医保骗保犯罪典型案例2026

医保骗保犯罪典型案例目录contents01案件综述与治理02长护险骗保案例03生育险骗保案例04双通道药品骗保案例案件综述与治理123医保基金安全保障护理员季某某离沪返乡期间虚假打卡骗取长护险基金1.1万余元，构成诈骗罪。医保部门对其公司责令退回基金、罚款、解除协议，刑事行政双重处罚，警示护理机构严守服务规范，守护失能人员“救命钱”。参保人李某某三次篡改医院记录、生育证明，线上骗领生育保险金1.2万余元，被以诈骗罪判刑。案件警示生育津贴系医保基金组成部分，专款专用不可侵犯，个人伪造材料骗取将承担刑事责任，维护生育保险制度公平。医药代表毛某某指使他人冒用医保卡、伪造处方购买双通道药品，骗取基金3.2万余元，获刑并退赔。医保局对违规药店处罚并约谈公司，法院发送司法建议，行刑合力斩断造假链条，净化药品流通环境。严惩长护险“只打卡不服务”骗保行为严惩伪造材料骗领生育津贴整治双通道药品虚假处方骗保联合发布典型案例，彰显依法惩治力度深化专项整治行动，聚焦重点领域风险行刑双向衔接，构建全流程闭环治理上海市高级人民法院与市医疗保障局共同选编已审结生效的医保骗保犯罪典型案例，覆盖养老护理、生育保险、双通道药品等重点领域，明确诈骗犯罪定性，强化法律震慑，推动形成全社会共同维护医保基金安全的法治氛围。案例源自医保基金突出问题专项整治，涉及长护险虚假打卡、伪造生育材料、医药代表骗保等新型手段。通过飞行检查、数据核查、线索移送，及时发现并查处违法违规行为，有效堵塞监管漏洞，提升基金管理质效。案件处理中，医保部门发现线索后移送公安，司法机关依法定罪量刑，同时给予行政处罚、追回基金、解除协议。行政执法与刑事司法紧密协作，从查处到治理全程闭环，形成打击骗保合力，实现“办理一案、治理一片”。专项整治与案例发布01”02”03”行刑衔接快速移送机制刑事处罚与行政处罚双重惩戒司法建议助推源头治理行刑衔接协同治理医保部门通过日常审核、飞行检查等发现骗保线索后，及时固定证据并移送公安机关立案侦查，形成行政调查与刑事侦查的无缝对接，确保违法犯罪行为得到快速精准打击。法院依法对骗保者判处诈骗罪并追缴违法所得，医保部门同步作出责令退回基金、罚款、暂停结算、解除协议等处理，刑事与行政双线并进，显著提升骗保违法成本。针对案件暴露的监管漏洞，法院向医保部门制发司法建议，强化联合查处、重点监督和法治宣传，推动行刑双向协作全流程闭环管理，净化医保基金运行环境。长护险骗保案例010203养老护理员季某某利用结算审核漏洞，在离沪返乡期间照常打卡，虚构居家照护服务，多次骗取医保基金共计1.1万余元，构成诈骗罪。医保局调查后发现违法行为，移送公安立案。法院以诈骗罪定罪量刑，医保局另对该公司作出责令退回基金、罚款、暂停结算、解除协议等行政处理，形成刑行双重震慑。本案系“只打卡不服务”典型骗保案例，明确骗取长护险基金属于犯罪，向社会公众普及法律红线，为长护险全国推行筑牢民生保障法律屏障。虚假打卡骗取长护险基金行刑衔接与双重处罚长护险制度警示意义养老护理员虚假打卡010203骗取长护险基金养老护理员季某某利用结算审核漏洞，在离沪返乡期间虚假打卡，骗取长护险基金1.1万余元。法院依法以诈骗罪定罪处罚，明确骗取长护险基金同样面临刑事追责，为同类案件提供裁判指引。虚构打卡骗取长护险基金构成诈骗罪医保局接到举报后调查并移送公安，检察院提起公诉，法院判刑并责令退赔违法所得。医保局还对涉案公司作出退回违规基金、罚款、暂停结算、解除协议等行政处理，构建刑事与行政双重震慑机制。行刑双向衔接形成双重惩戒机制长护险是应对人口老龄化的“第六险”，国家已部署全国推行。该案警示护理员、参保人、家属认清法律红线，发挥“办理一案、治理一片”作用，切实守护医保基金安全和参保群众合法权益。长护险制度推广中的典型案例警示功效010203行刑衔接双向协作机制刑事制裁与行政惩戒并重双重处罚强化震慑效果案件移送公安机关侦查，法院依法判处诈骗罪，医保局同步作出责令退回、罚款等行政处理，形成刑事与行政双向衔接的闭环治理模式，有力惩治骗保犯罪。法院依法定罪量刑并追缴违法所得，医保部门对涉事机构及人员处以退回基金、行政罚款、暂停结算、解除协议等处理，双重处罚叠加，显著提高违法成本。通过办理一案，既追究骗保者刑事责任，又追究机构违规行政责任，警示护理机构、药店及参保人严守法律红线，实现治理一片，筑牢医保基金安全防线。刑事行政双重处罚生育险骗保案例010203案例2中李某某三次篡改医院就诊记录、生育医学证明，通过“随申办”线上骗领生育保险金1.2万余元，第四次未遂。法院以诈骗罪定罪并追缴违法所得，警示生育保险金属于医保基金，不容侵犯。个人篡改就诊记录骗领生育津贴案例3中毛某某为提升药品销量，指使黄某甲借用家属医保卡，伪造慢性肝病等就诊记录和处方笺，在定点药店结算，骗取医保基金32772.6元。法院以诈骗罪惩处，医保局对违规药店罚款并暂停结算。医药代表伪造就诊记录及处方购买双通道药品骗保医保局通过线上审核、飞行检查发现伪造就诊记录骗保线索后移送公安，法院依法判决并追缴违法所得，同时制发司法建议。行刑双向衔接实现全流程闭环管理，穿透造假链条，斩断幕后黑手，形成打击合力。行刑双向衔接打击伪造就诊记录骗保伪造就诊记录骗保李某某三次篡改医院就诊记录、生育医学证明等流产材料，通过“随申办”APP线上骗领生育保险金共计1.2万余元，严重侵害医保基金安全，最终被以诈骗罪追究刑事责任。医保局工作人员在线上审核时发现李某某申领材料异常，核查后查明其伪造多家医院流产证明，三次骗领津贴，遂将案件移送公安机关立案侦查，体现了医保智能审核与行刑衔接机制的有效性。李某某到案后如实供述并主动退赔违法所得，法院认定其以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，多次骗取国家医保基金，数额较大，依法以诈骗罪判处刑罚，退赔款项发还医保基金。伪造就诊记录骗取生育津贴线上审核发现异常移送侦查退赔违法所得并依法定罪量刑线上骗领生育津贴三个案例中，法院均以诈骗罪对被告人定罪量刑，明确骗取医保基金行为构成犯罪。无论养老护理员虚假打卡、个人伪造就诊记录，还是医药代表伪造处方，均以非法占有为目的，数额较大，依法追究刑事责任，彰显法律威严。法院在审理中，对季某某、李某某、毛某某主动退赔的违法所得依法发还医保基金，同时责令其他同案人员退赔。通过追赃挽损，最大限度减少医保基金损失，切实守护“看病钱”“救命钱”，维护基金安全。各被告人均如实供述犯罪事实，积极退赔违法所得并预缴罚金，法院依法从宽处理。这既严惩医保骗保犯罪，又鼓励悔罪自新，实现罪责刑相适应，充分体现宽严相济刑事政策，警示群众切勿触碰法律红线。依法认定诈骗罪，严惩骗保行为退赔违法所得，挽回医保基金损失综合量刑情节，体现宽严相济政策法院依法定罪量刑双通道药品骗保案例010203医药代表伪造处方医药代表毛某某为推广双通道药品，指使黄某甲借用家属黄某乙的医保卡，伪造慢性肝病就诊记录和处方笺，在定点药店结算，骗取医保基金3.2万余元，形成隐蔽的骗保链条。医保局飞行检查发现药店双通道药品销量异常，及时固定处方等证据并移送公安。法院以诈骗罪对毛某某定罪量刑，医保局对涉案药店责令退款、罚款并暂停结算，实现行政执法与刑事司法有效衔接。法院针对案件暴露问题向医保部门制发司法建议，强化联合查处与法治宣传。通过行刑双向衔接，穿透造假链条，斩断幕后黑手，对骗保行为全流程闭环管理，净化双通道药品流通环境。伪造处方骗保的犯罪手法医保飞行检查与行刑衔接机制司法建议助推全流程闭环监管医保卡专卡专用，仅限本人使用。案例中黄某乙将医保卡借给家属使用，用于购买不符合进保条件的药品，此举直接导致医保基金损失，属于骗取医保基金的违法行为，必须承担相应法律责任。借用他人医保卡购药属违法行为医药代表毛某某明知黄某甲不符合药品进保条件，仍指使其借用家属医保卡伪造处方购药，骗取医保基金三万余元。其行为构成诈骗罪，最终被依法定罪处罚，并需退赔全部违法所得。医药代表用医保卡骗保难逃严惩涉案定点药店因对借用医保卡购药行为审核不严、违规结算，被责令退回违规医保基金、处以罚款、暂停医保结算服务。药店须严格核验人卡一致，否则将面临行政乃至刑事追责。药店违规操作医保卡将受重罚借用医保卡购药01.02.03.法院与医保部门紧密协作，将案件移送、侦查起诉、司法审判与行政查处有效贯通，实现对骗保行为的无缝打击，确保违法犯罪线索不遗漏、不中断，形成全链条治理合力。从异常药品销量等疑点入手，深挖医药代表、药店、药