细菌性痢疾基层诊疗指南2020

细菌性痢疾基层诊疗指南2020一、概述细菌性痢疾（以下简称菌痢）是由志贺菌属细菌引起的常见急性肠道传染病，主要通过粪-口途径传播，以发热、腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便为主要临床表现。我国法定传染病分类中将菌痢列为乙类传染病，基层医疗机构是菌痢诊疗和防控的第一关口。2010-2019年我国菌痢年报告发病率波动在4.6/10万~10.3/10万，发病高峰集中在每年的5~10月，夏秋季高发，儿童、青壮年是高发人群，农村地区发病率显著高于城市。基层医疗机构需规范开展菌痢的诊断、治疗、管理与防控，降低重症率和病死率，减少疾病传播。二、病原学志贺菌属属于肠杆菌科，为革兰阴性杆菌，无动力、有菌毛，需氧或兼性厌氧，可在普通培养基上生长。根据抗原结构和生化反应不同，志贺菌可分为4群：A群（痢疾志贺菌）、B群（福氏志贺菌）、C群（鲍氏志贺菌）、D群（宋内志贺菌）。我国近年来菌群监测显示，B群福氏志贺菌占比超过60%，D群宋内志贺菌占比约25%，A群痢疾志贺菌占比不足5%，C群鲍氏志贺菌少见。福氏志贺菌感染易转为慢性，宋内志贺菌感染多呈轻症，痢疾志贺菌毒力强，可引起重症感染。志贺菌对酸敏感，在外界环境中生存能力不同：宋内志贺菌最强，可在污染物品、瓜果蔬菜表面存活1~2周；福氏志贺菌次之；痢疾志贺菌最弱。对高温、消毒剂敏感，煮沸1分钟即可灭活，60℃加热10分钟可灭活，常规含氯消毒剂（有效氯浓度250mg/L）浸泡30分钟可完全灭活。近年来我国志贺菌耐药问题日益突出，监测数据显示：志贺菌对复方磺胺甲噁唑的耐药率超过70%，对氨苄西林耐药率超过60%，对喹诺酮类药物耐药率约30%~40%，对第三代头孢菌素耐药率约5%~10%，多重耐药株比例超过50%，基层诊疗需结合当地耐药监测结果合理选择抗菌药物。三、流行病学（一）传染源传染源包括急慢性菌痢患者、无症状带菌者。急性期患者排菌量大，传染性强；慢性患者排菌时间长，可持续数月甚至数年，是重要的传染源；无症状带菌者比例约为2%~5%，由于无明显临床症状，不易被发现，是造成社区传播的重要传染源。（二）传播途径粪-口途径是主要传播途径：志贺菌随患者粪便排出，可通过污染的水、食物、手、日常生活接触、苍蝇蟑螂等媒介传播。水源污染可引起暴发流行，食物污染可引起局部暴发，日常生活接触多引起散发病例。基层夏季聚餐、农村集体活动等场景易发生聚集性疫情。（三）易感人群人群普遍易感，人群感染后仅能获得短暂的同型免疫力，不同群、不同血清型之间无交叉保护，因此可反复感染。5岁以下儿童、免疫力低下人群、进食不洁食物人群是高危人群，营养不良、免疫缺陷、慢性基础疾病患者感染后重症风险显著升高。四、发病机制与病理改变（一）发病机制志贺菌经口进入人体后，是否发病取决于细菌数量、毒力和人体胃肠道屏障功能。正常情况下，胃酸可杀灭大部分进入胃肠道的志贺菌，若进食细菌量大、胃酸分泌不足、胃肠道屏障功能受损，志贺菌可进入结肠，通过菌毛吸附于结肠黏膜上皮细胞表面，侵入上皮细胞并在细胞内繁殖，引起细胞坏死、炎症反应，同时释放内毒素、外毒素：内毒素可引起全身炎症反应、发热、毒血症，还可导致结肠黏膜血管收缩、缺血坏死，形成溃疡糜烂；外毒素具有细胞毒性和肠毒素活性，可引起肠道黏膜损伤、水样腹泻，严重者可导致溶血性尿毒综合征。（二）病理改变菌痢的主要病理改变位于结肠，以乙状结肠和直肠最为显著，严重者可累及整个结肠甚至回肠末端。急性期病理表现为结肠黏膜弥漫性充血、水肿、大量中性粒细胞浸润，黏膜上皮细胞坏死脱落形成浅表溃疡，溃疡多局限于黏膜层，很少穿透黏膜肌层，愈合后一般不留瘢痕。慢性期病理表现为结肠黏膜慢性炎症，溃疡边缘增生形成息肉，肠壁增厚，严重者可引起肠腔狭窄。中毒性菌痢肠道病变轻微，主要病理改变为全身微血管痉挛、通透性增加，可引起脑水肿、弥散性血管内凝血（DIC）。五、临床表现潜伏期一般为1~3天，短者数小时，长者可达7天。根据病程和临床表现，可分为急性菌痢、慢性菌痢，其中急性菌痢根据病情严重程度分为普通型、轻型、重型、中毒性菌痢，中毒性菌痢又分为休克型、脑型、混合型。（一）急性菌痢1.普通型（典型）：起病急，首发症状多为发热，体温可达39℃以上，伴畏寒、乏力、头痛等全身毒血症状，随后出现腹痛、腹泻、里急后重。腹痛多位于左下腹，呈阵发性痉挛性疼痛，排便后可缓解；腹泻初期为稀水样便，1~2天后转为黏液脓血便，每日排便次数多为10~20次，每次排便量少，伴明显里急后重感；自然病程约1~2周，多数可自行缓解，少数可转为慢性。2.轻型（非典型）：全身毒血症状轻微，可无发热或仅低热，腹痛较轻，腹泻每日不超过10次，粪便呈稀糊状或稀水样，可带少量黏液，无明显脓血便，里急后重感不明显，病程约3~7天，易误诊为急性肠炎，部分患者可自愈。3.重型：多见于老年、体弱、营养不良患者，起病急，高热，每日排便超过20次，甚至大便失禁，为脓血便，腹痛剧烈，里急后重明显，可伴脱水、电解质紊乱、酸中毒，严重者可出现意识障碍、循环衰竭。4.中毒性菌痢：多见于2~7岁儿童，起病急骤，全身中毒症状严重，肠道症状轻微，发病初期可无腹痛、腹泻，数小时后才出现脓血便，病死率高达10%~20%，基层需提高警惕。根据临床表现分为三型：①休克型（周围循环衰竭型）：以感染性休克为主要表现，患者面色苍白、皮肤发绀、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少，可伴不同程度意识障碍；②脑型（呼吸衰竭型）：以脑水肿、颅内高压为主要表现，患者剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、嗜睡、昏迷，甚至发生脑疝，出现呼吸节律不规则、瞳孔不等大，最终呼吸骤停；③混合型：同时存在休克型和脑型表现，病情最重，病死率最高。（二）慢性菌痢病程超过2个月即为慢性菌痢，多因急性期治疗不及时、不彻底，患者存在营养不良、免疫缺陷、慢性胃肠道疾病或志贺菌耐药等因素导致。根据临床表现分为三型：1.慢性迁延型：最常见，表现为长期反复出现腹痛、腹泻，粪便间断带黏液脓血，病情时轻时重，可伴乏力、营养不良、贫血等症状。2.急性发作型：有慢性菌痢病史，常因进食生冷食物、劳累、受凉等诱因诱发急性发作，表现类似急性普通型菌痢，全身毒血症状多较轻。3.慢性隐匿型：少见，有急性菌痢病史，临床无明显症状，粪便培养可检出志贺菌，结肠镜检查可见结肠黏膜炎症或溃疡病变。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断基层医疗机构可根据流行病学史、临床表现、实验室检查进行诊断，疑似病例需及时送检粪便培养明确病原。1.流行病学史：发病前1周内有不洁饮食史、接触菌痢患者史、饮用污染水史，或夏秋季急性起病。2.临床表现：符合上述急性或慢性菌痢的临床表现即可临床诊断。3.实验室检查：（1）常规检查：①血常规：急性菌痢白细胞总数升高，多为（10~20）×10^9/L，中性粒细胞比例升高，慢性菌痢可出现血红蛋白降低；②粪便常规：外观多为黏液脓血便，镜检可见大量白细胞（每高倍视野≥15个）、脓细胞、红细胞，可见吞噬细胞，对诊断有重要提示意义。（2）病原学检查：①粪便培养：是确诊菌痢的金标准，用药前采集新鲜粪便的黏液脓血部分，立即送检，培养阳性率可达70%~80%，基层医疗机构若无法开展培养，需将标本及时送至上级医疗机构检测；②快速检测：可采用免疫荧光法、PCR法检测志贺菌抗原或核酸，敏感性高于普通培养，可快速出结果，适合基层急诊筛查。（二）鉴别诊断1.急性菌痢需与以下疾病鉴别：（1）急性细菌性肠炎：多由致病性大肠杆菌、沙门菌、副溶血性弧菌等引起，多有不洁海鲜饮食史，粪便多为稀水样便，无明显黏液脓血便，里急后重感不明显，粪便培养可鉴别。（2）阿米巴痢疾：起病缓慢，多无发热或低热，腹痛轻，无明显里急后重，粪便呈暗红色果酱样，有腥臭味，镜检白细胞少，红细胞多，可找到溶组织阿米巴滋养体，粪培养无志贺菌生长。（3）细菌性食物中毒：多有集体进食不洁食物史，集体发病，潜伏期短，多为数小时至1天，首发症状多为恶心呕吐，腹痛多位于中上腹，粪便多为稀水样便，很少有黏液脓血便，呕吐物或粪便培养可检出致病菌。（4）溃疡性结肠炎急性发作：患者既往有反复腹痛、腹泻、黏液脓血便病史，发热不明显，纤维结肠镜检查可见结肠黏膜溃疡、弥漫性充血水肿，粪培养无志贺菌生长。（5）中毒性菌痢需与流行性乙型脑炎鉴别：两者均好发于夏秋季，多见于儿童，均以高热、惊厥、昏迷为主要表现。中毒性菌痢起病更急，进展更快，早期出现休克，生理盐水灌肠后取粪便镜检可见白细胞、脓细胞，乙脑脑脊液检查可见压力升高、白细胞轻度升高，粪便常规多正常。2.慢性菌痢需与以下疾病鉴别：（1）结肠癌：多见于中老年患者，可有便血、排便习惯改变，伴体重下降，直肠指检可触及肿块，结肠镜检查可明确诊断，慢性菌痢可合并结肠癌，基层对年龄大于40岁的慢性腹泻患者需常规排查肿瘤。（2）慢性溃疡性结肠炎：表现为反复黏液脓血便，全身症状轻，病程长，结肠镜检查可见结肠黏膜弥漫性充血、糜烂、溃疡，病变呈连续性分布，病原学检查阴性。（3）肠易激综合征：患者粪便可带黏液，但无脓血，镜检无明显炎症，病原学检查阴性，多伴焦虑、失眠等神经症症状，结肠镜检查无器质性病变。七、治疗（一）治疗原则急性菌痢以对症支持治疗、抗菌治疗为主，慢性菌痢需结合病原学、诱因综合治疗，中毒性菌痢需早期识别、及时转诊上级医院抢救。（二）急性菌痢的治疗1.一般治疗：急性期患者需卧床休息，给予流质或半流质饮食，避免生冷、油腻、刺激性食物，脱水、呕吐严重者可暂时禁食。注意纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱：轻度脱水者可给予口服补液盐（ORSⅢ），按说明书冲调后少量多次服用，每日用量根据脱水程度调整，一般为50~100ml/kg；中度脱水者口服补液量为每日100~120ml/kg，若患者呕吐无法口服，需给予静脉补液；重度脱水需立即静脉补液，根据血电解质结果调整补液成分。发热患者体温超过38.5℃可给予物理降温或口服对乙酰氨基酚、布洛芬退热，腹痛明显者可给予山莨菪碱（10mg/次，肌内注射）或阿托品解痉止痛，忌用抑制肠蠕动的止泻药，如洛哌丁胺，因抑制肠蠕动可减少毒素排出，加重毒素吸收，诱发重症中毒性菌痢。2.抗菌治疗：抗菌治疗可缩短病程、减少排菌时间、降低病死率、减少转为慢性的风险。轻型患者可不用抗菌药物，仅给予对症支持即可治愈；普通型及以上患者需规范使用抗菌药物，疗程一般为3~5天，多重耐药株感染可延长至7天。根据我国耐药监测数据，结合基层可及性，推荐经验性用药方案：（1）首选药物：喹诺酮类药物，左氧氟沙星，成人0.5g/次，每日1次口服；环丙沙星，成人0.5g/次，每日2次口服。喹诺酮类药物禁用于18岁以下未成年人、孕妇、哺乳期女性。（2）备选药物：①第三代头孢菌素：头孢克肟，成人0.4g/次，每日2次口服，儿童8mg/(kg·d)，分2次口服，可用于儿童、孕妇患者；②阿奇霉素：成人1g/次，顿服，儿童10~20mg/(kg·d)，每日1次，疗程1~3天，可用于耐药菌株感染；③呋喃唑酮：成人0.1g/次，每日2次口服，价格低廉，适合基层，不良反应轻微，适合轻症患者使用。待粪便培养药敏结果出来后，可根据药敏结果调整抗菌药物，避免耐药发生。（三）慢性菌痢的治疗1.一般治疗：规律作息，避免劳累、受凉，调整饮食结构，给予易消化、营养丰富的食物，避免刺激性食物，积极治疗慢性基础疾病，提高机体免疫力。2.病原学治疗：根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物，联合用药，疗程需延长至10~14天，必要时可重复2~3个疗程。对于慢性迁延型患者，可采用药物保留灌肠治疗，常用方案：0.3%黄连素液100ml，或1g氨苄西林加100ml生理盐水，每晚睡前保留灌肠1次，疗程10~14天，可提高局部药物浓度，促进炎症消退。3.对症治疗：肠道功能紊乱者可给予益生菌调节肠道菌群，肠痉挛腹痛者给予解痉止痛，营养不良者补充营养，纠正贫血和低蛋白血症。（四）中毒性菌痢的治疗中毒性菌痢病情进展快，病死率高，基层医疗机构识别后需立即给予紧急处理，同时转诊上级医院治疗。1.抗感染治疗：立即给予静脉抗菌药物，可选用第三代头孢菌素，如头孢噻肟，成人2g/次，每8小时1次静脉滴注，儿童100~150mg/(kg·d)，分2~3次静脉滴注，或头孢曲松，成人2g/次，每日1次静脉滴注，儿童50~100mg/(kg·d)，每日1次静脉滴注。2.抗休克治疗：立即快速补液，先输注低分子右旋糖酐或平衡盐液扩充血容量，早期给予血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素）维持血压，纠正酸中毒，维持水电解质平衡，可短期应用小剂量糖皮质激素减轻炎症反应。3.降颅压治疗：脑型患者立即给予20%甘露醇，1~2g/kg快速静脉滴注，每4~6小时1次，减轻脑水肿，应用地塞米松降低颅内压，保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管机械通气，防治呼吸衰竭。4.对症支持：监测生命体征、意识、尿量，防治DIC、多器官功能衰竭，高热者给予物理降温、药物退热，惊厥者给予地西泮镇静止惊。八、基层转诊指征基层医疗机构遇到以下情况需及时转诊至上级医疗机构：1.重型急性菌痢、中毒性菌痢，出现休克、意识障碍、呼吸衰竭等表现；2.婴幼儿、老年患者、免疫低下患者合并严重脱水、电解质紊乱、败血症，基层无法处理；3.慢性菌痢病因不明，需进一步行结肠镜检查排除肿瘤、炎症性肠病等疾病；4.经验性抗菌治疗3天症状无明显好转，需进一步完善病原学检查调整治疗方案；