2026病历书写法试题及答案

2026病历书写法试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》及相关规定，首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时答案：C2.关于病历书写中“主诉”的描述，以下哪项最准确？A.应包含患者所有的不适症状。B.应使用诊断性术语或实验室检查结果。C.应简明扼要，概括主要症状或体征及其持续时间。D.字数不应少于20字。答案：C3.患者因“反复上腹痛3年，加重伴黑便2天”入院。既往有“十二指肠溃疡”病史。该患者入院记录的“主诉”应书写为：A.十二指肠溃疡3年，加重2天。B.反复上腹痛3年，黑便2天。C.反复上腹痛3年，加重伴黑便2天。D.上消化道出血2天。答案：C4.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？A.立即B.2小时内C.6小时内D.24小时内答案：C5.关于“病程记录”的书写频次，以下哪项是错误的？A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。B.对病重患者，至少2天记录一次病程记录。C.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。D.对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。答案：B（应为至少每天记录一次）6.下列哪项不属于“既往史”应记录的内容？A.传染病史B.手术外伤史C.婚育史D.预防接种史答案：C（婚育史属于个人史）7.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.术后6小时内B.术后12小时内C.术后24小时内D.术后48小时内答案：C8.关于医嘱的书写，以下哪项是正确的？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由护士书写。B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。C.临时备用医嘱（SOS医嘱）在24小时内有效。D.长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、医嘱内容、医师签名、护士签名、执行时间、停止日期和时间。答案：B9.患者入院后，由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录是：A.入院记录B.首次病程记录C.日常病程记录D.主治医师查房记录答案：B10.关于“会诊记录”，以下说法错误的是：A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。B.会诊记录应当另页书写。C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。答案：B（会诊记录可书写在会诊申请单上，也可另页书写）11.下列哪项是“出院记录”中“出院诊断”部分必须包含的内容？A.入院时情况B.诊疗经过C.疾病诊断名称及ICD-10编码D.出院后注意事项答案：C12.死亡记录中“死亡原因”是指：A.导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤。B.导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，以及造成这个疾病或损伤的事故或暴力的情况。C.直接导致死亡的那个疾病、情况或损伤。D.所有与死亡相关的疾病和合并症。答案：C13.打印病历应当按照规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。以上描述：A.完全正确B.错误，打印病历可以随时修改C.错误，打印病历不需要手写签名D.错误，已完成打印签名的病历在发现错误时，经上级医师同意可以修改答案：A14.关于病历书写中的时间记录，以下哪项符合规范？A.一律采用12小时制，如“下午3点20分”。B.一律采用24小时制，如“15:20”。C.主诉中的时间可以用“半天”、“傍晚”等描述。D.病程记录中的时间可以只写月、日，不写年份。答案：B15.患者或其近亲属不配合诊疗，导致无法书写相应病历文书的，医务人员应当：A.不再书写相关记录。B.在病程记录中说明具体情况，并由患者或近亲属签字确认。C.在病历中注明，并由在场的其他医务人员签字证明。D.报告上级卫生行政部门处理。答案：C16.下列哪项不属于“手术安全核查记录”必须核查的项目？A.患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）B.手术方式确认C.手术部位与标识确认D.患者家属是否在场答案：D17.“日常病程记录”的内容不包括：A.患者当前的主诉、症状、体征、情绪、饮食、睡眠、大小便等。B.重要的辅助检查结果及临床意义。C.原诊断的修改或新诊断的确定，并说明依据。D.患者详细的家庭住址和联系方式。答案：D18.“输血治疗知情同意书”中，必须由谁签署？A.患者本人B.患者的授权委托人C.患者的近亲属D.根据情况，可以是患者本人、授权委托人或近亲属答案：D19.关于“疑难病例讨论记录”，以下哪项是正确的？A.讨论记录可以记在病程记录中，也可以另页书写。B.讨论记录无需记录参会者的具体姓名和职称。C.主持人需做总结发言，但结论性意见可以不记录。D.讨论记录由主持人审核并签字即可。答案：A20.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循以下哪些基本原则？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文和医学术语C.可以适当使用外文缩写，但需有统一共识D.因抢救急危患者，可事后凭记忆补记E.出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：A,B,E2.完整的“入院记录”一般应包括以下哪些部分？A.患者一般项目、主诉、现病史B.既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史C.体格检查、专科情况D.辅助检查、初步诊断、书写医师签名E.诊疗计划、医师查房记录答案：A,B,C,D3.关于“现病史”的书写，下列哪些描述是正确的？A.应围绕主诉进行描写。B.发病以来的一般情况，如精神、食欲、睡眠、体重变化等需记录。C.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，应另段记录。D.应记录患者本次发病后的诊治经过及效果。E.应记录患者有无药物及食物过敏史。答案：A,B,D4.下列哪些情况需要书写“特殊检查、特殊治疗同意书”？A.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。B.临床试验性检查和治疗。C.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。D.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。E.所有入院患者进行的常规血液检查。答案：A,B,C,D5.关于“医嘱”的种类与有效期，以下哪些组合是正确的？A.长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后失效。B.临时医嘱：有效时间24小时以内，应在短时间内执行，一般只执行一次。C.长期备用医嘱（prn）：有效时间24小时以上，必要时用，执行后需记录，每执行一次应有记录。D.临时备用医嘱（sos）：仅在12小时内有效，过期未执行则失效。E.所有医嘱均需由护士转抄到执行单上。答案：A,B,C,D6.下列哪些属于“病程记录”的内容？A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.各种诊疗操作的记录E.患者履行知情同意的记录答案：A,B,C,D,E7.关于“出院记录”的书写，以下哪些要求是正确的？A.“入院情况”应简要记录患者本次入院的主要症状、体征及辅助检查结果。B.“入院诊断”应书写入院时确定的诊断。C.“诊疗经过”应总结住院期间主要的检查、治疗及手术经过。D.“出院诊断”必须与病案首页的诊断一致，包括主要诊断及其他诊断。E.“出院情况”应记录患者出院时的症状、体征、辅助检查结果及治疗结果（治愈、好转、未愈、死亡等）。答案：A,C,D,E（B项应为“入院诊断”书写入院时确定的诊断，但“出院记录”中通常直接写“出院诊断”，入院时的诊断可在“入院情况”或“诊疗经过”中体现。）8.发生医疗纠纷时，下列哪些病历资料患者有权复印或复制？A.门诊病历、住院志B.体温单、医嘱单C.化验单、医学影像检查资料D.特殊检查同意书、手术同意书E.病程记录、上级医师查房记录、会诊意见答案：A,B,C,D（根据《医疗事故处理条例》，E项中的病程记录、查房记录、会诊意见等主观病历资料，应在医患双方在场的情况下封存和启封，患者不能单方复印。）9.关于病历的修改，以下哪些做法是符合规范的？A.书写过程中出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。B.上级医务人员可以修改下级医务人员书写的病历，但需注明修改日期，修改人员签名。C.因笔误或电脑录入错误，对打印病历的个别错字进行修改时，可重新打印替换错误页。D.对归档后的病历，如发现重要内容遗漏，可由原书写医师在原文后追加并签名、注明日期。E.实习医务人员书写的病历，应当由本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。答案：A,B,E10.下列哪些是“手术记录”中必须包含的内容？A.手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称B.手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过C.术中出现的情况及处理、术中出血量、输血量D.术后注意事项、患者家属意见E.手术标本送检情况、患者返回病房时间及情况答案：A,B,C三、填空题（每空1分，共15分）1.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用________划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.主诉应能导致第一诊断，字数一般不超过________个字。答案：204.现病史中，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加________以示区别。答案：引号（“”）5.既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、________史、________史。答案：输血；过敏（或食物、药物过敏）6.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（________和________）、诊疗计划。答案：诊断依据；鉴别诊断7.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后________小时内完成。答案：488.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，记录时间应当具体到________。答案：分钟9.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入计算机，不得________。答案：转抄10.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记，并加以注明。答案：611.死亡病例讨论记录是指在患者死亡________周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。答案：一（或1）12.住院病案首页中，________是患者出院后病历归档前的最终诊断。答案：出院诊断四、简答题（每题5分，共25分）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本原则中“客观”与“真实”的含义与区别。答案：“客观”是指病历记录的内容应当是医务人员通过询问、查体、辅助检查等诊疗活动所获得的信息的客观反映，避免主观臆断和猜测，应使用描述性语言记录患者的症状、体征和检查结果。“真实”是指病历记录的内容必须与实际情况完全相符，不能有任何虚构、伪造或隐瞒。两者的区别在于：“客观”强调记录的方式和内容来源是观察和检查所得；“真实”强调记录的内容与事实的一致性。客观是达到真实的重要途径。2.简述“现病史”与“既往史”的主要区别。答案：现病史是记述患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，围绕主诉展开，时间范围从发病到本次就诊或入院。既往史是记述患者过去的健康和疾病情况，时间范围是本次发病之前，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。核心区别在于：现病史针对本次疾病，既往史针对本次疾病发生前的健康状况。3.列出至少五项“病程记录”中需要记录的患者病情变化情况。答案：（任选五项）患者自觉症状、情绪、心理状态；体格检查新发现的阳性体征或原有体征的变化；原有症状的缓解、加重或变化；并发症的发生；辅助检查结果及其临床意义分析；医嘱更改及原因；诊疗操作情况；输血及反应；科室间会诊意见及执行情况；患者或家属的告知情况及意愿；抢救情况；特殊检查、治疗或手术后的观察。4.简述“手术知情同意书”必须包含的基本内容。答案：手术知情同意书必须包含以下基本内容：术前诊断、手术名称、手术目的、手术风险（可能发生的并发症及意外情况）、术中术后可能出现的并发症及风险、替代治疗方案、患者/家属意愿声明、患者/家属签名、医师签名、谈话日期。其中，风险告知应具体、全面，使用患者能够理解的语言。5.当患者或家属对诊疗方案有异议并拒绝治疗时，医务人员在病历中应如何记录？答案：医务人员应当在病程记录中详细记录以下内容：患者或家属提出的具体异议内容；医务人员向患者或家属详细告知的病情、拟进行的诊疗措施、该措施的必要性、风险、替代方案以及拒绝治疗可能带来的后果；患者或家属最终的决定（拒绝治疗）；告知医师的姓名、职称及告知时间；患者或家属的签字。如患者或家属拒绝签字，也应在记录中注明，并请在场的第三方见证人签字。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.【病例摘要】患者张某，男，65岁，因“突发胸痛、胸闷3小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。既往有“高血压”病史10年。入院查体：BP160/100mmHg，神清，双肺未闻及干湿性啰音，心率100次/分，律齐，未闻及杂音。心电图示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高。初步诊断：急性前壁心肌梗死。医师立即与家属谈话，告知病情危重，需紧急行冠状动脉介入治疗（PCI）。家属表示理解但要求转往上级医院，拒绝在本院行PCI。经反复沟通无效。问题：请根据上述情况，书写一份“患者知情不同意书”或“拒绝医疗同意书”的核心记录内容（模拟病程记录中的一段）。答案：应记录在病程记录中，内容需包括：2026-05-1015:20患者张某，男，65岁，因“急性前壁心肌梗死”入院，病情危重，有发生恶性心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至猝死的风险。经治医师李XX（主治医师）已向患者家属（儿子张XX）详细告知病情：目前诊断明确，最佳治疗方案为紧急行冠状动脉介入治疗（PCI）以开通堵塞血管，改善预后。同时告知了延迟或不进行PCI可能导致的严重后果，包括心肌坏死范围扩大、心功能严重受损、死亡率显著增高等。也告知了转院途中存在的巨大风险。患者家属张XX在充分知晓上述情况后，仍坚持要求转往上级医院治