(完整版)病历书写基本规范试题及答案

(完整版)病历书写基本规范试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，日常病程记录由（）书写。A.主治医师B.主任医师C.经治医师D.实习医师答案：C2.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。A.6B.8C.12D.24答案：B3.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。A.患者本人B.患者的法定代理人C.患者的授权委托人D.以上均可，根据具体情况确定答案：D4.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。A.单横线B.双横线C.涂改液覆盖D.刮除答案：B5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.8D.12答案：B6.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B7.下列哪项不属于手术安全核查记录的内容？A.患者身份B.手术部位C.手术方式D.手术费用答案：D8.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.48答案：C9.医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写。A.注册执业医师B.实习医师C.护士D.主治医师答案：A10.打印病历应当按照规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改，这里“完成录入打印并签名”指的是（）。A.仅医师签名B.仅护士签名C.所有需要签名的人员均已签名D.科室主任签名答案：C11.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.入院记录B.24小时内入出院记录C.出院记录D.病程记录答案：B12.下列哪项是手术记录必须在术后（）内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C13.下列关于“主诉”的书写要求，错误的是（）。A.简明扼要，不超过20个字B.能导出第一诊断C.主要症状或体征及持续时间D.可以使用诊断名称答案：D14.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.1B.2C.3D.4答案：A15.下列人员中，不能独立书写日常病程记录的是（）。A.试用期医务人员B.进修医师C.注册执业医师D.实习医务人员答案：D16.关于病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用（）小时制记录。A.12B.24C.48D.以上均可答案：B17.下列哪项不属于出院记录中“出院情况”必须包含的内容？A.患者出院时的症状、体征B.重要的辅助检查结果C.出院诊断D.患者出院后的家庭住址答案：D18.疑难病例讨论记录内容不包括（）。A.讨论日期B.主持人及参加人员姓名、专业技术职务C.具体讨论意见D.患者家属的意见答案：D19.会诊记录单中，“申请会诊记录”应当由（）书写。A.申请会诊医师B.会诊医师C.主治医师D.科主任答案：A20.下列有关病历书写基本要求的描述，正确的是（）。A.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水或圆珠笔B.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任C.病历书写应当使用中文和英文，民族自治地区可以只使用当地通用的民族文字D.因抢救急危患者，未能及时书写病历时，可以在抢救结束3天后补记答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循以下哪些基本原则？（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：A,B,C,D,E,F2.下列哪些情况需要书写“特殊检查、特殊治疗同意书”？（）A.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗B.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗C.临床试验性检查和治疗D.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗E.医保不予报销的检查和治疗答案：A,B,C,D3.入院记录中“现病史”应包括以下哪些内容？（）A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）D.患者既往的疾病名称E.诊治经过及结果答案：A,B,C,E4.关于医嘱，下列说法正确的有（）。A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.长期医嘱单包括患者姓名、科别、床号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名E.临时医嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名答案：A,C,D,E5.下列哪些记录应当在规定时间内完成？（）A.首次病程记录：患者入院8小时内B.入院记录：患者入院24小时内C.手术记录：术后24小时内D.抢救记录：抢救结束后6小时内E.死亡记录：患者死亡后24小时内答案：A,B,C,D6.关于病历的修改，下列描述正确的有（）。A.书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨B.上级医务人员可以修改下级医务人员书写的病历，修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨C.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历可以再次修改电子版D.因抢救急危患者未能及时书写病历的，补记时可以对原记忆不清的部分进行合理推断E.实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名答案：A,B,E7.手术同意书必须包括的内容有（）。A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.手术费用明细答案：A,B,C,D8.下列属于病程记录内容的有（）。A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见E.向患者及家属告知的重要事项答案：A,B,C,D,E9.关于“出院记录”，以下说法正确的有（）。A.是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结B.应当在患者出院后24小时内完成C.内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等D.对于自动出院者，出院记录中无需记录E.出院医嘱包括带药、康复建议、复诊时间等答案：A,C,E10.下列哪些人员可以书写入院记录？（）A.经治医师B.实习医师C.试用期医务人员D.进修医师E.具备独立执业资格的医师答案：A,E三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用______和医学术语。答案：中文2.病历书写过程中，上级医务人员有审查修改______医务人员书写的病历的责任。答案：下级3.主诉是指促使患者就诊的______（症状、体征）及持续时间。答案：主要4.现病史是患者本次疾病的______、演变、诊疗等方面的详细情况。答案：发生5.既往史是指患者过去的健康和______情况。答案：疾病6.体格检查应当按照系统循序进行书写，重点记录______的阳性体征和与鉴别诊断相关的阴性体征。答案：与本次疾病相关7.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断，如初步诊断为多项时，应当______排列。答案：主次分明8.日常病程记录由______医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。答案：经治9.会诊记录包括______会诊记录和会诊意见记录。答案：申请10.术前小结是指在患者手术前，由______医师对患者病情所作的总结。答案：经治11.麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的______、麻醉风险、术后注意事项等，并由患者签署确认的医疗文书。答案：相关情况12.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用______等的记录，应当在手术结束后即时完成。答案：血液、器械、敷料13.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的______记录。答案：客观14.医嘱是指医师在医疗活动中下达的______。答案：医学指令15.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员______或者盖章等。答案：签名16.体温单为表格式，以______填写患者住院期间体温、脉搏、呼吸及其他情况。答案：护士17.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及______。答案：格式18.死亡记录是指经治医师对______患者诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。答案：死亡19.出院记录中的出院诊断应当包括______诊断、并发症诊断和并存症诊断。答案：主要20.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：6四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写中“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本要求。答案：客观是指病历记录应反映患者的真实状况，避免主观臆断。真实是指所有信息必须属实，不得伪造、篡改。准确是指用词、数据、诊断等必须精确无误。及时是指各项记录必须在规定时间内完成。完整是指病历内容应齐全，各项记录要素完备。规范是指书写格式、用语、符号等必须符合统一标准和规定。2.简述“首次病程记录”必须包含的内容。答案：首次病程记录必须包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点应归纳患者最主要的症状、体征、辅助检查结果。拟诊讨论应基于病例特点提出初步诊断和诊断依据，并对需要鉴别的疾病进行分析。诊疗计划应提出具体的检查、治疗措施及步骤。3.在哪些情况下，患者不具备完全民事行为能力时，需由他人代为签署知情同意书？具体顺序如何？答案：当患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。具体顺序一般为：法定代理人（如父母、成年子女、配偶等）优先，其次是授权委托人。紧急情况下按上述规定执行。4.简述“日常病程记录”的主要内容及记录频次要求。答案：日常病程记录的主要内容包括：患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、诊疗操作情况、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.患者张某，男，65岁，因“突发胸痛3小时”于2023年10月26日14:30急诊入院。初步诊断为“急性前壁心肌梗死”。作为经治医师，请根据《病历书写基本规范》要求，列出你在患者入院后24小时内必须完成的核心病历文书名称及其完成时限。答案：根据《病历书写基本规范》，针对该急诊入院患者，在入院后24小时内必须完成的核心病历文书及完成时限如下：（1）首次病程记录：必须在患者入院后8小时内完成（即当日22:30前）。（2）入院记录：必须在患者入院后24小时内完成（即次日14:30前）。（3）抢救记录（如需）：如果患者病情危重进行了抢救，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。（4）手术记录（如需急诊介入手术）：必须在术后24小时内完成。（5）病危（重）通知书：如确定患者病危，应及时下达并记录。（6）特殊检查、特殊治疗同意书（如冠状动脉造影、支架植入术同意书）：在实施操作前完成。（7）医嘱单：长期医嘱和临时医嘱应及时下达。（8）首次上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，但危重病例应尽快完成。（9）日常病程记录：根据病情变化随时记录，病危患者至少每日一次。2.阅读以下病历片段，指出其中存在的至少5处不符合《病历书写基本规范》的地方，并说明正确做法。【病历片段】患者李XX，女，50岁，因“发现血糖高5年，加重1周”于2023.11.1入院。主诉：糖尿病5年。现病史：患者5年前体检发现血糖高，具体数值不详，诊断为“2型糖尿病”，曾口服“二甲双胍”治疗，血糖控制情况患者自述“还行”。1周前自觉口干、多饮加重，未监测血糖，今为求进一步诊治来院。发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：高血压病史3年，最高血压160/100mmHg，口服“硝苯地平”治疗。体格检查：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP150/90mmHg。神清，心肺腹（-）。初步诊断：糖尿病医师签名：王X（实习医师）记录时间：2023年11月1日10：00答案：该病历片段存在以下不符合规范之处：（1）主诉书写错误：主诉应为主要症状或体征及持续时间，不能直接写诊断名称。应修改为“发现血糖高5年，口干、多饮加重1周”或类似表述。（2）现病史中诊治经过描述不准确：“血糖控制情况患者自述‘还行’”属于模