原发性肝癌诊疗指南（2025版）

原发性肝癌诊疗指南（2025版）一、概述原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，最新流行病学数据显示，2024年我国原发性肝癌新发病例约42.2万，死亡病例约39.1万，发病率和死亡率分别位居所有恶性肿瘤的第4位和第2位，5年总体生存率仅14.1%，是严重威胁我国居民生命健康的重大公共卫生问题。原发性肝癌主要包括三种病理类型：肝细胞癌（HCC）占85%~90%，肝内胆管癌（ICC）占10%~15%，混合型肝癌（HCC-ICC）占不足5%，不同病理类型的生物学行为、治疗策略及预后存在显著差异，本指南中未特殊说明的内容均针对HCC制定，ICC及混合型肝癌的诊疗将单独列出专项说明。二、高危人群筛查与监测（一）高危人群界定存在以下任意1项及以上危险因素者，均属于原发性肝癌高危人群：1.感染乙型肝炎病毒（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）：我国HCC患者中HBV感染率高达86%，HBV相关肝硬化患者HCC年发病率为3%~6%，HCV相关肝硬化患者HCC年发病率为2%~4%；2.任何原因导致的肝硬化：包括酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病（如血色病、Wilson病）等，其中NASH相关肝硬化患者HCC年发病率为0.5%~2.0%，且近年发病率呈逐年上升趋势；3.无肝硬化但存在以下情况者：HBV/HCV活跃复制、T2DM合并肥胖、长期酗酒（男性乙醇摄入量≥40g/d，女性≥20g/d）、长期食用黄曲霉毒素污染食物、有肝癌家族史（一级亲属确诊肝癌）。（二）筛查与监测方案1.常规筛查方案：所有高危人群每6个月进行1次血清甲胎蛋白（AFP）+肝脏超声检查，该联合方案的HCC检出灵敏度为79%~87%，特异度为90%~94%；2.极高危人群强化筛查方案：已确诊肝硬化、年龄≥50岁、合并糖尿病或有肝癌家族史的极高危人群，每3~4个月进行1次AFP+异常凝血酶原（PIVKA-II）+肝脏超声检查，每6~12个月增加1次腹部增强CT或普美显增强MRI检查，普美显增强MRI对直径<1cm的HCC检出灵敏度可达86%，显著优于常规增强CT；3.筛查异常随访流程：若超声发现肝脏结节<1cm，或AFP轻度升高（20~200μg/L），应缩短随访间隔至每3个月复查1次，若结节增大或AFP持续升高，需立即行增强影像学检查；若超声发现结节≥1cm，或AFP≥200μg/L持续1个月以上，需直接行增强CT/MRI明确诊断。三、诊断（一）临床表现早期HCC无特异性症状，中晚期患者可出现肝区疼痛、腹胀、食欲减退、乏力、消瘦、黄疸、腹水等表现，合并肝硬化者可出现肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、下肢水肿等肝硬化相关体征，发生远处转移者可出现对应器官的相关症状（如肺转移出现咳嗽、咯血，骨转移出现骨痛等）。（二）血清学标志物1.核心标志物：AFP：cutoff值为400μg/L，持续升高超过1个月，排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤、活动性肝病后，高度提示HCC，约30%~40%的HCC患者AFP水平正常，需联合其他标志物提高检出率；PIVKA-II：cutoff值为40mAU/mL，对AFP阴性HCC的检出灵敏度为68%，与AFP联合检测可将总体HCC检出灵敏度提升至92%；糖类抗原19-9（CA19-9）：主要用于ICC的辅助诊断，ICC患者CA19-9升高比例约为60%~70%，显著高于HCC患者。2.新型辅助标志物：血清microRNA-122、高尔基体蛋白73（GP73）、甲胎蛋白异质体L3（AFP-L3）可作为常规标志物的补充，进一步提高早期HCC检出率，目前不推荐单独作为诊断依据。（三）影像学诊断典型HCC的影像学特征为“快进快出”强化模式：动脉期病灶明显强化，门静脉期或延迟期强化程度低于周围正常肝实质。不同影像学检查的诊断效能如下：1.增强CT：对直径≥2cm的HCC诊断灵敏度为90%~95%，特异度为85%~90%，可清晰显示肿瘤大小、位置、血供情况及与血管、胆管的关系，同时可评估门静脉、肝静脉是否存在癌栓；2.常规增强MRI：对直径≥2cm的HCC诊断灵敏度为93%~97%，特异度为90%~95%，对直径1~2cm的病灶诊断灵敏度为82%~87%，优于增强CT，软组织分辨率更高，可更好地显示肿瘤内部坏死、脂肪变性等特征；3.普美显（钆塞酸二钠）增强MRI：除具备常规增强MRI的“快进快出”特征外，肝胆特异期病灶呈低信号，对直径<1cm的HCC诊断灵敏度达86%，特异度达94%，是目前早期HCC诊断的首选影像学检查，同时可精准识别肝硬化增生结节、不典型增生结节与早期HCC的差异；4.数字减影血管造影（DSA）：属于侵入性检查，不用于常规诊断，主要用于术前评估肿瘤供血情况、指导介入治疗，或对影像学检查难以明确的疑似病灶进行诊断性造影。（四）病理学诊断病理学诊断是原发性肝癌诊断的金标准，适用于以下情况：影像学检查无典型“快进快出”特征的疑似病灶、拟行新型抗肿瘤药物临床试验、需明确病理分型指导后续治疗的患者。1.标本获取：首选超声或CT引导下经皮肝穿刺活检，总体诊断准确率为90%~95%，直径<1cm的病灶穿刺准确率约为70%~80%，穿刺路径需避开大血管、胆管及邻近脏器，降低出血、胆瘘、针道种植转移风险，针道种植转移发生率低于0.5%；2.病理分型：HCC常见亚型包括细梁型、粗梁型、假腺管型、实体型、硬化型等，其中硬化型HCC预后更差，更易发生早期转移；ICC分为大胆管型和小胆管型，大胆管型侵袭性更强，淋巴结转移率更高；混合型肝癌需同时具备HCC和ICC两种成分，两种成分占比均需超过30%；3.免疫组化及分子检测：HCC推荐常规检测CK7、CK19、GPC-3、HepPar-1、Arginase-1，其中GPC-3在HCC中的阳性表达率为70%~80%，可用于鉴别早期HCC与不典型增生结节；ICC推荐常规检测CK19、CK7、MUC-1、CDX2、p53。所有患者均推荐行HBV/HCV病原学检测，拟行靶向、免疫治疗的患者推荐行TMB、MSI、PD-L1表达、TERT启动子突变、CTNNB1突变等检测，其中CTNNB1激活突变的HCC患者对免疫治疗应答率不足10%，不推荐一线使用免疫单药治疗。（五）临床诊断标准满足以下任意1项即可临床诊断HCC：1.具有肝硬化及HBV/HCV感染等危险因素，影像学检查（增强CT/MRI/普美显增强MRI）显示≥1cm的病灶存在典型“快进快出”特征；2.影像学检查无典型特征，但AFP≥400μg/L持续1个月以上，排除其他原因导致的AFP升高，且排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤。四、分期本指南采用中国肝癌分期方案（CNLC2025版），结合患者一般情况、肝功能、肿瘤特征、血管侵犯及远处转移情况分为以下五期：1.CNLCIa期：PS评分0~2分，肝功能Child-PughA/B级，单个肿瘤、直径≤5cm，无血管侵犯、无远处转移；2.CNLCIb期：PS评分0~2分，肝功能Child-PughA/B级，单个肿瘤、直径>5cm，或2~3个肿瘤、最大直径≤3cm，无血管侵犯、无远处转移；3.CNLCIIa期：PS评分0~2分，肝功能Child-PughA/B级，2~3个肿瘤、最大直径>3cm，无血管侵犯、无远处转移；4.CNLCIIb期：PS评分0~2分，肝功能Child-PughA/B级，肿瘤数目≥4个，无论肿瘤直径，无血管侵犯、无远处转移；5.CNLCIIIa期：PS评分0~2分，肝功能Child-PughA/B级，存在门静脉主干/一级分支、肝静脉、下腔静脉癌栓，无远处转移；6.CNLCIIIb期：PS评分0~2分，肝功能Child-PughA/B级，存在远处转移；7.CNLCIV期：PS评分3~4分，或肝功能Child-PughC级，无论肿瘤情况。五、治疗治疗原则：根据患者分期、肝功能状态、PS评分制定个体化多学科综合治疗方案，优先选择根治性治疗手段，无法根治者以控制肿瘤进展、延长生存期、改善生活质量为目标。（一）根治性治疗根治性治疗手段包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗，适用于CNLCIa期、Ib期及部分IIa期患者。1.肝切除术适应证：PS评分0~1分，肝功能Child-PughA级，剩余肝脏体积（FLR）≥标准肝体积的30%~40%（无肝硬化者≥30%，合并肝硬化者≥40%），肿瘤可完整切除，无血管侵犯及远处转移；CNLCIIa期患者若肿瘤分布于2个肝段以内，剩余肝脏体积满足要求也可首选手术切除；手术方式：优先选择腹腔镜或机器人辅助下微创肝切除术，手术切缘要求≥1cm，对于临近大血管、胆管的特殊位置肿瘤，切缘可放宽至0.5cm，R0切除率应≥90%；术前评估：常规采用ICGR15试验评估肝脏储备功能，ICGR15<10%可耐受大范围肝切除，10%~20%可耐受中范围肝切除，20%~30%仅可耐受小范围肝切除，>30%不建议行手术切除；术后辅助治疗：存在高危复发因素（肿瘤直径>5cm、多发肿瘤、微血管侵犯、切缘阳性、术前AFP≥1000μg/L）的患者，术后推荐行1~2次经动脉化疗栓塞（TACE）治疗，或口服奥沙利铂为主的系统化疗4~6周期，或使用PD-1单抗辅助治疗1~2年，可降低30%~40%的术后复发风险，术后需每3个月复查AFP、PIVKA-II及肝脏影像学，2年后每6个月复查1次。2.肝移植术适应证：符合米兰标准（单个肿瘤直径≤5cm，或2~3个肿瘤最大直径≤3cm，无血管侵犯、无远处转移）的CNLCIa、Ib期患者，尤其是合并严重肝硬化、肝功能Child-PughC级、无法耐受肝切除的患者；符合杭州标准（肿瘤直径≤8cm，或肿瘤直径>8cm但术前AFP≤400μg/L且病理分级为高/中分化，无血管侵犯、无远处转移）的患者也可选择肝移植，术后5年生存率与米兰标准无显著差异；禁忌证：存在门静脉主干癌栓、远处转移、严重心肺功能不全、难以控制的全身感染、精神类疾病无法配合术后随访者；术后管理：常规使用免疫抑制剂，HBV相关HCC患者术后需终身服用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，联合乙肝免疫球蛋白6~12个月，可将HBV再激活风险降至<2%，术后前2年每3个月复查肿瘤标志物、影像学及免疫抑制剂血药浓度，警惕肿瘤复发。3.局部消融治疗适应证：CNLCIa期及部分Ib期患者，单个肿瘤直径≤3cm，或2~3个肿瘤最大直径≤2cm，位置远离大血管、胆管及胆囊，无血管侵犯及远处转移；对于无法耐受手术的高龄、合并严重基础疾病患者，可作为首选根治性治疗；治疗方式：优先选择射频消融（RFA），微波消融（MWA）适用于直径3~5cm的肿瘤，消融范围需覆盖肿瘤周围0.5~1cm的正常肝组织，确保完全消融，直径≤3cm的肿瘤完全消融率可达90%以上，5年生存率与手术切除无显著差异；注意事项：肿瘤临近胃肠道、膈肌等部位时，可采用人工胸水/腹水技术分离肿瘤与邻近器官，降低脏器损伤风险；术后1个月行增强MRI评估消融效果，若存在残留病灶需补充消融或行TACE治疗。（二）非根治性治疗1.经动脉介入治疗适应证：CNLCIIb、IIIa期患者，肝功能Child-PughA/B级，无严重肝肾功能不全；也可用于根治性治疗后的辅助治疗、术前降期治疗；治疗方式：cTACE（传统碘化油栓塞化疗）：常规使用奥沙利铂+表阿霉素+碘化油乳化后栓塞肿瘤供血动脉，每4~6周1次，连续2~3次后评估疗效，客观缓解率（ORR）为35%~50%；DEB-TACE（载药微球栓塞化疗）：载药微球可缓慢释放化疗药物，不良反应发生率低于cTACE，对富血供肿瘤的ORR可达50%~65%；TARE（放射性栓塞治疗）：采用钇-90微球栓塞肿瘤供血动脉，通过局部放疗杀伤肿瘤，适用于合并门静脉癌栓、cTACE治疗效果不佳的患者，中位生存期较cTACE延长3~5个月；禁忌证：肝功能Child-PughC级、严重凝血功能障碍、门静脉主干完全阻塞且无侧支循环形成、严重心肾功能不全者。2.系统治疗一线治疗方案：阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（T+A方案）：适用于肝功能Child-PughA级、无食管胃底静脉曲张出血风险的不可切除HCC患者，ORR为30%~35%，中位总生存期（OS）为19.2个月，是目前首选的一线系统治疗方案；使用前需常规行胃镜检查，若存在重度食管胃底静脉曲张，需先行预防性套扎治疗，降低出血风险；信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物：ORR为25%~30%，中位OS为18.1个月，为国产首选一线方案，经济性更优；仑伐替尼：适用于无法耐受免疫治疗、存在免疫治疗禁忌的患者，ORR为18%~24%，中位OS为13.6个月；ICC患者一线首选吉西他滨+顺铂+PD-1单抗联合方案，ORR为30%~35%，中位OS为13.5个月。二线治疗方案：瑞戈非尼：适用于仑伐替尼治疗进展的患者，中位OS为10.6个月；卡瑞利珠单抗+阿帕替尼：ORR为22%，中位OS为15.8个月，适用于一线免疫联合靶向治疗进展的患者；T-DXd（德曲妥珠单抗）：适用于GPC-3阳性、既往系统治疗进展的患者，ORR为45%~50%，是目前二线治疗的优先选择；抗病毒治疗：所有HBV相关HCC患者，无论HBVDNA水平高低，均需终身服用核苷（酸）类似物（恩替卡韦、替诺福韦酯、丙酚替诺福韦）抗病毒治疗，HCV相关HCC患者需行直接抗病毒药物（DAA）治疗，可降低术后复发风险，改善肝功能。3.放射治疗适应证：CNLCIIIa期合并门静脉/下腔静脉癌栓患者，外放射治疗可使30%~40%的患者癌栓缩小甚至消失，为后续手术创造机会；CNLCIIIb期出现寡转移（转移灶≤3个）、骨转移、脑转移患者，放疗可缓解疼痛、控制局部病灶进展；治疗方式：优先选择立体定向放射治疗（SBRT），剂量分割为30~50Gy/3~10次，正常肝脏平均受量需≤23Gy，避免发生放射性肝损伤；