腰椎间盘突出症诊疗指南（2024版）

腰椎间盘突出症诊疗指南（2024版）一、定义与流行病学腰椎间盘突出症（LumbarDiscHerniation,LDH）是指腰椎间盘发生退行性改变后，纤维环部分或全部破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征，是导致腰腿痛最常见的原因之一。根据2023年中国骨科疾病负担报告，我国18岁以上人群LDH患病率为15.2%，45~60岁为发病高峰，患病率达26.1%，男性患病率（16.9%）略高于女性（13.5%），且呈现明显的年轻化趋势，30岁以下人群患病率已从2010年的5.8%上升至2024年的10.2%。LDH可导致患者劳动力下降，约30%的患者因症状反复发作影响日常工作生活，每年因LDH产生的直接医疗支出超过500亿元。二、病因与发病机制（一）基本病因1.椎间盘退变：是LDH发病的根本原因。随着年龄增长，椎间盘含水量从出生时的90%下降至70岁的<50%，髓核弹性降低，纤维环强度下降，出现裂隙，为髓核突出创造了条件。研究证实，退变椎间盘基质金属蛋白酶表达升高，会加速胶原蛋白降解，破坏椎间盘结构稳定性。2.损伤：是LDH发病的主要诱因。长期反复的弯腰、扭转动作，坐位伏案工作人群，每日久坐>8小时者LDH发病风险是每日久坐<4小时者的2.5倍；重体力劳动者、举重运动员急性腰扭伤史者，LDH发病率是普通人群的3.2倍。此外，腰部外伤可直接导致纤维环破裂，诱发急性髓核突出。3.发育异常：腰椎骶化、骶椎腰化、关节突关节不对称等先天发育异常，会改变腰椎应力分布，使椎间盘压力升高15%~30%，发病风险较正常人群升高1.8倍。4.遗传因素：家族性LDH发病报道显示，有阳性家族史者发病年龄比无家族史者早10~15年，胶原蛋白IX基因、聚集蛋白聚糖基因多态性与LDH发病存在明确相关性。（二）诱发因素肥胖（BMI≥28kg/m²）、吸烟、妊娠、糖尿病、长期受寒受潮均为明确的诱发因素。BMI每升高5kg/m²，L4~L5、L5~S1椎间盘压力升高约20%，发病风险升高36%；吸烟者椎间盘血氧供应减少20%~40%，退变速度较不吸烟者快2倍。（三）发病机制目前公认LDH导致疼痛的机制包括三方面：①机械性压迫：突出的髓核直接压迫神经根，导致神经根缺血水肿，出现神经根支配区域的疼痛麻木，压迫持续超过2周可导致神经轴突变性，出现不可逆的神经功能损伤；②炎症反应：破裂的纤维环释放髓核组织，其中的糖蛋白、β蛋白等自身抗原激活机体免疫反应，产生大量促炎因子（TNF-α、IL-1β、PGE2等），刺激神经根和窦椎神经，引发疼痛，研究证实LDH患者硬膜外腔TNF-α浓度是健康人群的4.7倍；③椎间盘失稳：椎间盘退变后高度丢失，腰椎节段性失稳，刺激关节突关节和腰部肌肉，引发腰部慢性疼痛。三、分型与临床表现（一）临床分型1.根据突出程度分型：①膨出型：纤维环完整，仅髓核向椎管局限性隆起，占LDH的45%，多数可经保守治疗缓解；②突出型：纤维环全层破裂，髓核突入椎管，表层覆有破裂的纤维环，占LDH的35%，部分患者需手术治疗；③脱出型：髓核穿破纤维环，脱入椎管，仅少量组织与原椎间盘相连，占LDH的15%，多需手术治疗；④游离型：脱出的髓核完全离开原椎间盘间隙，游离于椎管内，可压迫马尾神经或远隔部位神经根，占LDH的5%，需紧急手术干预。2.根据突出位置分型：①中央型：突出位于椎管中线，可压迫马尾神经，出现大小便功能障碍；②旁中央型：突出位于中线旁，压迫一侧神经根，最常见，占70%以上；③旁侧型：突出位于神经根外侧，压迫同节段或下位神经根；④极外侧型：突出位于椎间孔内或椎间孔外，压迫同节段神经根，占LDH的3%~8%，易漏诊。（二）临床表现1.症状（1）腰痛：90%以上的患者首发症状为腰痛，疼痛多位于下腰部或腰骶部，活动后加重，休息后可缓解，咳嗽、弯腰、腹压升高时疼痛明显加重；约10%患者仅表现为腰痛，无腿痛症状。（2）坐骨神经痛：约95%的LDH发生于L4~L5、L5~S1间隙，因此多数患者表现为坐骨神经痛，疼痛沿臀部向下放射至大腿后外侧、小腿外侧至足跟或足背，呈放射性刺痛，严重者可影响睡眠；腹压升高（咳嗽、打喷嚏、排便）时疼痛明显加重。病程较长者可出现下肢麻木感，麻木区域与受压神经根支配区域一致。（3）马尾综合征：见于中央型巨大突出压迫马尾神经，发生率约1%~2%，表现为双侧下肢交替出现的疼痛麻木、会阴部感觉减退、大小便功能障碍（急性尿潴留、大小便失禁），性功能下降，属于LDH的急症，需急诊手术。（4）下肢肌力下降：约20%患者出现受累神经支配肌肉肌力下降，L5神经根受压表现为足拇趾背伸肌力下降，S1神经根受压表现为足跖屈肌力下降，严重者可出现足下垂。2.体征（1）腰部体征：多数患者存在腰椎生理曲度变直，严重者出现腰椎侧凸（代偿性畸形，减轻对神经根的压迫，为保护性体征）；腰部活动受限，以前屈受限最为明显；病变间隙棘突间、棘突旁有深压痛，按压痛点可诱发下肢放射性疼痛，具有定位诊断价值；腰部骶棘肌痉挛，约30%患者出现单侧或双侧骶棘肌紧张僵硬。（2）神经系统体征：①感觉减退：L4神经根受压表现为小腿前内侧感觉减退，L5神经根受压表现为小腿外侧、足背感觉减退，S1神经根受压表现为外踝、足外侧感觉减退，马尾受压表现为会阴部鞍区感觉减退；②肌力下降：L4神经根受压表现为伸膝肌力下降，L5受压表现为拇趾背伸肌力下降，S1受压表现为踝跖屈肌力下降；③反射异常：L4受压表现为膝腱反射减弱或消失，S1受压表现为跟腱反射减弱或消失，L5受压多无明显反射改变。（3）特殊体征：直腿抬高试验及加强试验阳性是LDH的典型体征，直腿抬高试验阳性定义为：患者仰卧，下肢伸直，被动抬高患侧下肢，抬高角度<60°即出现坐骨神经放射性疼痛，阳性率约90%；直腿抬高试验阳性后，缓慢降低抬高角度至疼痛消失，被动背屈踝关节，再次出现放射性疼痛即为加强试验阳性，可区分肌肉源性疼痛。此外，股神经牵拉试验阳性提示L2~L4节段LDH，阳性率约70%。四、影像学与辅助检查（一）X线平片腰椎正侧位X线是LDH首选的基础检查，可观察腰椎生理曲度变化、椎间隙狭窄、椎体骨质增生、关节突增生肥大、脊柱滑脱、发育畸形等，可间接提示椎间盘退变，对排除腰椎结核、肿瘤、骨折等骨病具有重要价值。X线无法直接显示椎间盘突出，仅作为初步筛查手段，敏感度约65%。（二）CT检查CT可清晰显示椎间盘突出的部位、大小、形态，以及神经根受压情况，同时可清晰显示钙化、椎管骨性狭窄、关节突增生等改变，对LDH诊断准确率约80%~90%；CT对骨性结构显像优于磁共振，但对髓核、神经根软组织显像分辨率低于MRI，极外侧型突出易漏诊。（三）磁共振成像（MRI）MRI是LDH诊断的金标准，可多方位、多参数成像，清晰显示髓核突出的位置、程度、类型，明确神经根受压部位和程度，区分椎间盘退变程度，还可发现椎管内肿瘤、感染、脊髓病变等其他病变，对LDH诊断准确率可达95%以上，尤其对极外侧型突出、椎间盘退变分级、硬膜囊粘连的诊断价值明显优于CT。建议对于拟行手术治疗的患者，术前必须完善腰椎MRI检查。（四）特殊检查1.肌电图：对于病史较长、存在明显肌力下降或存在神经损伤的患者，肌电图可评估神经根损伤程度，定位责任节段，同时可鉴别周围神经病变（如梨状肌综合征、周围神经病），准确率约85%。2.腰椎椎管造影：属于有创检查，既往用于LDH诊断，随着MRI普及，目前仅用于合并腰椎畸形、内固定术后无法行MRI检查的患者，诊断准确率约80%。3.超声：对于体重较轻、皮下脂肪较薄的患者，超声可初步观察椎间盘突出情况，优势为无创、可动态观察，可用于床旁筛查，但准确率受操作者经验影响较大，不推荐作为常规诊断手段。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准诊断LDH需结合病史、症状、体征和影像学检查，诊断标准：①存在腰痛伴放射性下肢痛，疼痛符合神经根分布区域特点；②存在腰部体征、神经系统体征，直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性；③影像学检查（CT或MRI）显示存在对应节段的椎间盘突出，压迫神经根，影像学表现与临床症状、体征一致；④排除其他疾病导致的腰腿痛。需要强调的一项重要原则：无症状的影像学椎间盘突出不能诊断LDH，研究显示30%的无症状成年人MRI检查可发现椎间盘突出，无需特殊治疗，仅需健康生活方式干预。（二）鉴别诊断1.腰椎管狭窄症：多见于老年人，典型表现为间歇性跛行，即行走一段距离后出现下肢疼痛麻木无力，休息后缓解，弯腰、下蹲后症状减轻，腰痛相对较轻，可合并LDH，需通过CT或MRI明确椎管狭窄程度。2.梨状肌综合征：主要表现为臀部及下肢放射性疼痛，多无腰痛，腰椎影像学无明显神经根受压表现，梨状肌部位压痛明显，直腿抬高试验在抬高60°以内疼痛明显，超过60°后疼痛反而减轻，臀部可触及痉挛的梨状肌，可鉴别。3.腰椎滑脱症：可表现为类似LDH的腰痛腿痛，多存在腰椎不稳，站立位疼痛加重，平卧位减轻，X线侧位片可发现椎体向前滑脱，CT可明确峡部是否断裂。4.腰椎肿瘤与结核：腰椎肿瘤、结核可破坏椎体和椎间盘，压迫神经根，出现腰痛腿痛，疼痛多为夜间痛、静息痛，休息后无法缓解，可伴随低热、盗汗、体重下降等全身症状，X线可见椎体骨质破坏，MRI、结核菌素试验、肿瘤标记物可辅助鉴别。5.下肢血管性疾病：下肢动脉硬化闭塞症可表现为间歇性跛行，与腰椎管狭窄症类似，但其疼痛多集中于小腿，足背动脉搏动减弱或消失，下肢血管超声可明确诊断；下肢深静脉血栓可表现为下肢胀痛，多伴随肿胀，颜色改变，影像学无椎间盘突出表现，血管超声可鉴别。6.盆腔疾病：女性盆腔炎症、子宫肌瘤、卵巢囊肿可压迫腰骶神经，出现腰痛下肢痛，多伴随盆腔症状，妇科检查、盆腔超声可鉴别。六、治疗原则与方案LDH治疗的核心原则是：以缓解临床症状、改善生活质量、恢复工作能力为目标，首选保守治疗，严格把握手术适应证，根据患者的病情、需求、身体状况制定个体化治疗方案。（一）保守治疗保守治疗适用于：①初次发作、病程<3个月，症状较轻，不影响生活工作；②影像学显示突出程度较轻，无严重神经压迫；③全身状况差，无法耐受手术；④诊断不明确，需要观察治疗。研究显示，80%~90%的LDH患者可经保守治疗获得症状缓解，无需手术。1.一般治疗（1）卧床休息：急性期疼痛严重者建议严格卧床休息2~3天，不推荐长期卧床（超过1周），长期卧床可导致肌肉萎缩、骨质疏松，反而延缓恢复。症状缓解后即可逐步恢复日常活动，应避免久坐、弯腰搬重物、长期弯腰劳作。（2）生活方式调整：避免久坐，每坐30分钟起身活动5分钟；保持正确的坐姿和站姿，避免葛优躺、长期低头弯腰；控制体重，BMI维持在18.5~23.9kg/m²；戒烟限酒，加强腰背肌功能锻炼。（3）腰背肌功能锻炼：症状缓解后应坚持规律锻炼，推荐五点支撑法、三点支撑法、小燕飞、游泳等锻炼，每日1~2次，每次20~30分钟，可增强腰背肌力量，维持腰椎稳定性，降低复发率。研究证实，坚持6个月以上规律腰背肌锻炼，LDH复发率从40%下降至15%以下。2.物理治疗常用方法包括热敷、超短波、红外线、中频电疗、牵引、冲击波等，可放松肌肉、改善局部血液循环、减轻神经根水肿、缓解疼痛，总有效率约70%~80%。腰椎牵引可增加椎间隙宽度，降低椎间盘内压力，减轻对神经根的压迫，适用于轻中度突出，不适合合并腰椎滑脱、严重骨质疏松的患者。体外冲击波治疗对于慢性腰痛合并LDH疼痛缓解效果明确，优于普通物理治疗，1年有效率可达75%。3.药物治疗（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是缓解LDH疼痛的一线用药，通过抑制炎症反应减轻疼痛，常用药物包括布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔等，建议短期（2~4周）按需使用，用药期间注意监测胃肠道不良反应，既往有消化道溃疡病史者建议选择选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、依托考昔），胃肠道不良反应发生率降低约60%。循证医学证据显示NSAIDs对LDH疼痛缓解率约60%~75%。（2）肌肉松弛剂：对于合并腰部肌肉痉挛的患者，可加用肌肉松弛剂，如乙哌立松、氯唑沙宗等，可缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，有效率约60%。（3）神经营养药物：对于存在下肢麻木、神经损伤表现的患者，可使用甲钴胺、神经妥乐平等神经营养药物，促进神经修复，改善麻木症状，建议疗程至少3个月。（4）脱水剂：对于急性期严重疼痛、神经根明显水肿的患者，可短期使用甘露醇、七叶皂苷钠等脱水剂，减轻神经根水肿，快速缓解症状，一般使用3~5天即可，不建议长期使用。（5）糖皮质激素：对于疼痛严重、炎症反应明显的患者，可短期小剂量使用糖皮质激素，快速减轻炎症水肿，不推荐长期全身使用，可选择硬膜外注射给药。（6）阿片类镇痛药：对于NSAIDs无效的严重疼痛，可短期使用弱阿片类药物（如曲马多）缓解疼痛，不建议长期使用，避免成瘾。（7）中医药治疗：中医认为LDH属于“腰痛”“痹证”范畴，辨证使用活血化瘀、通络止痛的中药，以及针灸、推拿、拔罐等治疗，可有效缓解症状，总有效率约70%。推拿按摩建议选择正规医疗机构，避免暴力推拿，防止加重神经损伤。4.介入治疗：属于微创治疗，适用于保守治疗3个月以上无效，不愿意接受开放手术的患者，常用方法包括：（1）硬膜外糖皮质激素注射：是临床常用的介入治疗方法，将糖皮质激素和局麻药物直接注射到硬膜外腔，直接作用于病变部位，减轻炎症反应，缓解疼痛，有效率约60%~70%，疗效可维持3~6个月，不推荐反复多次注射（每年不超过3次），避免发生硬膜外粘连、骨质疏松等并发症。（2）经皮椎间盘髓核消融术：包括射频消融、激光消融、臭氧消融等，通过热能或氧化作用缩小髓核体积，降低椎间盘内压力，缓解症状，适用于膨出型或轻度突出型LDH，无椎管狭窄者，有效率约50%~70%，创伤极小，术后次日即可下地活动。（3）椎间孔镜手术归为手术治疗范畴，此处不纳入介入。（二）手术治疗1.手术适应证绝对适应证：①马尾综合征，出现急性大小便功能障碍，需急诊手术；②进行性加重的肌力下降，出现足下垂等严重神经功能损伤；③保守治疗3个月以上无效，症状严重影响生活工作；④反复发作，每年发作超过3次，保守治疗无效。相对适应证：①合并腰椎管狭窄、腰椎滑脱、节段性失稳；②症状严重，患者有手术需求，身体状况可耐受手术。2.手术禁忌证：①全身状况差，合并严重心脑血管疾病、凝血功能障碍，无法耐受手术；②影像学显示椎间盘突出，但临床症状与影像学不符，无法确定责任节段；③仅存在腰痛，无下肢神经根压迫症状，无手术指征。3.常用手术方式（1）脊柱内镜手术：是目前LDH手术治疗的首选术式，包括经皮椎间孔镜髓核摘除术（PELD）、经椎板间隙内镜髓核摘除术（MED），手术通过7~10mm的切口进入，在内镜直视下摘除突出的髓核，解除神经压迫，创伤小、出血少（一般<20ml）、术后恢复快，术后次日即可下地活动，住院时间平均2~3天，对于各种类型的LDH均适用，尤其是年轻患者、单节段突出患者，优良率可达85%~95%，复发率约4%~7%，低于开放手术。对于极外侧型LDH，脊柱内镜具有独特的优势，可直接显露突出部位，减压彻底。（2）开放手术：传统开放手术包括全椎板切除髓核摘除术、半椎板切除髓核摘除术，适用于合并严重腰椎管狭窄、多节段病变、脊柱畸形、严重钙化的LDH，或脊柱内镜手术失败的患者，减压彻底，优良率约80%~90%，但创伤较大，出血较多，术后恢复较慢，对腰椎稳定性影响较大，部分患者需要同时行融合内固定手术。（3）融合内固定手术：适用于LDH合并明显腰椎节段性失稳、腰椎滑脱、椎管狭窄、术后复发需要再次手术、椎间盘严重退变伴随长期严重腰痛的患者，手术摘除突出髓核后，行椎间植骨融合内固定，重建腰椎稳定性，术后优良率约85%~90%，但手术创伤大、费用高，相邻节段椎间盘退变的发生率每年约2%~3%。（4）人工椎间盘置换术：适用于单节段LDH，年龄<55岁，不合并明显腰椎退变、失稳的患者，可保留腰椎活动度，降低相邻节段退变风险，但长期疗效有待进一步观察，目前不作为常规推荐。4.手术并发症预防与处理常见并发症包括出血、感染、神经损伤、硬膜撕裂、术后复发等：①感染：发生率约1%~2%，脊柱内镜手术感染率更低，术前30分钟预防性使用抗生素可降低感染风险，浅表感染可经换药、抗生素治疗治愈，深部椎间隙感染部分需要清创引流；②神经损伤：发生率<1%，多为牵拉损伤，多数术后3~6个月可恢复，完全切断损伤罕见；③硬膜撕裂：发生率约2%~5%，小的撕裂可术后平卧、保守治疗愈合，大的撕裂需要术中修补；④术后复发：总体复发率约5%~10%，复发后可根据患者情况选择再次保守治疗或再次手术，再次脊