医保政策解读科普课件

医保新政全解读：从了解到会用新政·报销·共济·避坑2026年课程导览01新政速览看懂2026年医保六大变化02报销全流程门诊住院异地就医实操指南03权益深解读个人账户改革与家庭共济红利04避坑与行动破除误区，守住钱包安全感新政速览读懂政策，就是守住钱包安全感2026年医保迎来系统性升级，先看全景012026医保迎系统性升级医保从“有得保”走向

保得好13亿参保人这张覆盖13亿参保人的医疗保障网，正在织得更密、更暖住院报销比例稳住即时结算提速生育福利升级个人账户全国通用长护险全覆盖家门口看病更方便住院报销比例稳住了80%职工医保住院报销比例趋势稳定不变70%城乡居民医保住院报销比例趋势稳定不变政策承诺核心承诺以前能报多少，以后还能报多少，不会降起付线优化居民医保二级医院住院起付线从

700元

降至

500元看病报销更快了医保即时结算资金占比目标提升至80%以上结算延迟改善更快到账医院与医保之间的结算延迟问题将明显改善，该报的钱更快到账刷脸支付推开便捷支付刷脸支付等便捷支付方式全面推开3年解决排队难题力争实现力争3年解决排队缴费难题生娃福利更实在了生育保障迎来三大变化，直接惠及参保家庭直接发放生育津贴全面直接发放到个人，不再经单位中转报销扩围分娩镇痛项目纳入医保报销，住院分娩个人花费更少覆盖升级所有统筹地区实现生育津贴直接发放，多地配套延长产假，部分省份达到

158天个人账户全国通用了跨省共济职工医保个人账户实现跨省共济外省工作的家人也可共用账户余额，家庭互助功能更强长护险全覆盖长期护理保险制度覆盖所有统筹地区失能老人护理有专项制度保障，智能护理设备加速应用慢特病目录扩容至62种全国统一62种门诊慢特病目录，终结"同病不同报"现象62种全国统一门诊慢特病目录终结“同病不同报”现象两大类别慢性病+特殊病目录构成慢性病

33种特殊病

29种目录构成说明62种慢性病33种覆盖高血压、糖尿病、冠心病等常见病特殊病29种覆盖癌症放化疗、尿毒症透析等重特大疾病补充信息职工医保慢特病最高报销比例可达

95%各省还可动态增补

10至20种

地方病种报销全流程会看病，更要会报销三步走，让每一分医保都花在刀刃上02报销第一步分清医保类型我国医保主要分两类：城镇职工医保与城乡居民医保职工医保单位与个人按月共同缴费，建有个人账户，门诊与住院报销比例更高70%至85%门诊基层报销比例居民医保个人按年缴费，国家财政给予补助，不设个人账户50%至65%门诊基层报销比例门诊报销五步就走完五步走完门诊报销1前往医保定点医院选择已开通医保结算的定点医疗机构2到诊室就诊主动告知医生参保类型3到收费窗口出示社保卡或医保电子凭证4系统自动扣除医保报销部分实时计算5缴纳自付费用后取药离院定点药店购药凭电子处方在纳入门诊统筹的定点药店购药，同样可走报销关键提醒就医时主动出示医保凭证，否则无法实时结算住院报销记住两节点报销存在起付线，只有超过起付线的部分才按比例报销未当场结算的，可持有效证件稍后补办报销存在

起付线，只有超过起付线的部分才按比例报销——记住入院、出院两个节点入院节点持身份证、社保卡或电子医保码办理入院登记缴纳押金入院登记缴纳押金出院节点持出院记录与押金单到住院结算窗口系统自动计算报销金额，缴纳自付部分结算窗口自动报销异地就医先备案后结算三步走，异地就医不跑冤枉路1①

备案国家医保服务平台APP或微信小程序在线办理2②

选定点选择就医地已开通跨省直接结算的定点医院3③

结算持医保电子凭证或社保卡直接刷卡省内异地就医多数地区已取消备案流程急诊抢救视同已备案，72小时内补办手续不影响待遇结算原则就医地目录、参保地政策备案有效期要记牢人员类型异地安置退休人员长期有效人员类型异地长期居住人员备案有效期

2年人员类型常驻异地工作人员备案有效期

1年人员类型转诊及临时外出就医人员备案有效期

6个月2026年新规承诺制备案须在30日内补齐居住证明等材料，逾期自动失效未备案报销会打折20%-30%报销比例降低未按规定备案的异地住院，全国统一执行补办时限60日2026年4月起，入院之日起60日内可补办备案超60日按未备案政策执行长期在外居住、务工人员务必提前备案，避免全额垫付异地住院报销比例对比未按规定备案按20%-30%比例降低报销，建议提前完成备案。补办时限对照60日内2026年4月起可补办备案超60日按未备案政策执行报销比例速查表不同就医类型的报销比例就医类型职工医保居民医保门诊-基层70%-85%50%-65%门诊-三级50%-65%40%-55%住院-一级90%-97%85%-90%住院-二级87%-95%75%-80%住院-三级85%-93%55%-65%同一地区不同医院级别报销不同，就医前可先查询精确查询：拨打

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热线或登录省级医保局官网权益深解读一人参保，全家受益个人账户改革背后的保障升级逻辑03门诊共济改革逻辑核心逻辑：小钱变少，大保障变强个人账户变化单位缴费不再进入个人账户，全部充实统筹基金个人账户每月"零花钱"少了门诊保障升级统筹基金用于报销普通门诊费用，这是以前不能报的普通门诊政策范围内报销比例不低于50%，基层可达

85%

至

90%在职职工账户新规则个人账户历史余额

不清零、可累计、可继承减少的是账户积累速度，增加的是门诊共济保障单位缴费去向统筹基金比例全部个人缴费去向个人账户比例2%

全额退休人员定额划入70周岁以下100元/月定额划入70周岁及以上110元/月高龄倾斜核心规则3项不再按养老金比例划账改为统筹基金定额划入同城同档一致同一城市、同一档位，划入金额基本一致全国主流分两档70周岁以下、70周岁及以上（高龄倾斜）家庭共济全家受益“职工医保个人账户余额可共济给

8类近亲属，支持跨省使用。”覆盖范围配偶·父母·子女·兄弟姐妹·祖父母·外祖父母·孙子女·外孙子女定点药店买药可使用共济账户余额支付门诊就医自付可使用共济账户余额支付居民医保个人缴费可使用共济账户余额代缴长护险个人缴费可使用共济账户余额代缴全国统一落地时间：2026年6月中旬医保钱包和亲情账户维度亲情账户医保钱包核心功能查看家人医保信息、代刷医保码用自己余额给家人付款资金出处家人自己账户自己账户余额开通要求无需单独开通必须单独开通慢特病认定更简单四项便利升级，慢特病认定更简单认定门槛降低材料更简便二级医院门诊诊断证明+检查报告即可申请，无需住院病历自动识别高血压、糖尿病等常见慢病，可依托就诊记录自动认定必须完成慢特病备案登记，未备案无法享受报销流程提速认定提速认定压缩至3个工作日内完成长处方支持病情稳定患者可开具12周长处方，免去每月跑医院四项便利升级，慢特病认定更简单居民医保筹资构成2026年居民医保筹资：个人年缴费400元，财政补助700元，总筹资超1100元个人缴小头、财政补大头，多元保障织密居民医保安全网筹资构成个人缴小头，财政补大头特困人员、孤儿国家全额代缴低保对象个人仅缴40元，国家补助90%连续参保满4年大病保险每年多报3800元避坑与行动别让医保"躺平"五大误区逐一击破，四句口诀牢记于心04破除两大认知误区两个常见误区，直接影响你的报销范围01误区一只有住院才报误区：误以为只有住院才能报销事实：门诊统筹已普及，小病拿药也能按比例报销职工医保普通门诊基层报销可达70%~85%02误区二所有药都报误区：误以为所有药都能报销事实：只有医保目录内的甲、乙类药品可报销丙类药品进口药美容项目以上需自费破除两大操作误区异地就医与断缴续保，两大操作层面误区03误区三异地不能报事实：提前备案，异地定点医院可直接结算。未备案报销比例下降20%至30%04误区四断缴也能报事实：医保当月缴费当月享受，断缴即失效。断保续保需等3个月等待期，断保时间每多1年再加1个月常见问题快问快答居民医保能开通家庭共济吗？不能主动发起，只能作为被绑定一方接受帮助共济后家人住院报销比例会提高吗？不会，住院报销按家人参保地政策执行绑定亲属必须本人线下办吗？不用，子女可登录账号帮老人操作备案后回原参保地还能用吗？可以，备案地与参保地双向享受待遇双向享受待遇四句口诀记心间小病去基层，慢病早认定，缴费不中断，异地先备案小病去基层就近就医更省心社区医院报销比例高、起付线低、排队少慢病早认定认定后待遇拉满高血压、糖尿病等认定后，门诊拿药报销比例拉满缴费不中断连续参保保权益断缴即失保，续保有等待期异地先备案备案后异地可结算提前备