ICU镇痛镇静指南讲义医学课件

ICU镇痛镇静指南讲义第1页一．镇痛与镇静诊疗是ICU病人关键组成部分ICU重症病人处于强烈应激环境之中,其常见原因包含1．本身严重疾病影响--本身伤病疼痛,多种有创诊治操作2．环境原因--病人被约束于床上,灯光长明,昼夜不分,多种噪音（机器声、报警声、呼叫声）,睡眠剥夺,邻床病人抢救或逝世3．隐匿性疼痛--气管插管及其它多种插管,长时间卧床4．对未来命运忧虑--对疾病预后担心,死亡恐惧,对家人思念与担心……第2页二．ICU病人镇痛镇静诊疗目与意义镇痛与镇静诊疗目和意义在于:消除或减轻病人疼痛及躯体不适感,降低不良刺激及交感神经系统过分兴奋。帮助和改善病人睡眠,诱导遗忘,降低或消除病人对其在ICU诊疗期间病痛记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄,预防病人无意识行为（挣扎…）干扰诊疗,保护病人生命安全。降低病人代谢速率,降低其氧耗氧需,使得机体组织氧耗需求改变尽可能适应受到损害氧输送状态,并减轻各器官代谢负担。第3页镇痛与镇静诊疗并不等同,对于同时存在疼痛原因病人,应首先实施有效镇痛诊疗。镇静诊疗则是在先已祛除疼痛原因基础之上帮助病人克服焦虑,诱导睡眠和遗忘深入诊疗。实施镇痛镇静诊疗之前,应尽可能祛除或减轻造成疼痛、焦虑和躁动诱因。第4页三．镇痛镇静诊疗在ICU综合诊疗中地位重症病人救治目在于保护支持多器官功效,恢复机体内环境稳定;救治手段则能够大致区分为祛除致病原因和保护器官功效。机体器官功效维护有赖于循环（组织灌注）和通气氧合功效正常。当重症病人病理损伤来势迅猛时,致病原因一时难以立刻祛除,器官功效若强行代偿则有可能因为增加代谢氧耗做功而深入受到损害。所以,经过镇痛镇静诊疗手段使得重症病人处于“休眠”状态,降低代谢和氧需氧耗,以适应受到损害灌注与氧供水平,从而减轻强烈病理原因所造成损伤,为器官功效恢复赢得时间发明条件。第5页ICU病人镇痛镇静指征

1.疼痛:ICU病人疼痛诱发原因包含:原发疾病、多种监测、诊疗手段(显性原因)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿原因)等。疼痛造成机体应激,睡眠不足和代谢改变,进而出现疲惫和定向力障碍,造成心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激应激及病理生理损伤所采取药品诊疗方法。镇痛药品可减轻重症病人应激反应。第6页2.焦虑:一个强烈忧虑或恐惧状态。ICU病人焦虑原因包含:(1)病房环境:包含噪音(仪器报警、人声呼叫和设备运行),灯光刺激,室温过高或过低;(2)对自己疾病和生命担忧;(3)高强度医源性刺激(频繁监测、诊疗,被迫更换体位);(4)多种疼痛;(5)原发疾病本身损害;(6)对诊疗和诊疗方法不了解与恐惧;（7）对家人和亲朋思念等等。减轻焦虑方法包含保持病人舒适,提供充足镇痛,完善环境和使用镇静药品等。所以,焦虑病人应在充足镇痛和解除不适原因基础上开始镇静。第7页

3.躁动:躁动:是一个伴有不停动作易激惹状态,或者说是一个伴伴随挣扎动作极度焦虑状态。在综合ICU中,70％以上病人发生过躁动。引发焦虑原因均能够造成躁动。另外,一些药品副作用、休克、低氧血症,低血糖、酒精及其它药品戒断反应、机械通气不一样时等也是引发躁动常见原因。躁动可造成病人与呼吸机对抗,耗氧量增加,意外拔除身上多种装置和导管,甚至危及生命。第8页4.谵妄:是多个原因引发一过性意识混乱状态。研究表明机械通气病人谵妄发病率可达70~80%,且谵妄病人,尤其是老年病人住院时间显著延长,每日住院费用及病亡率均显著增加。不合适使用镇静镇痛药品可能会加重谵妄症状,有些谵妄病人,接收镇静剂后会变得迟钝或思维混乱,造成躁动。第9页5.睡眠障碍:睡眠是人体不可或缺生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功效。睡眠障碍类型包含:失眠、过分睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。第10页ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效观察与评价对ICU病人镇痛镇静诊疗愈加强调“适度”概念,“过分”与“不足”都可能给病人带来损害;为此,需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行正确评价。对疼痛程度和意识状态评定是进行镇痛镇静基础,是合理、合适镇痛镇静诊疗确保。第11页一、疼痛评定:语言评价量表:

1）依据主诉疼痛程度分级法:

让病人依据本身感受说出,即语言描述评分法,这种方法病人轻易了解,但不够正确。具体方法是将疼痛划分为4级:1）无痛;2）轻微疼痛;3）中度疼痛;4)猛烈疼痛。

0级:无疼痛。

I级(轻度):有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰。

Ⅱ级(中度):疼痛显著,不能忍受,要求服用镇痛药品,睡眠受干扰。

Ⅲ级(重度):疼痛猛烈,不能忍受,需用镇痛药品,睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。第12页视觉模拟法:用一条100mm水平直线,两端分别定为不痛到最痛。0分:无痛;3分以下有轻微疼痛,患者能忍受;4-6分:患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受;7-10分疼痛难忍。

第13页数字评分法:是一个从0—10点状标尺,0代表不疼,10代表疼痛难忍,由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛有效性及可靠性上已取得证实。

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10不痛

痛,但可忍受

疼痛难忍

第14页面部表情评分法:第15页术后疼痛评分法

该方法关键用于胸腹部手术后疼痛测量。从0分到4分共分为5级,评分方法以下:

分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸是有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受第16页二、镇静评定定时评定镇静程度有利于调整镇静药品及其剂量以达成预期目标。现在临床常见镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS),以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分方法。第17页镇静和躁动主观评定Ramsay评分分数

状态描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应第18页Riker镇静、躁动评分依据病人七项不一样行为对其意识和躁动程度进行评分。分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令第19页肌肉运动评分法,MAAS分值定义描述6危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来5躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）4烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令3安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令2触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动1仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动0无反应恶性刺激时无运动第20页三、谵妄评定谵妄诊疗关键依据临床检验及病史。现在推荐使用“ICU谵妄诊疗意识状态评定法关键包含以下多个方面:病人出现忽然意识状态改变或波动;注意力不集中;思维紊乱和意识清楚度下降第21页ICU谵妄诊疗意识状态评定法临床特征评价指标1.精神状态突然改变或起伏不定病人是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？2、注意力散漫病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）3、思维无序若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：石头会浮在水面上吗？海里有鱼吗？一磅比两磅重吗？你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？你是否有一些不太清楚的想法？举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。4、意识程度变化（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。第22页推荐意见17:应常规评定ICU病人是否存在谵妄;CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评定可靠方法。(B级)。PAD对于有风险发生瞻望成人ICU机械通气患者,应选择静脉输注右美托咪定,与输注苯二氮卓类药品相比,瞻望发生率可能更低。第23页四、睡眠评定病人自己主诉是睡眠是否充足最关键指标,应重视对病人睡眠状态观察及病人主诉（主动地问询与观察）。假如病人没有自诉能力,由护士系统观察病人睡眠时间不失为一个有效方法,也可采取图片示意等方法来评定睡眠质量。第24页一．镇痛诊疗疼痛诊疗包含两方面:即药品诊疗和非药品诊疗。药品诊疗关键包含阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。非药品诊疗关键包含心理诊疗、物理诊疗。第25页（一）．镇痛药品诊疗

1.阿片类镇痛药理想阿片类药品应含有以下优点:起效快,易调控,用量少,较少代谢产物蓄积及费用低廉。诊疗剂量吗啡对血容量正常病人心血管系统通常无显著影响。对低血容量病人则轻易发生低血压,在肝、肾功效不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。芬太尼含有强效镇痛效应,其镇痛效价是吗啡100-180倍,静脉注射后起效快,作用时间短,对循环抑制较吗啡轻。但反复用药后可造成显著蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引发胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。瑞芬太尼是新短效μ受体激动剂,在ICU可用于短时间镇痛病人,多采取连续输注。瑞芬太尼代谢路径是被组织和血浆中非特异性酯酶快速水解。代谢产物经肾排出,清除率不依靠于肝肾功效。在部分肾功不全病人连续输注中,没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用,但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。舒芬太尼镇痛作用约为芬太尼5-10倍,作用连续时间为芬太尼两倍。一项与瑞芬太尼比较研究证实,舒芬太尼在连续输注过程中随时间剂量降低,但唤醒时间延长[48]。哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡1/10,大剂量使用时,可造成神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐）,肾功效障碍者发生率高,可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积相关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂适用,两药联合使用,可出现严重副反应。所以在ICU不推荐反复使用哌替啶。第26页2．阿片类镇痛药品使用

连续静脉用药常比肌肉用药量少,对血流动力学影响相对稳定,对部分短效镇痛药更符合药效学和药代动力学特点,但需依据镇痛效果评定不停调整用药剂量,以达成满意镇痛目[45,46,52]。

推荐意见18:应考虑病人对镇痛药耐受性个体差异,为每个病人制订诊疗计划和镇痛目标（C级）推荐意见19:对血流动力学稳定病人,镇痛应首先考虑选择吗啡;对血流动力学不稳定和肾功不全病人,可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。PAD推荐静脉应用阿片类药品作为一线首选择药诊疗非神经病理性疼痛。推荐意见20:急性疼痛病人短期镇痛可选择芬太尼。（C级）。推荐意见21:瑞芬太尼是新短效镇痛药,可用于短时间镇痛或连续输注病人,也可用在肝肾功不全病人（C级）。推荐意见22:连续静脉注射阿片类镇痛药品是ICU常见方法,但需依据镇痛效果评定不停调整用药剂量,以达成满意镇痛目（C级）。第27页3．非阿片类中枢性镇痛药多年来合成镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片受体结合,但亲和力很弱,对μ受体亲和力相当于吗啡1/6000,对k和δ受体亲和力则仅为对μ受体1/25。临床上此药镇痛强度约为吗啡1/10[42]。诊疗剂量不抑制呼吸,大剂量则可使呼吸频率减慢,但程度较吗啡轻,可用于老年人。关键用于术后轻度和中度急性疼痛诊疗[56,57,58]。第28页4．非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)NSAIDs作用机制是经过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中关键酶----环氧化酶（COX）达成镇痛效果。代表药品如对乙酰氨基酚等。第29页5．局麻药品

局麻药品关键用于术后硬膜外镇痛,其优点是药品剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好.现在常见药品为布比卡因和罗哌卡因。推荐意见23:局麻药品联合阿片类药品经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人镇痛方法,但应合理选择药品、适时调整剂量并加强监测（C级）。第30页（二）．非药品诊疗

非药品诊疗包含心理诊疗、物理诊疗等手段。研究证实[65],疼痛既包含生理原因,又包含心理原因。在疼痛诊疗中,应首先尽可能设法祛除疼痛诱因,并主动采取非药品诊疗;非药品诊疗能降低病人疼痛评分及其所需镇痛药剂量。第31页二．镇静诊疗理想镇静药应含有以下特点:起效快,剂量－效应可估计;半衰期短,无蓄积;对呼吸循环抑制最小;代谢方法不依靠肝肾功效;抗焦虑与遗忘作用一样可估计;停药后能快速恢复;价格低廉等。但现在尚无药品能符合以上全部要求。现在ICU最常见镇静药品为苯二氮卓类和丙泊酚第32页1.苯二氮卓类药品苯二氮卓类是较理想镇静、催眠药品。它经过与中枢神经系统内GABA受体相互作用,产生剂量相关催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用[59];其本身无镇痛作用,但与阿片类镇痛药有协同作用,可显著降低阿片类药品用量[67,68]。苯二氮卓类药品作用存在较大个体差异。老年病人、肝肾功效受损者药品清除减慢,肝酶抑制剂亦影响药品代谢[69,70]。故用药上须按个体化标准进行调整。苯二氮卓类药品负荷剂量可引发血压下降,尤其是血流动力学不稳定病人;反复或长时间使用苯二氮卓类药品可致药品蓄积或诱导耐药产生;该类药品有可能引发反常精神作用[71]。用药过程中应常常评定病人镇静水平以防镇静延长。ICU常见苯二氮卓类药为咪唑安定(midazolam)、氯羟安定(lorazepam)及安定(diazepam)。第33页咪唑安定是苯二氮卓类中相对水溶性最强药品。其作用强度是安定2~3倍,其血浆清除率高于安定和氯羟安定,故其起效快,连续时间短,清醒相对较快[72],适适用于诊疗急性躁动病人。但注射过快或剂量过大时可引发呼吸抑制、血压下降,低血容量病人尤著,连续缓慢静脉输注可有效降低其副作用[71]。咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果延长,在肾衰病人尤为显著[73,74];部分病人还可产生耐受现象。丙泊酚、西米替丁、红霉素和其她细胞色素P450酶抑制剂可显著减慢咪唑安定代谢速率[70,71,75]。第34页氯羟安定是ICU病人长久镇静诊疗首选药品。因为其起效较慢,半衰期长,故不适于诊疗急性躁动。氯羟安定优点是对血压、心率和外周阻力无显著影响,对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积,清醒慢;其溶剂丙二醇长久大剂量输注可能造成急性肾小管坏死[76,77]、代谢性酸中毒及高渗透压状态[78]。第35页安定含有抗焦虑和抗惊厥作用,作用与剂量相关,依给药路径而异。大剂量可引发一定呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引发注射部位疼痛。安定单次给药有起效快,清醒快特点[72],可用于急性躁动病人诊疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定都有类似安定药理活性,且半衰期长。所以反复用药可致蓄积而使镇静作用延长[79]。第36页苯二氮卓类药品有其对应竞争性拮抗剂—氟马西尼(flumazenil),但应慎重使用,需注意二者药效学和药动学差异,以免因拮抗后再度镇静而危及生命。第37页2.丙泊酚丙泊酚是一个广泛使用静脉镇静药品;特点是起效快,作用时间短,撤药后快速清醒,且镇静深度呈剂量依靠性,镇静深度轻易控制[80]。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用[81,82]。第38页丙泊酚单次注射时可出现临时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓,对血压影响与剂量相关,尤见于心脏贮备功效差、低血容量病人[83]。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。所以临床多采取连续缓慢静脉输注方法。另外,部分病人长久使用后可能出现诱导耐药[82,84]。肝肾功效不全对丙泊酚药代动力学参数影响不显著。丙泊酚溶剂为乳化脂肪,提供热卡1.1卡/毫升,长久或大量应用可能造成高甘油三酯血症[85,86];2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症发生率[87],所以更适宜于ICU病人应用。老年人丙泊酚用量应降低。因乳化脂肪易被污染,故配制和输注时应注意无菌操作,单次药品输注时间不宜超出12小时。丙泊酚含有降低脑血流、降低颅内压(ICP),降低脑氧代谢率(CMRO2)作用。用于颅脑损伤病人镇静可减轻ICP升高[88]。而且丙泊酚半衰期短,停药后清醒快,利于进行神经系统评定。另外,丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌作用。第39页PAD提出右美托咪定:是选择性a2受体阻滞剂,含有镇静、镇痛、少许阿片样作用和抗交感作用,没有抗惊厥作用。用右美托咪定镇静患者更轻易被唤醒,几乎无呼吸抑制。右美托咪定在给药15分钟内起效,镇静高峰出现在静脉给药1小时内。最初给予静脉负荷量可使镇静作用快速达成高峰,但这么对于重症患者来说格外能够轻易引发血流动力学不稳定。即使右美托咪定在ICU患者二十四小时内使用0.7-1.0ug/kg/hr方案只在美国得到同意,各大临床试验却证实了该方案安全性和真实性,甚至使用1.5ug/kg/hr,连续使用28天也是安全。右美托咪定最常见副作用是低血压和心动过缓。因为右美托咪定对呼吸功效没有显著影响,可用于拔管后序贯镇静。然而右美托咪定可能造成口咽部肌担心缺失,这么就可能使得不插管患者气道阻塞,所以应给予低氧血症或通气不足患者相关呼吸监测。第40页3．镇静药品给予

镇静药给药方法应以连续静脉输注为主,首先应给予负荷剂量以立刻达成镇静目标。经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人睡眠。间断静脉注射通常见于负荷剂量给予,以及短时间镇静且无需频繁用药病人。短期(<=3天)镇静,丙泊酚与咪唑安定产生临床镇静效果相同。而丙泊酚停药后清醒快,拔管时间显著早于咪唑安定[89,90,91,92];但未能缩短病人在ICU停留时间[91,92,93]。氯羟安定起效慢,清除时间长,易发生过分镇静。所以,ICU病人短期镇静宜关键选择丙泊酚与咪唑安定[94]。长久(>3天)镇静,丙泊酚与咪唑安定相比,丙泊酚清醒愈加快、拔管更早[84,85,91,95]。在诱导期丙泊酚较易出现低血压,而咪唑安定易发生呼吸抑制,用药期间咪唑安定可产生更多遗忘[84]。氯羟安定长久应用清醒时间更有可估计性[96],且镇静满意率较高[97]。所以氯羟安定更适合在长久镇静时使用。第41页表六.

常见镇静药品负荷剂量与维持剂量参考药物名称

负荷剂量

维持剂量咪唑安定

0.03-0.3mg/kg

0.04-0.2mg/kg/hr氯羟安定

0.02-0.06mg/kg

0.01-0.1mg/kg/hr安

定

0.02-0.1mg/kg

丙泊酚

1-3mg/kg

0.5-4mg/kg/hr第42页为避免药品蓄积和药效延长,可在镇静过程中实施每日唤醒计划,即每日定时中止镇静药品输注（宜在白天进行）,以评定病人精神与神经功效状态,该方案可降低用药量,降低机械通气时间和ICU停留时间[13]。但病人清醒期须严密监测和护理,以预防病人自行拔除气管插管或其它装置。第43页大剂量使用镇静药诊疗超出一周,可产生药品依靠性和戒断症状[98,99,100]。苯二氮卓类药品戒断症状表现为:躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、常常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。所以,为预防戒断症状,停药不应快速中止,而是有计划地逐步减量。第44页4.α2受体激动剂

α2受体激动剂有很强镇静、抗焦虑作用,且同时含有镇痛作用,可降低阿片类药品用量,其亦含有抗交感神经作用,可造成心动过缓解/或低血压。右美托咪定（dexmedetomidine）[101,102,103]因为其α2受体高选择性,是现在唯一兼具良好镇静与镇痛作用药品,同时它没有显著心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短,可单独应用,也可与阿片类或苯二氮卓类药品适用。但因为价格昂贵,现在在ICU中还未得到普遍应用。第45页推荐意见24:对急性躁动病人能够使用咪唑安定、安定或丙泊酚来取得快速镇静。（C级）推荐意见25:需要快速清醒镇静,可选择丙泊酚。（B级）推荐意见26:短期镇静可选择咪唑安定或丙泊酚。(A级)推荐意见27:长久镇静诊疗如使用丙泊酚,应监测血甘油三酯水平,并将丙泊酚热卡计入营养支持总热量中。(C级)推荐意见28:对接收镇静诊疗病人,应提倡实施每日唤醒计划。(A级)推荐意见29:镇静药长久（>7天）或大剂量使用后,停药过程应逐步减量以防戒断症状出现。(C级)PAD提议ICU患者采取非苯二氮卓类政经药品方案（丙泊酚、右美托咪定均可）,可能优于苯二氮卓类药品（咪达唑仑或劳拉西泮）,并改善结局。第46页谵妄诊疗谵妄状态必需立刻诊疗。通常少用镇静药品,以免加重意识障碍。但对于躁动或有其她精神症状病人则必需给药给予控制,预防意外发生。镇静镇痛药使用不妥可能会加重谵妄症状。氟哌啶醇(haloperidol)是诊疗谵妄常见药品。其副作用为锥体外系症状(EPS),还可引发剂量相关QT间期延长,增加室性心律失常危险[83,104]。应用过程中须监测ECG。既往有心脏病史病人更易出现这类副作用。临床使用氟哌啶醇方法通常是间断静脉注射。氟哌啶醇半衰期长,对急性发作谵妄病人需给予负荷剂量,以快速起效。推荐意见30:躁动型谵妄必需立刻诊疗,氟哌啶醇为常见药品。(C级)推荐意见31:使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图改变。（B级）第47页镇静镇痛诊疗中器官功效监测与保护镇痛镇静诊疗对病人各器官功效影响是ICU医生必需重视问题之一。在实施镇痛镇静诊疗过程中应对病人进行严密监测,以达成最好个体化诊疗效果,最小毒副作用和最好效价比[59]。第48页1.1镇痛镇静诊疗对呼吸功效影响多个镇痛镇静药品都可产生呼吸抑制。阿片类镇痛药引发呼吸抑制由延髓m-2受体介导产生,通常是呼吸频率减慢,潮气量不变。阿片类镇痛药组胺释放作用可能使敏感病人发生支气管痉挛,故有支气管哮喘病史病人宜避免应用阿片类镇痛药。第49页苯二氮卓类可产生剂量依靠性呼吸抑制作用,通常表现为潮气量降低,呼吸频率增加,低剂量苯二氮卓类即可掩盖机体对缺氧所产生通气反应,低氧血症未得到纠正,尤其是未建立人工气道通路病人需慎用。丙泊酚引发呼吸抑制表现为潮气量降低和呼吸频率增加,负荷剂量可能造成呼吸暂停,通常与速度及剂量直接相关,给予负荷剂量时应缓慢静脉推注,并酌情从小剂量开始,逐步增加剂量达成诊疗目。第50页硬膜外镇痛最常见副作用是呼吸抑制,通常与阿片类药品相关。部分阿片类药品如吗啡含有亲水性特点,其在中枢神经系统尤其是脑脊液内滞留时间延长,可能引发药品向头侧扩散,从而造成延迟性呼吸抑制,此并发症难以估计,可造成二氧化碳储留并造成严重后果,应加强呼吸功效监测。深度镇静还可造成病人咳嗽和排痰能力减弱,影响呼吸功效恢复和气道分泌物清除,增加肺部感染机会。不合适长久过分镇静诊疗可造成气管插管拔管延迟,ICU住院时间延长,病人诊疗费用增高[105]。第51页1.2镇痛镇静诊疗期间呼吸功效监测

强调呼吸运动监测,亲密观察病人呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式,常规监测脉搏氧饱和度,酌情监测呼气末二氧化碳,定时监测动脉血氧分压和二氧化碳分压,对机械通气病人定时监测自主呼吸潮气量、分钟通气量等。第0.1秒口腔闭合压（P0.1）反应病人呼吸中枢兴奋性,必需时亦应进行监测[106]。镇痛镇静不足时,病人可能出现呼吸浅促、潮气量降低、氧饱和度降低等;镇痛镇静过深时,病人可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和/或二氧化碳蓄积等,应结合镇痛镇静状态评定,立刻调整改疗方案,避免发生不良事件。无创通气病人尤其应该引发注意。第52页1.3加强护理及呼吸诊疗,预防肺部并发症ICU病人长久镇痛镇静诊疗期间,应尽可能实施每日唤醒计划。观察病人神智,在病人清醒期间激励其肢体运动与咯痰。在病人接收镇痛镇静诊疗过程中,应加强护理,缩短翻身、拍背间隔时间,酌情给予背部叩击诊疗和肺部理疗,结合体位引流,促进呼吸道分泌物排出,必需时可应用纤维支气管镜帮助诊疗。第53页2.循环功效:2.1镇痛镇静诊疗对循环功效影响镇痛镇静诊疗对循环功效影响关键表现为血压改变。阿片类镇痛药在血流动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高病人更易引发低血压。在血容量正常病人中,阿片类药品介导低血压是因为交感神经受到抑制,迷走神经介导心动过缓解组胺释放综合结果。芬太尼对循环抑制较吗啡轻,血流动力学不稳定、低血容量病人宜选择芬太尼镇痛。第54页苯二氮卓类镇静剂（尤其是咪唑安定和安定）在给予负荷剂量时可发生低血压,血流动力学不稳定尤其是低血容量病人更易出现,所以,负荷剂量给药速度不宜过快。丙泊酚所致低血压与全身血管阻力降低和轻度心肌抑制相关,老年人表现更显著,注射速度和药品剂量是造成低血压关键原因[107]。α2受体激动剂含有抗交感神经作用,可造成心动过缓解/或低血压。氟哌利多含有α-肾上腺素能受体拮抗作用并直接松弛平滑肌,静注后出现与剂量、浓度和给药速度相关动脉收缩压降低和代偿性心率增快。氟哌啶醇可引发剂量相关QT间期延长,增加室性心律失常危险,有心脏病史病人更易出现。硬膜外镇痛引发低血压与交感神经阻滞相关,液体复苏诊疗或适量血管活性药可快速纠正低血压。第55页2.2镇痛镇静诊疗期间循环功效监测

严密监测血压（有创血压或无创血压）、中心静脉压、心率和心电节律,尤其给予负荷剂量时,应依据病人血流动力学改变调整给药速度,并合适进行液体复苏诊疗,努力争取维持血流动力学平稳,必需时应给予血管活性药品。接收氟哌啶醇诊疗时定时复查标准导联心电图。镇痛镇静不足时,病人可表现为血压高、心率快,此时不要盲目给予药品降低血压或减慢心率,应结合临床综合评定,充足镇痛,合适镇静,并酌情采取深入诊疗方法。切忌未予镇痛镇静基础诊疗即直接应用肌松药品。

推荐意见32:应该尽可能避免使用肌松药品。只有在充足镇痛镇静诊疗基础上,方能够考虑使用肌松药品。（C级）第56页3.神经肌肉功效

3.1镇痛镇静诊疗对神经肌肉功效影响阿片类镇痛药能够加强镇静药品作用,干扰对重症病人病情观察,并在部分病人中引发幻觉加重烦躁。芬太尼快速静脉注射可引发胸、腹壁肌肉强直[107];哌替啶大剂量使用时,可造成神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐）。苯二氮卓类镇静剂可能引发躁动甚至谵妄等反常兴奋反应。丁酰苯类药品易引发锥体外系反应,此与氟哌啶醇一个活性代谢产物相关,多见于少年儿童,氟哌啶醇较氟哌利多常见,苯二氮卓类药品能有效控制锥体外系症状。丙泊酚可降低脑血流,降低颅内压(ICP),降低脑氧代谢