肢静脉超声、必要时行CT肺动脉造影（CTPA）明确诊断；3.D-二聚体阴性（<0.5mg/L，FEU）可排除VTE，年龄＞80岁可采用年龄×10μg/L作为临界值，提高阴性预测值。（二）处理原则1.无症状远端DVT（小腿肌间静脉血栓）：出血稳定后启动标准剂量抗凝治疗，疗程3个月，每2周复查超声，血栓进展及时处理；2.症状性DVT或近端DVT：立即启动规范抗凝治疗，疗程至少3个月，合并股青肿需要手术取栓或导管溶