细菌性毛囊炎、疖、痈基层诊疗指南（2023年）

细菌性毛囊炎、疖、痈基层诊疗指南（2023年）一、概述细菌性毛囊炎、疖、痈是累及毛囊及周围组织的常见细菌感染性皮肤病，在基层医疗卫生机构就诊量中占皮肤感染性疾病的18.7%~26.3%，好发于夏秋季节，可发生于任何年龄，免疫力低下、糖尿病、肥胖、卫生习惯不良人群高发。三者为同一病原体不同感染程度的连续疾病谱：细菌性毛囊炎为局限于毛囊口的浅在脓性炎症，疖为单个毛囊深部及周围组织的化脓性炎症，痈为多个相邻毛囊及毛囊深部周围组织的聚集性感染，若诊疗不及时可引发脓毒症、海绵窦血栓性静脉炎等严重并发症，危及生命，规范基层诊疗对改善预后、降低重症发生率意义重大。（一）病因与发病机制1.病原体：革兰阳性金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）是最主要致病菌，占感染病原体的70%~90%，其次为乙型溶血性链球菌，少数可由表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等混合感染。近年耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）感染占比逐年上升，基层医院皮肤感染分离株中MRSA占比达11.2%~23.5%，需引起重视。2.诱发因素：皮肤微小创伤是主要入侵途径，以下为常见高危因素：（1）皮肤损伤：搔抓、摩擦、剃毛、蚊虫叮咬、美容穿刺（纹眉、打耳洞）等导致皮肤屏障破坏；（2）基础疾病：糖尿病（空腹血糖＞7.0mmol/L人群发病风险是血糖正常者的4.3倍）、艾滋病、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、恶性肿瘤放化疗后、慢性肾功能不全等免疫力低下状态；（3）生活行为：高温多汗、长期久坐、皮肤不洁、肥胖（BMI≥28kg/m²发病风险升高2.1倍）、多汗症、脂溢性皮炎等；（4）其他：饮酒、营养不良、久坐摩擦（如司机办公室人群臀部疖病高发）。3.发病过程：细菌侵入毛囊后，在毛囊内大量繁殖，产生毒素引发局部中性粒细胞聚集、炎症反应：仅累及毛囊口周围即为浅毛囊炎，炎症向深部发展累及毛囊深部及整个毛囊周围组织形成疖，多个相邻感染毛囊相互融合、形成大面积深部脓肿即为痈。（二）流行病学我国人群细菌性毛囊炎年患病率约2.1%，疖年患病率约0.8%，痈年患病率约0.12%，农村基层患病率高于城市，男性患病率高于女性，青壮年男性因活动多、皮肤易出汗损伤，疖痈发病率是女性的1.8~2.5倍，复发性疖病患者中15%~30%合并未发现的2型糖尿病。二、临床表现（一）细菌性毛囊炎典型表现为：初期为与毛囊口一致的红色充实性丘疹，直径2~5mm，数小时内迅速发展为丘疹性脓疱，脓疱中央贯穿毛发，周围有红晕，轻度疼痛或压痛，脓疱破溃后可排出少量脓血，干燥后结痂，一般1周左右愈合，不留瘢痕，但若炎症深在可遗留小片状秃发斑或瘢痕。好发部位：多毛部位、易摩擦部位，如头面部、颈部、胸背部、臀部、外阴部等。特殊类型：①秃发性毛囊炎：好发于头皮，炎症反复破坏毛囊，愈合后遗留瘢痕性秃发；②项部硬结性毛囊炎：好发于成年男性项部发际处，皮损为融合性硬结、瘢痕疙瘩样增生，反复化脓；③须疮：好发于男性胡须部位，反复发作者可形成瘢痕。（二）疖典型表现：初期为毛囊性炎性丘疹，基底浸润明显，炎症向周围扩展形成质地坚硬的红色硬结，直径1~3cm，伴明显红肿热痛，触之温度升高、压痛明显，2~7天后硬结中央组织坏死变软，出现黄白色小脓栓，脓栓破溃脱落后排出脓液及坏死组织，炎症逐渐消退，一般1~2周愈合，多数留浅瘢痕。好发部位：头面部、颈部、臀部、腋窝等毛囊丰富部位，面部危险三角区（两侧口角至鼻根连线形成的三角区域）疖挤压后，细菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵窦，引发海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿，病死率可达15%~20%，需特别警惕。多个疖反复发生、此起彼伏、经久不愈称为疖病，多见于免疫力低下人群，如糖尿病、长期激素使用、营养不良患者。（三）痈好发于中老年人群，多数合并糖尿病，好发于皮肤厚韧部位，如项部、背部、颈部，也可见于腹壁、大腿等处。典型表现：初期为弥漫性浸润性炎性硬块，表面紧张发亮，颜色暗红，边界不清，质地坚实，触痛明显，迅速向四周及皮肤深部发展，随后数天内中央区皮肤坏死，出现多个脓头，脓头破溃后呈蜂窝状，流出大量脓液及坏死组织，炎症继续扩大可形成深在性溃疡，局部引流区淋巴结肿大明显。全身症状：多数患者伴明显全身症状，包括寒战、发热、头痛、乏力、食欲不振等，体温可达38.5℃以上，严重者可继发脓毒症、感染性休克，部分糖尿病患者可诱发酮症酸中毒，外周血白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高。痈愈合缓慢，多数需3~4周以上愈合，常遗留瘢痕。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.病史采集：重点询问发病部位、自觉症状、病程时长，了解有无反复发作、糖尿病、免疫低下相关病史（长期激素/免疫抑制剂使用、HIV感染、放化疗史），有无皮肤外伤、不良卫生习惯、高温环境作业等诱因。2.体格检查：重点检查皮损部位、范围、大小、形态，有无脓栓、坏死、波动感，检查区域淋巴结是否肿大，测量体温、血压，评估全身情况，对怀疑糖尿病者初步检测末梢指尖血糖。3.辅助检查（1）常规检查：①血常规：轻症毛囊炎血常规可正常，疖及痈多表现为白细胞总数升高、中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）升高；②血糖检测：对反复发作者常规检测空腹血糖、糖化血红蛋白，排查糖尿病，基层无糖化检测条件者需转诊上级明确。（2）病原学检查：对以下情况建议行脓液涂片革兰染色及细菌培养+药敏试验：①反复发作者；②全身症状严重者；③经验性治疗无效者；④怀疑MRSA感染者；⑤准备切开引流术前。涂片可快速判断革兰阳性/阴性菌，培养+药敏可明确病原体，指导精准抗菌治疗。（3）影像学检查：浅部病灶无需影像学检查，怀疑深部脓肿、筋膜间隙感染时可行超声检查，评估脓肿范围、有无窦道形成。（二）鉴别诊断1.细菌性毛囊炎需与以下疾病鉴别：（1）马拉色菌毛囊炎：好发于胸背部，为对称分布的半球形红色毛囊丘疹，直径2~4mm，瘙痒明显，真菌镜检可找到马拉色菌孢子，抗菌治疗无效。（2）痤疮：好发于青少年面部、胸背部，除丘疹脓疱外常伴白头、黑头粉刺、结节囊肿，多无明显疼痛，与毛囊皮脂腺慢性炎症相关，无原发细菌感染。2.疖需与以下疾病鉴别：（1）痈：多个相邻毛囊融合感染，皮损范围更大，多伴多个脓头、明显全身症状，可鉴别。（2）皮脂腺囊肿（粉瘤）感染：原有皮脂腺囊肿病史，感染前可触及皮下囊性肿块，感染后出现红肿疼痛，炎症控制后囊性肿块仍存在。（3）化脓性汗腺炎：好发于腋窝、腹股沟、肛周等大汗腺分布区域，为反复出现的皮下结节、脓肿、窦道，病程慢性，经久不愈，常形成瘢痕。（4）皮肤分枝杆菌感染：多有外伤史，皮损为缓慢发展的无痛性结节，多数无明显全身炎症反应，普通抗菌治疗无效，需病原学检查鉴别。3.痈需与以下疾病鉴别：（1）蜂窝织炎：是皮下、筋膜下疏松结缔组织的弥漫性化脓性感染，无多个脓头，炎症边界不清，无毛囊中心性脓栓表现，可鉴别。（2）脓癣：好发于儿童头皮，为毛囊性脓疱组成的隆起性肿块，可挤出脓液，伴局部脱发，真菌镜检阳性，多有动物接触史。（3）皮肤恶性肿瘤：如鳞状细胞癌，溃疡形态不规则，边缘隆起，质硬，生长缓慢，无明显红肿热痛，病理活检可明确，对长期不愈合的溃疡需警惕。四、治疗治疗原则：毛囊炎以局部外用抗菌药物为主，疖需结合局部处理与口服抗菌药物，痈需全身应用抗菌药物，配合切开引流，积极控制基础疾病，预防并发症。（一）一般治疗1.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓、挤压、摩擦，防止感染扩散，炎热季节注意通风降温，减少出汗。2.基础疾病管理：对合并糖尿病者积极控制血糖，将空腹血糖维持在4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，长期使用糖皮质激素者需评估病情，尽量减少用量，免疫力低下者需针对性调整免疫状态。3.饮食调整：忌饮酒及辛辣刺激食物，减少高糖、高脂食物摄入。（二）局部治疗局部治疗是轻症毛囊炎、未化脓疖的核心治疗手段，原则为杀菌、消炎、收敛。1.外用药物：（1）消毒剂：可选择2%氯己定溶液、0.5%碘伏溶液，每日2~3次局部外涂，适用于所有皮损，清洁消毒病灶周围皮肤。（2）抗菌药物软膏：首选莫匹罗星软膏（2%），每日3次外涂，对金葡菌包括MRSA敏感性达95%以上；也可选择夫西地酸乳膏（2%）、复方多粘菌素B软膏，每日2~3次外涂；克林霉素凝胶也可作为备选，对革兰阳性菌有良好抗菌活性。注意避免使用糖皮质激素外用制剂，以免加重感染。（3）物理治疗：疾病初期可采用热敷，每日3~4次，每次15~20分钟，温度控制在40~45℃，可促进炎症消散；基层也可选择红外线、超短波、氦氖激光等物理治疗，促进局部血液循环，加速炎症吸收，每日1次，疗程3~5天。2.切开引流指征与操作：（1）指征：①疖：硬结软化、出现明显波动感、脓栓未破溃时，需及时切开引流；②痈：一旦出现脓肿、中央坏死组织液化，及时切开引流，禁止挤压，尤其是危险三角区病灶，严禁挤压。（2）操作规范：①术前常规消毒铺巾，局部浸润麻醉；②切口选择：疖做十字形切口，长度略超过炎症范围，尽量去除所有坏死脓栓；痈切口一般为十字或双十字形，切口边缘要达正常组织，深度达深筋膜，彻底清除所有坏死组织，保证引流通畅；③引流：术后用生理盐水冲洗脓腔，放置凡士林纱条或碘伏纱条引流，覆盖无菌敷料，术后24~48小时更换敷料，之后每日或隔日换药，直至脓腔肉芽组织生长填满。（3）注意：炎症未成熟、未化脓时严禁切开，以免炎症扩散。（三）系统治疗1.系统用药指征：①位于危险三角区的疖；②皮损范围大、数量多；③伴发热、寒战等全身症状；④合并糖尿病、免疫低下；⑤局部治疗无效；⑥痈；⑦复发性疖病。2.抗菌药物选择：（1）经验性治疗：首选针对金葡菌的半合成青霉素或头孢菌素，如青霉素V钾片，成人0.5g/次，每6小时1次口服；阿莫西林胶囊，成人0.5g/次，每6~8小时1次口服；头孢拉定胶囊，成人0.25~0.5g/次，每日4次口服；对青霉素过敏者可选择克林霉素，成人0.15~0.3g/次，每日4次口服，或罗红霉素0.15g/次，每日2次口服。严重感染需静脉用药：阿莫西林克拉维酸钾1.2g/次，每8小时1次静脉滴注；头孢呋辛1.5g/次，每12小时1次静脉滴注；头孢曲松1~2g/次，每日1次静脉滴注。（2）MRSA感染的治疗：对怀疑MRSA感染者（既往有MRSA感染史、近期住院史、近3个月内有抗菌药物使用史），首选利奈唑胺，成人600mg/次，每12小时1次口服或静脉滴注；也可选择克林霉素（需确认药敏敏感）、米诺环素，米诺环素成人100mg/次，每日2次口服，疗程7~10天。（3）疗程：普通毛囊炎、疖疗程5~7天，痈疗程10~14天，根据体温、血常规、CRP调整疗程，严重感染可延长至2~3周，避免疗程不足导致复发。3.特殊人群用药（1）儿童：按体重调整剂量，外用药物优先，避免系统使用喹诺酮、四环素类药物，半合成青霉素、头孢菌素安全性良好。（2）妊娠哺乳期：外用莫匹罗星、夫西地酸安全性良好，系统用药优先选择青霉素类、头孢菌素，避免四环素、克林霉素、喹诺酮类。（3）肝肾功能不全：根据肝肾功能调整药物剂量，避免使用肾毒性大的药物。4.复发预防：对1年内复发≥3次的复发性疖病，可采用长期低剂量抗菌药物抑制治疗，选择氯己定沐浴，每周2~3次，减少皮肤金葡菌定植；鼻腔金葡菌带菌者可外用莫匹罗星软膏涂鼻，每日2次，每月用5天，持续3~6个月；也可口服利福平+利奈唑胺，每日1次，连用1~2周，清除带菌状态，降低复发率。（四）中医中药治疗基层可配合中医中药治疗，初期红肿阶段可选用清热解毒的中药外敷，如金黄散、鱼石脂软膏（10%），外敷每日1次，促进炎症消散；成脓期可配合透脓散口服，促进排脓；恢复期可使用生肌玉红膏外敷，促进创面愈合；根据辨证可口服五味消毒饮、黄连解毒汤等清热解毒方剂，辅助改善全身症状。五、并发症识别与处理1.海绵窦血栓性静脉炎：多发生于危险三角区疖挤压后，表现为头痛、高热、寒战、患侧眼睑水肿、眼球突出、瞳孔固定，严重者可昏迷，病死率高，基层识别后需立即予静脉抗菌药物，快速转诊上级医院。2.脓毒症：痈或深在疖继发感染入血，表现为寒战、高热（体温＞39℃或＜36℃）、心率增快（＞90次/分）、呼吸急促（＞20次/分），血压下降（收缩压＜90mmHg），基层需立即建立静脉通路，予广谱抗菌药物，吸氧，监测生命体征，转诊上级医院。3.骨髓炎：多见于疖痈血行播散，表现为病变骨部位疼痛、肿胀、发热，活动受限，基层怀疑后需完善X线检查，转上级明确诊疗。4.糖尿病酮症酸中毒：糖尿病患者合并严重痈可诱发，表现为多饮多尿加重、恶心呕吐、呼吸深快、呼气有烂苹果味，血糖多＞16.7mmol/L，基层需予补液，转诊上级医院抢救。六、转诊指征基层医疗卫生机构出现以下情况，需及时转诊至上级医院：1.危险三角区皮损合并全身症状，怀疑颅内感染者；2.痈范围大、坏死组织多，合并脓毒症、感染性休克者；3.合并深部脓肿、筋膜坏死、骨髓炎等并发症，基层无法处理者；4.免疫低下患者（艾滋病、长期免疫抑制剂使用、恶性肿瘤）合并严重感染；5.经验性治疗无效，病原学检查提示多重耐药菌感染，基层无敏感药物；6.反复发作者，需进一步排查基