高血压肾病临床实践指南解读 课件

高血压肾病临床实践指南解读从指南到实践：诊断·目标·用药·前沿日期2026年08月课程导览01疾病认知高血压肾病的定义、机制与流行病学02诊断评估诊断标准、鉴别诊断与评估流程03指南精要国内外核心指南更新要点解读04降压目标分层个体化血压控制目标制定05药物策略降压药物选择与联合用药方案06前沿展望最新研究进展与治疗突破方向病理生理基础疾病认知高血压与肾脏，一场互为因果的恶性循环从病理生理到临床负担，建立高血压肾病的系统认知框架01高血压肾病定义与临床分型高血压肾病系原发性高血压引起的肾脏结构和功能损害，分为良性高血压肾硬化症和恶性高血压肾硬化症两大临床类型，位列终末期肾病第二大病因良性高血压肾硬化症好发人群中老年进展速度缓慢发病率最常见预后正规治疗可长期控制恶性高血压肾硬化症好发人群年轻患者进展速度急剧恶化发病率较少见，仅

1%-8%预后治疗不及时死亡率极高核心病理生理机制高血压与肾脏：一场始于"三高"、终于硬化的恶性循环血流动力学损伤肾小球前动脉阻力持续增高→毛细血管高灌注、高滤过、高跨膜压→肾损害启动RAAS与神经激活血管紧张素Ⅱ收缩肾血管，系膜细胞收缩，去甲肾上腺素致肾血管收缩，肾素释放增加→形成恶性循环氧化应激与炎症活性氧损害毛细血管壁，TNF-α和IL-6加剧炎症反应→加速肾小球硬化与纤维化高血压持续5-10年即可导致肾脏小动脉硬化，血管壁增厚、管腔狭窄，肾实质缺血性损害不可逆转流行病学与疾病负担我国高血压与CKD呈双重负担态势，规范诊治紧迫性凸显2.45亿成人高血压患病人数

患病率约23.2%20.78%住院CKD患者高血压肾病占比

继发性肾病第二位3-5倍高血压+CKD共病时心血管死亡率升高较单病显著升高疾病负担关键数据CKD分期与高血压发生率CKD1-2期约60%→CKD3期80%→CKD4-5期90%以上，呈阶梯式攀升透析归因美国新增透析患者中27.5%归因于高血压肾病，为ESRD主要病因之一CKD患病率高血压患者中约21.8%，随病程延长及控制不佳呈指数级上升高血压与肾脏的恶性循环高血压→肾损伤压力-容量双重机制损伤肾脏微小血管肾小球内高压高滤过激活RAAS和TGF-β促进硬化与纤维化肾小球硬化+间质纤维化蛋白尿形成蛋白漏出形成蛋白尿肾损伤→血压恶化水钠潴留排钠能力下降致水钠潴留血容量增加推高血压激素紊乱肾脏分泌调节血压激素紊乱血管收缩增强效应增强高危叠加：合并糖尿病、高血脂、肥胖时，血糖血压双重损伤血管，肾损伤更重、进展更快糖尿病高血脂肥胖破局核心：早发现、早干预、长期坚持——严格控制血压是保护肾功能的首要措施诊断评估诊断评估诊断是排除的艺术，更是综合判断的科学掌握诊断五要素，精准识别高血压肾病掌握诊断五要素，精准识别高血压肾病02诊断五要素逐一解析高血压肾病本质上是一种排除性诊断，临床中应审慎评估高血压与肾损害的因果关系诊断五要素逐一解析01高血压病史病程

5-10年

后逐渐出现微量白蛋白尿或轻-中度蛋白尿，或肾功能损害02靶器官损害有高血压家族史，或伴左心室肥厚、冠心病、外周血管疾病等03尿沉渣特征镜检

有形成分少——与肾小球肾炎等疾病的重要鉴别点04排除性诊断除外糖尿病肾病、慢性肾炎、缺血性肾病等其他病因05病理金标准肾穿刺活检示肾小动脉内膜增厚和/或细小动脉玻璃样变审慎评估因果，排除继发，精准诊断CKD诊断标准与分期体系持续≥3个月，须排除继发性高血压＞30mg/gUACR阈值＜60mL/(min·1.73m²)eGFR阈值Ⅰ期（微量白蛋白尿期）尿白蛋白排泄率异常肾功能正常，尿常规蛋白阴性Ⅱ期（临床蛋白尿期）24h尿蛋白定量

1-2g肾功能正常，尿常规蛋白阳性Ⅲ期（肾功能不全期）Ccr下降、Scr升高非透析期/透析期鉴别诊断流程与方法核心鉴别诊断鉴别疾病关键鉴别要点糖尿病肾病糖尿病史，尿蛋白量更大，常伴视网膜病变，活检见结节性肾小球硬化慢性肾炎血尿、蛋白尿突出，尿沉渣畸形红细胞和管型，活检见免疫复合物沉积缺血性肾病肾动脉狭窄，超声/CTA排查，双侧肾脏大小不对称诊断流程1确认基础

—高血压病史及控制情况2实验室评估

—尿蛋白、肾功能及影像学检查3排除继发

—筛查原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、睡眠呼吸暂停综合征等4综合判断

—必要时肾活检明确病理肾活检指征•高血压病程

<5年•尿蛋白

>1g/d•伴血尿（畸形红细胞

>80%）•肾功能快速恶化（eGFR年下降

>5ml/min/1.73m²）早期筛查指标与诊断技术三项早期指标优于传统肌酐，推动早筛早诊血清胱抑素C不受性别、年龄、炎症等客观因素影响直观反映肾小球滤过功能优于传统肌酐评估，是早期肾损伤的理想指标尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）早期筛查最敏感指标30-300mg/g定义为微量白蛋白尿早于血肌酐升高出现高血压患者心脑血管预后不良的标志β2-微球蛋白肝脏合成的小分子多肽99.9%被肾小管重吸收尿中含量增高反映近端肾小管损伤肾脏超声观察肾脏大小和结构，晚期显示双侧对称性缩小、皮质变薄眼底检查视网膜动脉硬化与肾小动脉硬化程度平行，大致反映肾小动脉情况诊疗风向指南精要指南迭代，折射的是对疾病认知的深化从2022专家共识到2025最新指南，把握诊疗风向032022专家共识核心要点诊断标准：排除性诊断五项诊断依据确立五项核心诊断依据排除性本质本质是排除性诊断，非确凿证据肾活检定位主要用于排除其他肾病血压控制目标：分层管理尿蛋白＞1g/d目标＜130/80mmHg，可耐受者＜120mmHg尿蛋白≤1g/d目标＜130/80mmHg＞65岁老年患者逐渐降至＜140/90mmHg治疗策略：药物与生活方式ACEI/ARB首选一线选择；肌酐＞3.0mg/dL时减量起始，监测血生化禁忌联合不建议ACEI联合ARB生活方式四要点限盐≤5g/d·控制体重·适量运动·限制蛋白摄入2024中国高血压临床实践指南更新预防前移引入高血压前期概念，推动防治关口前移强化降压高危患者血压控制在130/80mmHg以下个体化策略根据合并症制定方案，实现靶器官保护预防前移引入高血压前期概念：收缩压130-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg，推动防治关口前移简化心血管风险分层：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg直接归为高危，立即启动药物治疗强化降压合并CKD等高危患者，可耐受情况下血压控制在130/80mmHg以下一线药物明确：ACEI、ARB、CCB、利尿剂为首选，β受体阻滞剂未纳入一线个体化策略根据临床合并症制定方案，实现"一药多效"，充分发挥靶器官保护非药物干预贯穿全程：低钠盐替代、饮食运动干预、减压减重、戒烟限酒2024CKD患者高血压管理指南解读RAAS阻断剂为CKD高血压首选治疗替代联合与用药特点长效二氢吡啶类CCB可作为替代或联合用药选择，具有良好的肾脏保护作用血压波动大CKD患者血压波动大、心血管风险高精细用药管理对降压药物反应与常人不同，需更精细的用药管理ACEI和ARB类药物可有效减缓肾脏损害进展，是CKD患者降压治疗的基石特殊用药与监测原则利尿剂可有效控制体液负荷，但需密切监测电解质高钾血症风险CKD3期以上易出现高钾血症肾功能适配药物选择需根据肾功能状况合理选用，用量需适当调理定期监测使用期间需定期监测血压和肾功能2025KDIGO指南更新要点第一步：ACEI/ARB基础所有CKD合并高血压患者的降压基石，除非存在禁忌（双侧肾动脉狭窄、高钾血症）第二步：联合SGLT2i在ACEI/ARB基础上无论血压是否达标，加用达格列净或恩格列净——近年CKD治疗最重要突破第三步：加用CCB或MRA若收缩压仍未达标（目标<130mmHg），推荐三药联合20-30mmHg三药联合较单药额外降低收缩压SGLT2i纳入基础联合方案——CKD高血压治疗的里程碑式突破警示：肌酐超过260μmol/L时，ACEI/ARB有加重肾功能风险，须谨慎评估多部指南核心要点对比四部指南共识：ACEI/ARB

为基石，降压目标趋同

＜130/80mmHg对比维度2022专家共识2024高血压指南2024CKD指南2025KDIGO诊断标准五要素+排除性诊断高血压前期概念引入沿用KDIGO标准沿用KDIGO标准降压目标分层目标（蛋白尿分层）高危人群统一＜130/80mmHgCKD患者＜130/80mmHg收缩压＜130mmHg首选药物ACEI/ARBACEI/ARB/CCB/利尿剂RAAS阻断剂ACEI/ARB联合策略ACEI+ARB不推荐个体化联合CCB/利尿剂联合SGLT2i必联合治疗突破分层管理框架防治关口前移精细用药管理SGLT2i强制联合诊断标准分化国内引入高血压前期，国际沿用KDIGO降压目标趋同四部指南均向

＜130/80mmHg

靠拢SGLT2i地位跃升从可选到必联合，改写治疗格局治疗策略降压目标没有放之四海而皆准的目标，只有量体裁衣的方案分层管理，为每一位患者设定精准降压靶点04降压目标分层管理原则评估维度年龄蛋白尿水平合并糖尿病CKD分期综合考量，分层定标目标本质130/80mmHg核心靶点从"降压数值"转向改善肾脏预后延缓肾功能衰竭实施路径尿蛋白变化动态监测eGFR趋势定期评估药物耐受性个体化优化及时调整蛋白尿分层降压目标分层管理，量体裁衣——以蛋白尿为核心维度制定个体化降压靶点尿蛋白＞1g/d目标血压＜130/80mmHg肾功能稳定且可耐受者进一步降至收缩压＜120mmHg尿蛋白≤1g/d目标血压＜130/80mmHg以控制蛋白尿进展为核心合并糖尿病目标血压＜130/80mmHg有蛋白尿且耐受良好者收缩压＜120mmHg年龄＞65岁目标血压＜140/90mmHg耐受者逐渐降至目标；高龄老人避免＜130/60mmHg血液透析收缩压范围130-160mmHg规避透析中低血压事件特殊人群降压目标考量特殊人群降压，贵在个体化权衡——目标不是越低越好，而是安全达标老年CKD患者血压＜150/90mmHg（60-79岁）；耐受良好可降至＜140/90；高龄避免＜130/60——防灌注不足透析患者收缩压130-160mmHg；严控透析间期波动；容量管理为核心合并糖尿病目标＜130/80mmHg；蛋白尿且耐受者＜120；血糖血压双重管控肾血管性高血压单侧狭窄：ACEI/ARB小剂量起始；双侧狭窄：禁用ACEI/ARB；首选CCB合并心脑血管病兼顾心脑肾多重保护；降压忌过快过猛；防重要脏器缺血事件降压目标值演进趋势演进时间轴从"降压达标"到"强化降压+肾脏保护"双重目标——越是高危患者，越需更严格的血压控制传统标准＜140/90mmHg长期通用标准，但对CKD患者保护力度不足2022专家共识尿蛋白＞1g/d者＜130/80，可耐受者＜120首次提出分层管理，开启个体化目标2024高血压指南高危人群统一＜130/80强化降压理念全面确立2025KDIGO收缩压＜130三药联合方案为达标提供可行路径在可耐受前提下，更低的目标值带来更好的肾脏预后——但需始终警惕低血压风险临床用药策略药物策略选对药、用对量、联对方案，是保护肾功能的基石从ACEI/ARB到SGLT2i，掌握高血压肾病用药全景从ACEI/ARB到SGLT2i，掌握高血压肾病用药全景05ACEI/ARB首选基石地位ARB为护肾首选：只要存在蛋白尿，初始治疗必须包含ACEI或ARB肾脏保护机制精准阻断血管紧张素Ⅱ信号，降压同时降低肾小球内压，减少蛋白尿临床证据肾功能恶化风险降低30%-40%，显著延长大量蛋白尿进展至尿毒症的时间窗口启动时机有蛋白尿的CKD患者血压≥130/80mmHg即启动，门槛低于普通人群的≥140/90mmHg禁忌症双侧肾动脉狭窄、孤立肾、高钾血症禁用；不建议ACEI联合ARB监测要点血肌酐＞3.0mg/dL或eGFR＜30ml/min时减低剂量起始；血肌酐较基础值升高＞30%需停药或减量六大ARB药物比较与选择药物代表商品名核心优势定位特殊适用场景排泄途径厄贝沙坦安博维、吉加肾脏证据最强，降尿蛋白最充分肾功能已受损伴蛋白尿双通道（肝+肾）缬沙坦代文、穗悦心血管保护全面，心衰预防证据丰富合并冠心病或心功能不全—氯沙坦科素亚唯一降尿酸作用合并高尿酸血症或痛风—替米沙坦美卡素、浦美特半衰期最长（＞24h），对血糖血脂代谢有益代谢综合征患者几乎完全经肝奥美沙坦傲坦、兰沙降压强度较高，血管保护独特单纯收缩压高的老年患者—坎地沙坦必洛斯、维尔丹生物利用度高，心血管事件预防证据多，性价比高老年及轻度肾功能不全者—ARB选择=肾功能状态

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合并症谱

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代谢特点替米沙坦几乎完全经肝排泄，严重肾功能不全时无需调整剂量；厄贝沙坦双通道排泄，轻中度肾功能不全亦相对安全SGLT2i联合策略2025KDIGO指南明确推荐：在ACEI/ARB基础上，无论血压是否达标，建议联合SGLT2i——近年CKD治疗最重要的突破之一代表药物与作用机制达格列净、恩格列净抑制肾脏葡萄糖重吸收，降低肾小球内压减少蛋白尿，延缓肾功能下降联合时机所有CKD合并高血压患者ACEI/ARB基础上即应考虑联合无需等待血压达标额外获益独立降低心血管死亡和心衰住院风险改善代谢指标辅助降压效应临床意义与使用注意临床意义突破了传统仅靠RAAS阻断的单一通路局限，实现多靶点协同保护使用注意评估eGFR水平，过低时调整剂量或暂停；监测泌尿系感染和酮症酸中毒风险MRA与ARNI新选择MRA·盐皮质激素受体拮抗剂代表药物非奈利酮（新型非甾体MRA）核心机制选择性抑制盐皮质激素受体过度激活，减轻炎症和纤维化适应症eGFR＞30ml/(min·1.73m²)，且ACEI/ARB控制血压和尿蛋白效果不理想时联用，尤其合并糖尿病及心脑血管病患者监测要点定期评估eGFR、肾功能及血钾ARNI·血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂代表药物沙库巴曲缬沙坦核心机制双重靶点——抑制脑啡肽酶+阻断AngⅡ受体，突破传统单一RAAS阻断局限作用通路提升利钠肽水平，实现扩血管、利钠利尿、抑制纤维化临床优势延缓肾功能衰退、改善长期预后，优于传统ACEI/ARB适用人群传统治疗控制不佳的高血压肾病患者联合用药路径全景优先选择有肾脏保护证据的药物，避免ACEI联合ARB，注意药物间相互作用01基础ACEI/ARB为CKD合并高血压降压基础小剂量起始，逐步滴定02强化联合SGLT2i无论血压是否达标均建议联合，心肾双重保护03达标加用CCB或MRA三药联合额外降低收缩压20-30mmHg04难治性利尿剂或ARNI替换利尿剂需监测电解质联合禁忌监测要点避免ACEI联合ARB定期监测血钾、血肌酐、eGFR注意药物相互作用及不良反应叠加评估耐受性与达标情况，动态调整特殊人群用药考量特殊人群用药需个体化调整，核心在于权衡获益与风险肾功能不全血肌酐＞3.0mg/dL时ACEI/ARB减量起始，严密监测血钾与肾功能；eGFR＜30ml/min时慎用或禁用减量起始监测血钾老年患者降压不宜过快过猛，优选半衰期长、日服一次药物以提高依从性，警惕体位性低血压缓慢降压优选长效肾血管性高血压单侧狭窄ACEI/ARB小剂量起始；双侧或孤立肾狭窄禁用ACEI/ARB，首选CCB小剂量起始双侧禁用高钾血症风险CKD3期以上易发高钾，ACEI/ARB和MRA需密切监测血钾，必要时联合降钾药物监测血钾联合降钾合并心衰优先ARB（缬沙坦）或ARNI，兼顾心肾双重获益优选ARB心肾双获益合并高尿酸血症/痛风优先选择氯沙坦，利用其独特降尿酸附加获益优选氯沙坦降尿酸未来方向前沿展望每一次研究突破，都在改写患者的预后轨迹ARNI、夜间高血压、精准治疗——未来已来06夜间高血压与CKD进展夜间1级高血压与CKD进展风险增加独立相关2026年1月，中山大学第五附属医院JAMANetworkOpen研究设计纳入中国广东两所医院

CKD1-4期

非透析患者（18-75岁），动态血压监测随访至预设终点两所医院·CKD1-4期18-75岁·非透析患者动态血压监测·预设终点夜间1级高血压定义与终点夜间1级高血压定义主要复合终点夜间血压

110-120/65-70mmHgeGFR持续下降

≥30%—血清肌酐

倍增—开始透析或肾移植动态监测纳入常规