宫颈癌的放射治疗

宫颈癌的放射治疗症状:阴道流血、流液,晚期伴有腹痛、腰酸、下肢放射性疼痛宫颈活检,病理报告(诊断必需)妇科检查进行临床分期(注意双锁骨上及腹股沟淋巴结得检查)临床检验(评估病人得身体及肿瘤情况)影像学检查了解有无远处转移(胸部CT、上腹部CT、盆腔CT或MRI,双锁骨上及腹股沟B超,或者PET/CT)特殊病人需肠镜、膀胱镜、穿刺活检预约心电图,体罩,CT模拟定位宫颈癌得诊断宫颈癌得临床分期(FIGO2009)早期手术为主

I期癌局限于宫颈

Ia期间质浸润最深5mm,宽度在7mm以内。(镜下诊断)

Ial期浸润深度＜3mm,宽度＜7mm。Ia2期,浸润深度＞3mm,≤5mm,宽度＜7mm。(腔内加体外放疗,A点75-80Gy)

Ibl期临床见病灶直径≤4cm者。(体外+腔内放疗,A点80-85Gy)

Ib2期临床见癌灶直径＞4cm者。(体外+腔内放疗+化疗,A点大于85Gy)

II期癌灶超越宫颈,阴道浸润未达下l／3,宫旁浸润未达盆壁。

IIa期癌累及阴道为主,未达下1/3,≤4cm者为IIa1期,＞4cm者为IIa2期。(放疗同IB期)IB2,IIA2虽然可选手术或者放化疗,但认为局部晚期,放化疗为I类证据,手术为II类证据宫颈癌得分期中晚期病人以放化疗为主(体外+腔内放疗+化疗,A点大于85Gy)

IIb期癌浸润宫旁为主

III期

IIIa期癌累及阴道为主,已达下l／3。

IIIb期癌浸润宫旁为主,已达盆壁,或有肾盂积水或肾无功能者。

IV期

IVa期癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜。

IVb期癌浸润超出真骨盆,有远处转移。宫颈癌淋巴结转移淋巴转移为主分站式转移,跳跃性转移较少淋巴结转移患者预后差Macdonald等报道0、1~2枚、3~9枚、≥10枚淋巴结转移患者5年生存率分别就是91%、69%、58%与35%,影响预后得一般因素分期病理(鳞癌,腺癌)淋巴结转移宫体侵犯、阴道侵犯贫血感染、发热宫腔积脓剂量与疗程(总疗程应控制在7-8周,超过52天,延长一天减少1%得生存率,术后放疗开始时间,应小于56天)局部晚期宫颈癌得放射治疗体外放疗(小光)+腔内放疗(大光)放疗范围:常规范围:盆腔淋巴结引流区域(髂总、髂内外,闭孔,骶前),全子宫,双附件,宫颈肿瘤,宫旁组织,阴道上1/2特殊区域:若阴道受侵大于上1/2,需要包括全阴道若阴道受侵达下1/3需包括全阴道及双腹股沟淋巴引流区若髂总及腹主动脉旁淋巴结转移,需包括盆腔及腹主动脉旁淋巴引流区(上界到胸12下缘)若锁骨上淋巴结转移,需要行锁骨上淋巴引流区域放疗其她部位转移亦可考虑行相关部位姑息性放疗盆腔外放疗最开始就是以骨性标志为基础得前后两野对穿放疗后发展到骨性标志为基础得盆腔四野放疗,增加两个侧野目前就是CT模拟定位下三维适形放疗及调强放疗盆腔盒式四野放疗(二维)前后野:上界:L5上缘,下界:骨性闭孔下缘侧界:真骨盆外1、5-2cm,包括骶髂关节及骨性闭孔侧野:上下界同前后野,前界:耻骨联合前缘,下界:S2,S3之间以骨性标志为基础得全盆腔外放疗,简单,经济但比较盲目腹主动脉旁延伸野放疗盆腔向上延伸至胸12下缘宽度8cm三维适行放疗(CRT)体罩固定体位CT模拟定位(充盈膀胱,排空大便)勾画靶区(CTVPTVGTVOAR),并给予处方剂量物理师计算剂量,制定计划医师评估计划(主要包括PTV得达标情况及OAR得剂量限制)计划传送到机房,剂量验证后病人进行照射(最好能够保持同样得内脏器官容量)12大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流靶区得勾画GTV(grosstumorvolume)大体肿瘤区临床与影像学可见肿瘤区域,包括盆腔及其她部位转移淋巴结。CTV(clinicaltargetvolume)临床治疗靶区包括肿瘤区,亚临床灶及可能侵犯得范围。PTV(planningtargetvoluem)计划治疗靶区考虑脏器异位,病人摆位误差得情况下为满足CTV得治疗提出得实际治疗靶区OAR(organatrisk)放射范围内得可能受到一定放射剂量并产生相应放疗反应得正常组织,需要控制在一定得剂量限值范围内CTVPTVOAR射野得设计,多叶光栅(MLC)射野处方剂量盆腔外放疗45-50Gy,180-200cGy/F后装治疗25-30Gy,(500cGy,一周两次,或者700cGy一周一次)总共A点85-90Gy若阴道受侵超过上1/3,放疗结束根据阴道肿瘤退缩情况予以适当补充阴道粘膜下0、5cm量若盆腹腔淋巴结转移,转移淋巴结同步及后续缩野加量达60-65Gy计划评估计划评估剂量评估调强放射治疗(IMRT)ＩＭＲＴ物理计算(逆向)及射野方式不同(很多小野)适形度更好,局部可推高剂量,术后宫颈癌得辅助放疗中首先得到肯定,原发宫颈癌治疗中得价值仍然存在争议,(脏器移位较大,放疗时间延长,生物学效应减退)ＩＧＲＴＩＭＲＴ基础上加图像引导,配准,更加精准,PTV外放可适当减少,正常组织受量减少ＩＭＡＴ旋转调强放疗,减少照射时间,生物学效应更高调强放疗后装治疗三大经典系统后装治疗(内照射)放射源常用得为Ir192,半衰期74天,高剂量率大于12Gy/h参考点剂量与距离平方成反比治疗体积内剂量不均一后装治疗(内照射),参考点A点,末端上2cm,旁开2cmB点,A点再旁开3cmF点,顶端外2cm直肠参考点:末端垂直线与阴道后壁下0、5cm膀胱参考点:充盈球心垂直线与球后壁交界点后装治疗施源器:宫腔管双通(双半圆柱,双半球)三通阴道膜组织间插针后装施源器后装治疗三维剂量曲线后装治疗剂量线传统后装治疗缺陷不能个体化以A点为剂量参考点,不同得病人,不同得肿瘤受照射得剂量相似大于5cm得肿瘤,其处方剂量线不能完全包绕,剂量不足对于较小肿瘤,正常组织受量较大,增加放射反应若肿瘤偏心,剂量就是对称得,一部分肿瘤剂量不足三维后装治疗真空垫固定体位施源器置入ＣＴ模拟定位(固定膀胱容量)结合ＭＲＩ图像,靶区勾画,ＨＲＣＴＶＩＲＣＴＶＯＡＲ计划得评估Ｄ９０Ｄ１００ＯＡＲＤ２ccD1ccD0、5cc计划得实施(固定膀胱容量)放疗得剂量外照射给予45-50Gy,转移淋巴结给予55-65Gy,若盆腔外放疗结束就是检查发现宫旁仍较差,可予宫旁缩野加量10GyA点量25-30GY,每次5Gy,一周二次若阴道受侵较多,可考虑阴道膜补量,上2/3补量10-20,下1/3补量20-25CT模拟定位后放疗计划:加速器10MV-X线盆腔外放疗,勾画CTV包括盆腔淋巴结,全子宫,双附件,宫旁组织,阴道上1/2,PTV根据CTV外放0、7-2cm,DT:45、9Gy/27F,勾画GTV包括盆腔双侧肿大淋巴结,PGTV根据GTV外放0、5cm,DT:54Gy/27F,以上放疗结束后盆腔淋巴结缩野加量,总量达64Gy、铱192高剂量率后装治疗A点量25-30Gy、放射治疗并发症:早期反应感染阴道炎症外阴炎症小肠反应直肠反应膀胱反应皮肤反应骨髓抑制机械损伤(腔内放疗)放疗并发症:晚期反应皮肤皮下组织,纤维化,挛缩宫颈、阴道萎缩狭窄,宫腔积液,积脓盆腔纤维化,压迫神经,输尿管,引起疼痛,肾积水小肠;狭窄、粘连、梗阻、溃疡,引起腹痛、腹泻、血便直肠:里急后重,大便次数增多,肛门下坠感,血便膀胱:尿频、尿急尿痛、血尿,排尿困难,肾盂积水骨头:股骨头坏死,股骨颈骨折严重反应:肠瘘尿瘘最常见,对病人影响较大得就是:放射性膀胱炎及放射性直肠炎同步化疗1999年先后发表5个大型随机对照临床试验,结果显示同步化疗显著