结直肠癌诊疗指南（2023 版）

结直肠癌诊疗指南（2023版）核心更新解读新发病例55.5万·死亡病例28.6万·发病率居恶性肿瘤第2位日期2026年07月指南更新导览01疾病纵览流行病学趋势与诊疗框架总览02诊断革新影像诊断与分期标准的精细化更新03外科进阶新辅助免疫治疗与微创术式升级04内科突破免疫、靶向与姑息方案的循证升级05全程护航放疗优化、转移管理与康复随访闭环01疾病纵览早诊率不足10%，规范化诊疗刻不容缓从疾病负担到指南框架，建立结直肠癌诊疗的全局认知发病与死亡双升，防控形势严峻中国已成为全球结直肠癌负担最重的国家55.5万新发病例恶性肿瘤第2位28.6万死亡病例死亡率第5位12%发病率9.74%→12%超越胃癌显著城乡差距城市高于农村每年数十万患者亟需规范化诊疗早诊率仅一成，筛查体系待完善5%-10%早诊率80%-90%早治生存率51%美国早筛死亡率降低1976-2014我国筛查路径初筛危险度评估+粪便潜血检查精查潜血阳性者行结肠镜检查周期每

3-5年1次优化粪便DNA检测提升初筛效益地方实践已验证天津上海浙江广州临床表现隐匿，早期识别是关键多数患者确诊时已属中晚期，早期症状不典型或完全隐匿排泄系统症状排便习惯改变—便秘、腹泻或交替大便性状改变—变细、血便、黏液便腹部局部症状腹痛/不适—隐痛、胀痛、绞痛腹部肿块—可触及包块肠梗阻征象—恶心呕吐、腹胀、停止排气排便全身性警示信号贫血、消瘦、乏力、低热晚期：腰骶部疼痛、黄疸、腹水识别早期信号，把握最佳治疗窗口评估有章可循，诊断体系全覆盖规范诊断是精准治疗的起点——评估有章可循，诊断体系全覆盖病史采集相关病史溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病、血吸虫病等家族史占比

6%遗传性结直肠癌约占总体发病率6%，需详细询问排查林奇综合征Lynchsyndrome重点筛查排查家族性腺瘤性息肉病FAP重点筛查体格检查一般状况与淋巴结评价营养状况及全身浅表淋巴结腹部视触听诊排查肿块与肠鸣音异常直肠指检必做记录肿瘤大小、质地、部位及下缘距肛缘距离女性疑阴道壁侵犯推荐三合诊实验室检查血常规+尿常规贫血评估、泌尿系统侵犯大便常规+粪便隐血试验消化道出血筛查血清

CEA

和

CA199肿瘤标志物检测四版修订，指南持续迭代优化2023版承前启后，既参考国际指南更新，更结合中国临床实践全面迭代2015年版首次纳入多学科综合治疗理念2017年版更新分子病理检测与靶向治疗内容2020年版纳入免疫治疗进展与液体活检技术2023年版基于最新循证证据，采用AJCC第8版TNM分期，附12张诊疗流程图让最新证据转化为每一位患者的实际获益MDT模式：多学科协作提升疗效打破学科壁垒，制定个体化综合治疗方案外科手术切除微创术式造口管理肿瘤内科化疗靶向治疗免疫治疗放疗科术前新辅助放疗术后辅助放疗2023版指南进一步强化了MDT在各阶段的协作规范02诊断革新精准分期是精准治疗的第一道关口影像诊断与分期标准全面细化，奠定个体化治疗基础肝转影像升级，MRI成为II级推荐CT盲区化疗致肝脂肪化转移瘤不被CT显示纤维化干扰密度差异消失2023版升级方案肝脏细胞特异性造影剂增强MRIII级推荐肝脏超声造影检查III级推荐（必要时）精准的影像学评估是肝转移治疗决策的基石下缘标定，精确位置指导手术决策精确到毫米的位置标注，决定手术的边界与患者的长期生活质量2023版指南新增附录，放射科医师须标注标定内容肿瘤下缘与外括约肌下缘连线的距离与耻骨直肠肌下缘折线的距离象限标记按顺钟向点数标注肿瘤所处象限重点关注肿瘤累及前1/4象限者（顺钟位10点至2点），此位置与环周切缘阳性风险密切相关指导价值直接影响保肛手术可行性影响新辅助治疗方案选择T分期细化，T4分期迎来精准分层T4a关键突破：MRF状态分层T4aMRF-侵犯脏层腹膜，未侵犯直肠系膜筋膜（MRF）T4aMRF+侵犯脏层腹膜，且在无腹膜覆盖区域同时侵犯MRFT4b侵犯范围界定盆腔脏器：输尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊腺、子宫、宫颈、阴道、卵巢、小肠及结肠盆腔骨骼（直接侵犯，非血行转移）盆底肌肉：坐骨尾骨肌、梨状肌、闭孔肌、肛提肌、耻骨直肠肌、外括约肌盆底神经、骶棘/骶结节韧带、直肠系膜外血管及脂肪MRF状态直接影响手术切缘安全边界N分期更新，引入侧方淋巴结与TD概念新增评估要素侧方淋巴结与癌结节概念的引入，填补了传统N分期的评估盲区侧方淋巴结高风险因素下段直肠癌、cT3-4疗效预测新辅助治疗后显著缩小/消失→肿瘤残留概率低癌结节（TD）影像特征形态不规则、棘状突、信号不均、血管走行区、与原发灶无直接连接预后关联TD与患者生存预后密切相关报告规范推荐放射医师在结构化报告中标注TDN分期诊断标准更新短径≥5mm形态不规则、边界不清、信号/回声不均匀区域淋巴结直肠系膜、乙状结肠系膜远端、直肠上动静脉旁、闭孔、髂内淋巴结→报告为cN分期非区域淋巴结髂外、髂总及腹股沟淋巴结→报告为cM分期MRF精确定义，安全切面有据可依MRF阳性（MRF+）判定标准原发灶与MRF距离≤1mm转移性淋巴结与MRF距离≤1mm壁外血管侵犯（EMVI）与MRF距离≤1mm肿瘤沉积（TD）与MRF距离≤1mm"≤1mm——MRF阳性判定的核心阈值"MRF与T分期关系及安全手术切面MRI测量：确定安全手术切面MRF阴性：保证环周切缘阴性的关键影像学指标T3MRF+原发灶/转移淋巴结/EMVI与MRF距离≤1mm未侵犯脏层腹膜T4b原发灶直接侵犯MRF以外结构VS评价新辅助疗效，重塑影像评估标准标准化评估是规范化诊疗的最后一环MRI为核心：新辅助放化疗或免疫治疗后，MRI是评估肿瘤退缩的最重要手段结构化报告：2023版新增标准化模板，规范记录影像评估结果标准化评估，统一可比统一标准使不同中心、不同时点的疗效评价结果具有可比性，为手术时机与术式选择提供客观依据。2023版新增结构化报告建议，推荐标准化模板记录影像评估结果。TD癌结节治疗后是否消失或缩小MRF状态是否由阳性转为阴性——保肛手术可行性关键依据再评估维度T分期重新评估肿瘤浸润深度与MRF关系N分期淋巴结缩小程度，关注侧方淋巴结变化03外科进阶pCR率67%，免疫治疗重塑外科格局基于生物标志物的新辅助策略与微创技术双轮驱动MMR/MSI分层，开启新辅助免疫治疗新纪元dMMR/MSI-H患者（免疫治疗优势人群）优先推荐免疫治疗适用场景：cT4b结肠癌、中低危局部进展期直肠癌提高pCR率，部分患者可能避免手术pMMR/MSS患者新辅助治疗方案以化疗±放疗为主传统放化疗方案仍是标准选择MMR/MSI状态检测是新辅助治疗决策的第一道关卡cT4b结肠癌，免疫治疗写入II级推荐从可选方案到规范推荐，证据积累推动指南升级推荐级别cT4bdMMR/MSI-H结肠癌患者，新辅助免疫治疗列为II级推荐II级推荐依据来源近5年全球MSI-H结直肠癌新辅助免疫治疗临床研究证据积累CSCO2023近5年提前布局较NCCN指南提前约1年推出，体现中国指南前瞻性领先1年前瞻性关键判断：局部侵犯严重、外科切缘不能保证的cT4b结肠癌，新辅助免疫治疗可显著缩小肿瘤，提高R0切除率NICHE-2研究，新辅助免疫的里程碑证据NICHE-2研究是2023版指南更新的核心循证依据67%pCR率近七成患者术后标本未见肿瘤细胞95%MPR率仅5%患者残留肿瘤细胞超过5%4%3-4级irAE免疫相关不良事件发生率极低未发生远处转移的MSI结直肠癌，未来标准治疗可能以免疫治疗为主导，而不再以手术治疗为主导直肠癌新辅助免疫，中国数据同样亮眼MSKCC研究（国际）样本量14例，全部cCR，免手术及放化疗治疗方案多塔利单抗，局部晚期dMMR直肠癌中山大学肿瘤防治中心（国内）样本量18例，cCR+pCR率

75%治疗方案信迪利单抗，徐瑞华教授、陈功教授团队临床意义证实免疫治疗在直肠癌新辅助场景同样有效•国内外研究一致表明：MSI-H型直肠癌对新辅助免疫治疗高度敏感•部分患者可能通过免疫治疗实现器官保留，避免手术创伤•基于MSI状态的直肠癌术前新辅助治疗分层势在必行ctDNA/MRD，指导术后辅助化疗新利器临床应用价值个性化决策实现真正意义上的个性化辅助化疗决策减少暴露减少低危患者不必要的化疗暴露精准识别精准识别真正需要强化辅助治疗的高危人群加法策略·ctDNA阳性II期结肠癌术后ctDNA阳性者辅助化疗可获益强化治疗需强化辅助治疗指导价值术后ctDNA阳性提示复发风险高减法策略·ctDNA阴性II期结肠癌术后ctDNA阴性者可豁免辅助化疗避免过度治疗减少化疗相关毒副反应预后良好ctDNA阴性提示复发风险极低技术原理发现微小残留ctDNA可发现传统影像学无法识别的微小残留病灶tumor-informed策略基于原发肿瘤突变信息定制化检测tumor-naive策略通用panel检测2023版病理诊断篇关注两种检测技术的比较微创术式升级，NOSES与机器人时代来临2023版指南新增和细化了早期结直肠癌及微创手术的术式指征TAMIS经肛微创手术适用于早期直肠癌局部切除明确操作规范和适应症NOSES经自然腔道取标本手术避免腹壁辅助切口，减少术后疼痛加速术后康复，缩短住院时间适用于选择性的结肠癌和直肠癌根治术机器人手术系统提供三维高清视野和灵活机械臂操作在盆腔狭小空间的直肠癌手术中具有优势更高的保肛率和更低的环周切缘阳性率微创不是目的，在肿瘤根治前提下减少创伤才是目标04内科突破从双免到靶向，内科武器库持续扩容免疫治疗与靶向治疗的循证升级，改写临床实践双免组合，MSI-H姑息治疗全新选择推荐级别矩阵姑息各线治疗推荐级别与证据等级一览循证来源：CheckMate142多中心开放标签II期研究，评估双免治疗MSI-HmCRC核心疗效数据一线ORR71%，二线ORR77%，持久获益推荐级别矩阵治疗线别推荐级别证据等级姑息一线III级推荐3类证据姑息二线II级推荐2A类证据姑息三线II级推荐2A类证据循证来源1多中心、开放、非随机、多队列II期研究2评估纳武利尤单抗单药或联合伊匹木单抗治疗MSI-HmCRC3主要终点：客观缓解率（ORR）核心疗效数据71%一线双免ORR77%二线双免ORRPFS和OS展现持久获益；伊匹木单抗已在国内上市，药物可及性有保障PD-1抑制剂，四种药物优先推荐证据等级+药物可及性，双维度确保临床决策科学性优先推荐原则循证医学证据以证据等级和国内获批适应症为双重筛选标准疗效与安全性优先推荐意味着数据更充分可及性替代受限地区可合理替代选择帕博利珠单抗KEYNOTE-177恩沃利单抗中国人群数据斯鲁利单抗国内临床研究替雷利珠单抗国内临床研究TAS+贝伐，为不适合强烈治疗者提供新方案2023版指南新增「曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS）+贝伐珠单抗」为III级推荐，适用于MSS型不适合强烈治疗的患者SOLSTICE研究数据9.4个月TAS+贝伐中位PFS9.3个月卡培他滨+贝伐中位PFS疗效结论：两者相当安全性警示：≥3级中性粒细胞减少症TAS组发生率较高，需监测适用人群画像高龄、体能状况差、合并多种基础疾病无法耐受奥沙利铂或伊立替康为基础的强烈联合化疗追求生活质量与疾病控制平衡≥3级中性粒细胞减少症发生率较高，需加强血液学监测TAS+贝伐三线升级，SUNLIGHT研究提供证据TAS+贝伐珠单抗从III级提升至II级推荐，适用MSS/MSI-L/pMMR人群，已接受奥沙利铂和伊立替康治疗推荐演变原III级推荐现II级推荐SUNLIGHT研究III期临床研究，入组难治性mCRC患者，ASCO大会公布结果联合方案较单药显著改善生存获益临床意义证据等级与专家共识度进一步提升三线选择更丰富（除瑞戈非尼、呋喹替尼外）；TAS口服给药，依从性好，适合长期维持证据升级推动推荐升级，三线治疗选择日益丰富NTRK靶向，罕见靶点的精准治疗补充即使发生率不足1%，对携带者而言就是100%的治疗机会基因特征发生率极低结直肠癌中

<1%高度敏感携带者对TRK抑制剂高度敏感检测方法NGS二代测序、免疫组化筛查、FISH验证治疗优势高缓解率拉罗替尼、恩曲替尼显示高缓解率起效快缓解深生活质量影响小检测策略后线决策标准治疗失败后纳入重点人群年轻患者、右半结肠癌、MSI-H合并罕见变异者内科治疗，五大更新重塑临床路径双免方案首入指南MSI-H/dMMR姑息治疗首次推荐纳武利尤单抗+伊匹木单抗，覆盖一线至三线PD-1/PD-L1优先推荐优先推荐4种PD-1/PD-L1抑制剂，依据证据等级与国内获批情况制定TAS+贝伐一线新增姑息一线新增TAS+贝伐珠单抗方案，为不适合强烈治疗者提供新选择TAS+贝伐升级II级姑息三线TAS+贝伐珠单抗推荐级别从III级提升至II级NTRK靶向首次补充首次补充NTRK基因融合靶向治疗证据，拓展精准治疗边界一线治疗分层决策维度维度核心标志物免疫微环境MSI/MMR状态分子分型RAS/BRAF突变状态个体耐受患者体能状况05全程护航诊疗不止于手术台，全程管理决定长期预后放疗、转移治疗与康复随访构建全周期闭环放疗技术升级，精准打击减少损伤推荐放疗技术IGRT每次治疗前图像配准，确保照射靶区精准IMRT调节射线强度分布，高剂量区与靶区高度适形SBRT适用于寡转移灶的局部根治性放疗放疗核心目标提高肿瘤局部控制率降低局部复发风险减少正常组织照射剂量保护膀胱、小肠、骨盆骨髓保留肛门括约肌功能提高患者生活质量临床应用场景术前新辅助放化疗局部进展期直肠癌辅助放疗术后切缘阳性或淋巴结残留者根治性或姑息性放疗局部复发直肠癌肝转移，综合治疗提升转化切除率肝转移不等于终末期，积极的多学科综合治疗可为患者争取长期生存初始可切除手术切除为标准治疗，保留足够残余肝体积围手术期化疗降低复发风险术中超声辅助确保切缘阴性综合评估确保根治性切除可能初始不可切除转化治疗：强烈全身化疗±靶向治疗争取降期联合多种局部治疗手段：射频消融/微波消融/立体定向放疗门静脉栓塞/二步肝切除术（ALPPS）MDT动态评估转化切除时机广泛肝转移全身治疗为主，局部治疗补充关注肝功能保护和生活质量维持姑息支持贯穿全程综合考量获益与风险比多学科协作是肝转移治疗的核心——肝胆外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、介入科缺一不可肺转移与腹膜转移：特殊转移的专项管理肺转移·局部治疗优先孤立性胸腔镜楔形切除或肺段切除多发性评估完全切除可行性，联合射频消融或SBRT不可切除广泛以全身治疗为主术前必查：肺功能评估+纵隔淋巴结转移排除腹膜转移·CRS+HIPEC综合方案CRS（肿瘤细胞减灭术）彻底清除腹腔肉眼可见肿瘤种植灶HIPEC（腹腔热灌注化疗）CRS后立即进行，高温与化疗药物协同增效腹膜转移范围可完全减灭无肝肺等远处广泛转移体能状况良好2023版更新：CRS+HIPEC综合治疗方案推荐等级提升术前评估与体能筛选是两类转移治疗的共同要求局部复发直肠癌，再次手术的机会与挑战2023版规范单独设立局部复发直肠癌治疗章节，强调多学科评估在前、手术干预在后复发评估核心要素明确复发位置与范围：吻合口复发、盆腔中央复发、侧壁复发、骶前复发评估与周围脏器及骨性结构的关系排除远处转移后再考虑局部根治性治疗定位要点四项手术决策原则R0切除核心目标术前需充分评估手术风险与获益比术前放化疗可提高R0切除率不可手术者的治疗选择姑息放疗控制局部症状（疼痛、出血、梗阻）全身治疗延缓疾病进展对症支持治疗，改善生活质量经过严格评估和充分准备，部分局部复发患者仍可获得根治性切除机会病理标准化，分子分型指导个体化治疗病理