压力性损伤三期诊疗护理指南

压力性损伤三期诊疗护理指南一、压力性损伤三期定义与流行病学特征压力性损伤（PressureInjury,PI）是指皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨隆突处，或与医疗器械、其他器械接触部位，表现为完整皮肤或开放性溃疡，可伴疼痛。根据2019年国际压力性损伤预防与治疗临床实践指南（NPIAP/EPUAP/PPPIA）分期标准，三期压力性损伤定义为：全层皮肤缺损，可见皮下脂肪暴露，骨、肌腱、肌肉并未外露，可存在腐肉，但腐肉不掩盖组织缺失深度，可见潜行、窦道，损伤深度依解剖位置不同存在差异：鼻、耳、枕部、踝部无皮下组织，损伤仅为全层皮肤缺损；桥式部位、臀部等脂肪丰富部位，损伤可穿透至皮下脂肪层，甚至更深。流行病学数据显示，全球住院患者压力性损伤发生率为3%~25%，其中三期压力性损伤占所有院发生压力性损伤的21.7%~28.2%；居家照护患者中三期压力性损伤占比达34.5%，主要与长期制动、照护资源不足相关。我国2023年全国住院患者压力性损伤现患率调查结果显示，三期压力性损伤现患率为0.52%，占所有分期压力性损伤的18.9%，高发人群为65岁以上老年患者、脊髓损伤患者、ICU卧床患者、恶性肿瘤终末期患者，其中脊髓损伤患者三期压力性损伤发生率高达31.2%，远高于普通住院人群。二、诊断与评估规范（一）临床诊断标准符合以下全部条件即可诊断为三期压力性损伤：①损伤部位为骨隆突处或医疗器械接触部位，存在明确的长期受压史；②全层皮肤缺损，创面可见黄色腐肉或红色肉芽组织，皮下脂肪暴露，无骨、肌腱、肌肉外露；③排除动脉性溃疡、静脉性溃疡、糖尿病性溃疡、创伤性溃疡、感染性皮肤溃疡等其他类型皮肤缺损。鉴别诊断要点：需与不可分期压力性损伤区分，不可分期损伤被腐肉或焦痂完全覆盖，无法评估损伤深度，去除腐肉/焦痂后若仅见全层皮肤缺损、脂肪暴露，则重新分期为三期；若为深部组织暴露则分期为四期。与二期压力性损伤的鉴别：二期损伤仅为部分皮层缺损，表现为开放性水疱、浅表溃疡，无皮下脂肪暴露，三期损伤为全层皮肤缺损，可明确看到皮下脂肪组织。（二）全面评估内容1.创面局部评估①创面大小：采用无菌薄膜描记法或直尺测量法，精确测量创面最长径（cm）×最宽径（cm），深度采用探针测量最深点，单位为cm，精准到0.1cm，计算创面面积=长×宽；对于不规则创面，建议采用描记后称重法计算面积，误差小于5%。②创面组织类型：按占比分类，健康肉芽组织为鲜红色、易出血；腐肉为黄色、白色湿性坏死组织；焦痂为黑色、棕色干性坏死组织；上皮化组织为粉红色、边缘爬生的新生上皮。三期压力性损伤中约62%创面存在10%~50%腐肉覆盖。③潜行与窦道：采用无菌探针探查，记录潜行范围（时钟定位法，以患者骶尾部为例，头侧为12点，足侧为6点），记录最深深度，窦道需记录开口位置、走行方向、深度。三期压力性损伤合并潜行/窦道的比例约为41.3%。④渗出量评估：根据敷料渗透情况分级：无渗出为24h敷料无渗透；少量渗出为24h渗透小于1块吸收性敷料；中量渗出为24h渗透1~3块吸收性敷料；大量渗出为24h渗透大于3块吸收性敷料。三期压力性损伤约47%为中大量渗出。⑤创面及周围皮肤感染评估：局部感染征象为创面边缘红、肿、热、痛，脓性渗出，异味，肉芽组织易出血、脆弱，创缘水肿；可疑深部感染需监测患者体温、血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），我国《压力性损伤临床防治指南（2020版）》推荐，当CRP＞10mg/L、PCT＞0.5ng/ml时提示全身感染风险。⑥疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛，三期压力性损伤患者约58%存在中度及以上疼痛，与创面神经暴露、感染、换药刺激相关。2.全身评估①基础疾病：评估糖尿病（血糖控制情况，空腹血糖应控制在4.4~7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L）、下肢血管病变（踝肱指数ABI评估，ABI＜0.9提示动脉缺血）、营养不良、外周神经病变、结缔组织病等影响创面愈合的疾病。②营养状态评估：采用营养风险筛查2002（NRS2002），评分≥3分提示存在营养风险；血清白蛋白＜30g/L、血红蛋白＜100g/L、血清前白蛋白＜150mg/L提示中重度营养不良，研究显示，血清白蛋白＜25g/L患者三期压力性损伤愈合率较白蛋白正常患者降低47%。③活动能力评估：采用Branden评分评估压疮风险，评分＜12分提示极高危，三期压力性损伤患者中Branden评分平均为9.2分，均为极高风险人群。④心理状态评估：长期创面不愈患者焦虑抑郁发生率达62%，不良心理状态可通过神经内分泌系统抑制创面愈合，需采用GAD-7焦虑量表、PHQ-9抑郁量表常规筛查。三、治疗原则与方案三期压力性损伤治疗遵循“分期处理、控因治病、促进愈合”原则，首先解除局部压力，控制创面感染，清除坏死组织，创造适宜的肉芽生长环境，促进创面愈合，对于经规范保守治疗4周无进展的创面，评估后选择合适的手术治疗。（一）局部处理技术1.创面清创三期压力性损伤合并腐肉坏死时需及时清创，根据创面情况选择清创方式：①外科清创：适用于创面大量湿性腐肉、坏死组织脱落不全、合并感染侵袭到深部组织的情况，由外科医师操作，一次性清除坏死组织，清创范围达健康组织边缘，术后即刻予以负压封闭引流（VSD）处理，研究显示，外科清创可将三期压力性损伤肉芽组织生长时间缩短3~5天。②自溶性清创：适用于老年基础疾病多、不能耐受外科清创的患者，采用密闭性保湿敷料覆盖创面，利用创面自身释放的蛋白溶解酶溶解坏死组织，每2~3天更换敷料一次，清创周期约7~14天，自溶性清创不良反应发生率仅为4.2%，远低于外科清创。③机械清创：适用于创面表层疏松坏死组织，采用生理盐水冲洗或湿纱布擦拭，操作时避免损伤健康肉芽组织，禁忌采用干硬纱布反复擦拭创面。④酶学清创：采用胶原酶软膏等外源性蛋白溶解酶分解坏死组织，每日1次涂抹创面，适用于耐受力差的小创面，不良反应轻微。2.创面清洗所有三期压力性损伤换药时均需规范清洗，推荐使用35~37℃的0.9%氯化钠溶液，采用脉冲冲洗法，冲洗压力控制在8~12psi（约55~83kPa），该压力范围可有效清除创面渗出物、细菌，不损伤健康肉芽组织；对于合并感染、渗出较多的创面，可选用1%聚维酮碘溶液冲洗，作用时间3分钟后再用生理盐水冲洗干净，不建议常规使用双氧水、酒精冲洗创面，会损伤健康肉芽组织、延迟愈合。清洗频率根据渗出量调整：大量渗出每日1次，中量渗出隔日1次，少量渗出每2~3日1次。3.感染控制①局部感染处理：仅存在创面局部感染、无全身感染征象时，不推荐全身使用抗生素，推荐局部使用抗感染敷料：含银离子敷料适用于中大量渗出、感染风险高的创面，每1~3天更换一次，连续使用不超过2周；碘伏敷料适用于少量渗出感染创面，每2~3天更换一次；对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染创面，可选用含聚六亚甲基胍敷料局部处理。②全身感染处理：患者出现发热、寒战、CRP＞20mg/L、PCT＞0.5ng/ml，或感染侵犯筋膜、肌肉层时，需根据创面细菌培养+药敏试验结果选择敏感抗生素，经验性治疗优先选择覆盖革兰阳性菌的广谱抗生素，疗程一般为7~14天，不推荐长期预防性全身使用抗生素。4.敷料选择根据创面渗出量、组织类型选择合适敷料，具体方案：创面类型推荐敷料类型更换频率少量渗出、肉芽新鲜泡沫敷料、水胶体敷料、薄型硅酮敷料每2~3天1次中量渗出、肉芽生长阶段吸收性泡沫敷料、藻酸盐敷料每1~2天1次大量渗出、创面较深藻酸盐敷料+泡沫敷料、亲水纤维敷料每日1次，渗出减少后延长合并潜行窦道碘仿纱条/银离子纱条引流+泡沫敷料外层每日1次引流，渗出减少后改为每2天1次腐肉较多未清创水凝胶敷料、水胶体敷料（自溶清创）每2~3天1次上皮化阶段凡士林纱布、薄型硅酮敷料每3天1次5.负压封闭引流（VSD）技术VSD是三期压力性损伤围手术期或保守治疗的核心技术，适应症为：创面清创后软组织缺损较大、中大量渗出、肉芽生长缓慢、合并潜行窦道的三期压力性损伤。操作规范：清创后将负压海绵修剪至创面大小，完全覆盖创面，封闭皮肤边缘，接负压源，持续负压压力设置为-125~-450mmHg（-16.7~-60kPa），对于老年脆性皮肤患者，压力调整为-100~-200mmHg，持续吸引5~7天更换一次，更换时评估肉芽生长情况，当肉芽组织填满创面缺损、渗出减少后，改为常规换药或进行手术缝合/植皮。Meta分析显示，VSD治疗三期压力性损伤可使创面愈合率提高32%，平均愈合时间缩短14天，降低感染发生率18%。（二）全身支持治疗1.营养支持营养不良是三期压力性损伤不愈合的首要危险因素，所有患者均需强化营养支持：①能量供应：卧床患者每日能量供应为30~35kcal/kg，能自主进食患者鼓励经口进食，蛋白质摄入量每日1.2~1.5g/kg，严重营养不良患者可提高至2.0g/kg；研究显示，蛋白质摄入达到1.5g/kg/日的三期压力性损伤患者，愈合率较摄入不足0.8g/kg的患者提高52%。②营养补充：经口进食不能满足需求时，加用肠内营养制剂，口服补充每日200~400kcal，存在进食障碍者给予鼻饲肠内营养；严重低蛋白血症（血清白蛋白＜25g/L）可短期输注人血白蛋白，纠正低蛋白状态；同时补充维生素C（每日100~200mg）、锌（每日15~30mg），二者分别参与胶原合成和细胞增殖，缺乏会明显延迟创面愈合。③血糖控制：糖尿病患者将空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖＜10mmol/L，高血糖会抑制白细胞吞噬功能，降低肉芽组织增殖能力，血糖每升高1mmol/L，创面愈合时间延长约2.3天。2.减压治疗持续压力解除是治疗三期压力性损伤的基础，未解除压力的创面不可能愈合，具体减压方案：①体位变换：卧床患者每2小时翻身一次，建立翻身卡，采用30°侧卧位，避免压迫骨隆突损伤部位，禁止采用90°侧卧位（会增加髂骨隆突压力）；坐轮椅患者每15~30分钟减压一次，每次减压30~60秒，每日端坐时间不超过2小时。②支撑面选择：极高危患者推荐使用动态空气减压床垫，压力调整范围为20~40mmHg，可有效降低骨隆突处压力，普通静态泡沫床垫仅适用于轻度活动能力障碍患者，禁忌使用圆形气圈，气圈会阻断局部血液循环，增加周围组织压力，加重损伤。3.镇痛治疗对于NRS评分≥4分的患者，需规范镇痛：换药前30分钟口服对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药，也可换药时创面局部涂抹利多卡因凝胶表面麻醉，可降低换药疼痛评分约40%，减少换药应激对愈合的影响。（三）手术治疗适应症：经规范保守治疗4周，创面无明显缩小，肉芽生长停滞，或创面较深、缺损较大，估计保守治疗难以愈合的三期压力性损伤，患者身体条件可耐受手术者，选择手术治疗。手术方案：彻底切除创面全部坏死组织、瘢痕组织、窦道壁，直至健康组织，根据创面大小和位置选择皮片移植或皮瓣转移修复：①刃厚皮片移植适创面基底血运好、缺损面积小的三期压力性损伤，成活率约85%~90%；②局部皮瓣转移适用于骶尾部、坐骨结节、股骨大转子部位的较大创面，可填充缺损、覆盖创面，血运丰富，一期愈合率约88%，远期复发率约12%；③肌皮瓣适用于深部缺损、合并骨外露风险的创面，抗感染能力强，一期愈合率约92%。围手术期必须规范持续减压，术后卧床2~3周，避免压迫手术部位，术后应用负压引流可提高皮瓣成活率，降低伤口感染率。四、护理规范要点（一）皮肤护理1.创面周围皮肤需保持清洁干燥，每日用温水清洁，避免创面渗出物浸渍周围皮肤，对于出汗较多、渗出量大的患者，可在创面周围健康皮肤涂抹皮肤保护剂（含氧化锌的乳膏或液体敷料），预防浸润性损伤，研究显示，规范皮肤保护可降低三期压力性损伤创面周围皮炎发生率从28%降至6%。2.避免损伤部位继续受压，骨隆突其他易受压部位需定期检查，避免新的压力性损伤发生，禁止按摩受压部位皮肤，按摩会造成深部组织损伤，增加损伤风险。3.避免创面接触排泄物、分泌物，大小便失禁患者建议使用吸收性尿垫或导尿，每次排便后及时清洁会阴部，避免粪水浸渍创面。（二）换药护理操作规范1.换药前严格手卫生，遵循无菌操作原则，换药器械一人一用一灭菌，避免交叉感染，对于感染创面，换药后器械单独消毒处理。2.去除旧敷料时，若敷料与创面粘连，需用生理盐水浸湿后轻柔去除，避免暴力撕扯损伤新生肉芽和上皮组织，粘胶类敷料去除时，从远心端向近心端轻柔撕开，减少皮肤牵拉损伤。3.放置引流敷料时，需将敷料填入创面腔隙，松紧适宜，不能留有死腔，也不能填塞过紧压迫肉芽组织，影响血供，外层敷料需超过创面边缘2~3cm，避免渗出物渗漏污染床单。4.每次换药后详细记录创面大小、组织类型、渗出量、潜行深度、肉芽生长情况，动态评估愈合进展，若连续2周创面面积缩小不足10%，需重新评估治疗方案，调整清创、抗感染、敷料选择策略。（三）并发症护理三期压力性损伤常见并发症为感染、创面出血、骨髓炎、癌变，护理要点：1.感染：每日监测体温变化，观察创面渗出性状、有无异味、创缘红肿范围，若体温超过38.5℃、创缘红肿范围扩大超过2cm、出现脓性渗出，及时告知医师处理，留取创面分泌物培养。2.创面出血：肉芽组织新生血管丰富，换药时易出血，少量出血用无菌纱布压迫5~10分钟即可止血，若出血量大、压迫不能止血，需及时行止血处理，警惕创面侵蚀大血管。3.骨髓炎：三期压力性损伤若创面长期不愈，反复感染，可侵袭骨组织引发骨髓炎，表现为持续疼痛、低热、创面流脓不愈，护理中需观察患者有无全身不适、创面窦道流脓，定期监测血沉、CRP，协助医师完成影像学检查。4.癌变：长期不愈的压力性损伤（病程超过10年）癌变风险约为0.5%~3%，表现为创面肉芽组织过度增生、易出血、边缘隆起呈菜花状，护理中发现异常增生需及时告知医师，取组织活检明确诊断。（四）健康教育与心理护理1.对患者及照护者进行规范健康教育，讲解压力性损伤发生原因、减压方法、换药注意事项，教会照护者正确翻身、体位摆放、创面观察方法，告知营养支持的重要性，提高依从性。2.三期压力性损伤愈合周期长，一般为8~12周，甚至更长，患者易出现焦虑抑郁情绪，护理人员需主动沟通，讲解成功病例，缓解负面情绪，鼓