甲状腺疾病基础诊疗共识

2026/06/27甲状腺疾病基础诊疗共识汇报人：内分泌科教学组目录甲状腺疾病概述与流行病学甲状腺功能亢进症诊疗要点甲状腺功能减退症诊疗要点甲状腺结节评估与管理分化型甲状腺癌诊治规范特殊人群甲状腺疾病管理随访管理与患者教育01020304050607甲状腺疾病概述与流行病学01我国甲状腺疾病流行病学现状20.3%成人甲状腺疾病总体患病率3-5倍女性发病率高于男性12万例中国人群研究样本量患病率数据甲状腺结节、亚临床甲状腺功能异常患病率提升最显著甲状腺癌发病率持续上升，但死亡率相对稳定性别与年龄分布女性发病率显著高于男性，约为男性的3-5倍40岁以上人群发病率较高沿海地区发病率高于内陆地区2026版指南更新基础纳入覆盖12万例中国不同年龄、生理阶段人群的甲状腺激素参考范围研究更符合国人生理特征，推动精准分层个体化管理甲状腺疾病分类体系按功能状态甲状腺功能亢进症甲状腺激素分泌过多，代谢率升高甲状腺功能减退症甲状腺激素分泌不足，代谢率降低正常甲状腺功能状态激素分泌在正常范围按病因自身免疫性疾病炎症性疾病肿瘤性疾病遗传性疾病Graves病、桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎甲状腺腺瘤、甲状腺癌甲状腺发育不良、激素合成障碍按病理类型甲状腺肿大单纯性甲状腺肿结节性甲状腺肿甲状腺肿瘤良性腺瘤分化型癌髓样癌未分化癌甲状腺功能亢进症诊疗要点02甲亢病因分类与诊断标准病因分类类型常见疾病特点甲状腺性甲亢Graves病（占80%-85%）、毒性多结节性甲状腺肿、毒性腺瘤甲状腺自身激素合成过度垂体性甲亢垂体TSH瘤TSH分泌过多刺激甲状腺暂时性甲亢亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎滤泡破坏，激素释放入血医源性甲亢甲状腺激素制剂过量药物剂量不当临床表现高代谢症候群（怕热、多汗、体重下降）心悸、手抖、情绪激动实验室检查TSH降低（<0.1mIU/L）FT4和TT3升高特异性指标TRAb阳性诊断Graves病灵敏度达95%以上2026版甲亢诊疗核心更新病因分层评估调整优先完善TRAb检测：所有初发甲亢患者区分Graves病甲亢与炎性甲亢，避免盲目治疗TRAb阴性的结节性毒性甲状腺肿，优先推荐碘131或手术治疗治疗方案适应症优化既往要求ATD治疗必须满1.5-2年才能停药新指南症状缓解、甲状腺体积缩小、TRAb持续阴性、维持剂量低至甲巯咪唑<2.5mg/天或丙硫氧嘧啶<50mg/天时，即可考虑停药无需强制等待满疗程不良反应管理更新警示丙硫氧嘧啶严重肝损伤风险需高度警惕甲巯咪唑作为首选药物，需监测血常规和肝功能甲亢治疗方案与监测抗甲状腺药物治疗药物选择甲巯咪唑（首选）、丙硫氧嘧啶初始剂量10-30mg/日分次口服监测频率治疗初期每2-4周复查甲状腺功能及血常规疗程12-18个月其他治疗方式放射性碘治疗：适用于ATD治疗失败、复发或不愿手术者手术治疗：甲状腺肿大明显、压迫症状、怀疑恶性治疗目标甲状腺功能恢复正常TRAb转阴甲状腺体积缩小症状完全缓解Graves眼病的分级治疗眼球突出、眼睑肿胀、结膜充血、复视与Graves病密切相关，可独立发生分级临床表现治疗方案轻度轻微眼部不适局部治疗（人工泪液、眼膏）、戒烟、控制甲状腺功能中重度活动期明显眼球突出、复视静脉糖皮质激素冲击治疗，无效者考虑免疫抑制剂、眼眶放疗或生物制剂威胁视力视神经受压、角膜溃疡紧急行眼眶减压术非活动期后遗症眼肌麻痹、眼睑畸形康复性手术（眼肌手术、眼睑手术）甲状腺功能减退症诊疗要点03甲减诊断标准与临床表现诊断标准原发性甲减TSH升高、FT4降低亚临床甲减TSH升高、FT4正常中枢性甲减TSH正常或降低、FT4降低临床表现核心症状一般症状皮肤改变心血管系统消化系统神经系统乏力、畏寒、体重增加、反应迟钝、记忆力减退皮肤干燥、毛发稀疏、眉毛外1/3脱落心动过缓、心包积液食欲减退、便秘、腹胀嗜睡、抑郁、认知功能下降常见病因桥本甲状腺炎最常见甲状腺手术后放射性碘治疗后药物性如胺碘酮、锂剂左甲状腺素替代治疗规范起始剂量成人剂量通常为25-50μg/日，清晨空腹顿服特殊人群老年或心血管疾病患者从12.5-25μg/日开始剂量调整复查周期每4-6周复查TSH，根据结果调整剂量调整幅度每次增减12.5-25μg治疗目标TSH控制范围将TSH控制在参考范围（通常为0.5-4.5mIU/L）特殊人群目标妊娠期及甲状腺癌术后需特殊目标范围注意事项服药间隔与钙剂、铁剂、豆制品等间隔4小时以上服用终身治疗终身替代治疗者不得随意停药或改量定期监测定期监测甲状腺功能，调整剂量亚临床甲减的处理原则4.5mIU/L亚临床甲减诊断界限：TSH升高、FT4正常、无明显临床症状处理策略TSH水平处理建议5-10mIU/L观察，定期随访；若伴有症状或抗体阳性，可考虑治疗>10mIU/L建议左甲状腺素替代治疗妊娠期TSH>2.5mIU/L（孕早期）或>3.0mIU/L（孕中晚期）即需治疗随访监测复查周期每6-12个月复查甲状腺功能进展监测关注是否进展为临床甲减风险评估评估心血管风险和血脂代谢甲状腺结节评估与管理04甲状腺结节筛查指征4项高危人群筛查指征甲状腺癌家族史（一级亲属≥2名患者）甲状腺癌综合征家族史童年期头颈部放射线暴露史一级亲属有甲状腺癌病史不推荐一般风险人群常规颈部超声筛查避免过度诊断和不必要的干预首选高分辨率颈部超声触诊怀疑或超声发现异常结节时启动筛查结合超声特征进行恶性风险评估TI-RADS分级与恶性风险评估类别结节特征描述恶性风险处理建议1类正常甲状腺（无结节）0%常规随访2类良性表现（囊性、无回声、海绵状）<2%常规随访或观察3类轻度可疑（实性等回声）<5%定期随访4类中度可疑（实性低回声）5-20%建议FNA5类高度可疑（实性极低回声、纵横比>1、微小钙化、边缘不规则）>20%强烈建议FNA高度可疑恶性征象实性低回声或极低回声纵横比>1（直立位）边缘不规则或微小分叶微小钙化（点状强回声）伴有颈部异常淋巴结细针穿刺活检（FNA）指征TI-RADS4类及以上结节恶性风险分层评估结节直径>1cm伴可疑超声特征结节直径>1.5cm超声特征不确定Bethesda细胞学分类系统类别诊断恶性风险处理建议I标本不满意-重复穿刺II良性

<3%

定期随访III意义不明确

5-15%

分子检测或重复穿刺IV可疑滤泡性肿瘤

15-30%

分子检测或手术V可疑恶性

60-75%

手术治疗VI恶性

97-99%

手术治疗分子标志物检测BRAFRASRET/PTCBethesdaIII/IV类结节推荐检测提高诊断准确性弥补细胞学诊断的不确定性，降低假阴性率指导手术决策明确手术范围与方式，避免过度或不足治疗甲状腺结节处理原则良性结节定期超声随访每6-12个月复查一次压迫症状或增大出现压迫症状或结节明显增大时，考虑手术治疗治疗方式选择良性大结节或高功能腺瘤可考虑手术、放射性碘治疗或超声引导下消融治疗重点恶性或可疑恶性结节建议手术治疗手术范围决策淋巴结清扫评估确诊恶性或高度可疑恶性时首选手术治疗根据病理类型、分期决定腺叶切除或全甲状腺切除根据临床情况决定是否需行颈部淋巴结清扫随访监测功能指标复查定期复查甲状腺功能肿瘤标志物监测监测甲状腺球蛋白及抗体水平影像学检查必要时颈部超声常规复查，必要时行全身碘扫描或PET-CT分化型甲状腺癌诊治规范05甲状腺癌病理分型与分期病理分型类型占比特点乳头状癌（PTC）>85%最常见，预后好，包括经典型、滤泡亚型、高细胞亚型等滤泡状癌（FTC）10-15%血管侵犯是诊断关键，易血行转移至肺和骨髓样癌（MTC）1-2%起源于滤泡旁C细胞，降钙素为关键标志物未分化癌（ATC）<1%恶性程度极高，中位生存期不足6个月采用AJCC第9版TNM分期系统依据肿瘤大小（T）、淋巴结转移（N）、远处转移（M）进行精准分层指导治疗决策和预后评估AJCC第9版国际权威分期标准2024年最新修订指导治疗决策为手术范围、碘131治疗、TSH抑制等提供依据预后评估预测复发风险和长期生存率分化型甲状腺癌综合治疗手术治疗为主要治疗手段根据肿瘤大小、位置、淋巴结转移情况决定手术范围

低危患者肿瘤1-4cm、无腺外侵犯、无淋巴结转移，可考虑腺叶切除

高危患者肿瘤>4cm、双侧多发、高危亚型、腺外侵犯、淋巴结转移，需全切放射性碘-131治疗核心治疗适应症：用于中高危分化型甲状腺癌术后清甲或清灶治疗前准备：需升高TSH（停服左甲状腺素或注射重组人促甲状腺激素）

极低危患者（微小癌、无转移）：不需要放射性碘治疗TSH抑制治疗使用左甲状腺素将TSH控制在风险分层对应的目标值以下平衡复发风险与亚临床甲亢副作用分化型甲状腺癌随访与预后90%以上分化型甲状腺癌15年生存率10-15年低危患者无复发可从专项监测"毕业"随访监测定期复查甲状腺功能、甲状腺球蛋白（Tg）及抗体、颈部超声必要时行全身碘扫描或PET-CT低危患者随访策略更新低危患者术后10-15年无复发，可从专项监测中"毕业"只切一半的患者，术后查一次Tg即可颈部超声从每年一次，逐渐延长至2-3年一次预后过度诊断问题：检出率上升但死亡率未显著改变个体化治疗，避免过度治疗特殊人群甲状腺疾病管理06妊娠期甲状腺功能检测标准孕期TSH目标值孕早期<2.5mIU/L孕中晚期<3.0mIU/L妊娠期甲减诊断标准0.1-4.0mIU/L孕早期-中期TSH参考区间每4周妊娠前半期检测频率检测指征所有新发现妊娠的女性均应接受临床评估对妊娠期甲状腺功能异常风险增加者进行TSH检测接受左甲状腺素治疗者，确认妊娠时检测TSH，妊娠前半期约每4周一次妊娠期甲亢与甲减管理妊娠期甲亢管理首选药物丙硫氧嘧啶（PTU）孕中期后可换用甲巯咪唑禁用放射性碘治疗控制甲状腺功能至正常范围妊娠期甲减管理立即开始左甲状腺素治疗尽快使TSH达标孕期需增加剂量通常增加25-50%定期监测，每4周复查碘营养管理妊娠期和哺乳期女性应力求每日碘摄入量达到250μg通过膳食碘摄入并按需补充碘剂存在碘缺乏风险的女性，最好在计划妊娠前至少3个月开始每日补充150μg碘儿童青少年甲状腺疾病特点甲状腺结节儿童及青少年结节恶性风险约20%，高于成人需高度警惕，积极评估甲状腺癌儿童甲状腺癌多为分化型，预后较好治疗原则与成人相似，但需考虑生长发育影响Graves病儿童Graves病发病率约为3.33/10万13-17岁年龄段发病率最高治疗首选抗甲状腺药物，需监测生长发育先天性甲减新生儿筛查至关重要早期诊断、早期治疗，避免智力发育障碍终身替代治疗随访管理与患者教育07随访档案建立与监测随访监测项目疾病类型监测项目随访频率甲亢甲状腺功能、血常规、肝功能治疗初期每2-4周，稳定后每2-3个月甲减甲状腺功能每4-6周调整剂量期，稳定后每6-12个月甲状腺结节颈部超声、甲状腺功能良性每6-12个月甲状腺癌术后甲状腺功能、Tg、颈部超声根据风险分层决定随访档案内容所有甲状腺疾病患者均需建立长期随访档案监测病情变化、治疗反应及药物副作用随访目标维持甲状腺功能稳定早期发现复发或进展及时调整治疗方案患者教育与依从性管理均衡饮食Graves病患者限碘，甲减患者适量碘摄入规律运动适度有氧运动，避免过度劳累情绪管理保持情绪稳定，避免精神刺激严格戒烟吸烟加重Graves眼病规律服药强调规律服药的重要性终身服用左甲状腺素需终身服用，不得随意停药或改量间隔服用左甲状腺素与钙剂、铁剂、豆制品等间隔4小时以上服用识别复发教会患者识别甲亢或甲减症状复发迹象甲亢复发心悸、手抖、体重下降、情绪激动甲减复发乏力、畏寒、体重增加、反应迟钝及时就医出现症状及时就医2026版指南核心更新总结精准分层个体化管理从统一化标准化诊疗转向诊断层面所有初发甲亢患者优先