2026年病历内容真实性把控试题含答案

2026年病历内容真实性把控试题含答案一、单项选择题（每题只有1个正确选项，每题5分，共50分）1.根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》及2024年国家卫健委发布的《医疗机构病历质量持续改进要点》，下列行为中，不属于违反病历内容真实性要求的是（）A.接诊医师因抢救急危患者未能及时书写病历，抢救结束后6小时补记并注明抢救时间及补记时间B.为满足临床路径入组标准，将患者入院诊断中“2型糖尿病伴血糖控制不佳”修改为“2型糖尿病无并发症”C.实习医师书写的入院记录，带教医师未修改直接签名确认D.患者办理出院后，发现既往史漏记“10年前胆囊切除术史”，经治医师直接补记入原有病历，未签名也未注明修改时间答案：A解析：根据现行病历管理规范，因抢救急危患者无法及时书写病历的，允许在抢救结束后6小时内据实补记，该行为符合法定要求，不属于违反病历真实性的情形。选项B为了满足行政考核要求擅自修改诊断结果，属于故意篡改病历内容，违反真实性要求；选项C带教医师未审核实习医师书写的病历直接签名，未尽到审核责任，无法保证病历内容真实性，属于违规；选项D补记漏记内容后未签名标注时间，不符合修改规范，也违反真实性要求，因此本题选A。2.关于电子病历内容真实性把控，下列说法正确的是（）A.电子病历修改后可以不保留修改痕迹，只要医师重新签名即可B.本院医护人员可以交叉登录他人账号书写病历，只要事后补签本人姓名即可C.因系统故障导致电子病历生成时间错误，医师应当手工标注正确时间并签名确认D.电子病历打印归档后发现错误，可直接在纸质版涂改，无需修改电子病历版本答案：C解析：根据《电子病历应用管理规范》，电子病历修改必须全程保留修改痕迹，包括修改人、修改时间、修改前后内容，因此选项A错误；电子病历实行实名认证单人账号管理，严禁转借账号、交叉登录，每一位医务人员对自己账号下书写的病历内容负责，因此选项B错误；归档后的电子病历如需修改，必须先修改电子版本保留修改痕迹，再同步修改纸质版并标注，因此选项D错误；因系统故障导致时间错误的，医师手工标注正确时间并签名符合真实性要求，因此本题选C。3.下列哪种修改病历的方式符合病历内容真实性要求（）A.采用刀刮、粘涂方式覆盖原有错误记录内容B.修改后仅在修改处签名，注明年月日，未注明具体时分C.保留原有记录清晰可辨，修改后在旁签名并注明完整修改时间D.电子病历中直接删除原有错误记录后重新录入答案：C解析：《病历书写基本规范》明确要求，修改病历应当做到原记录清晰可辨，严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，电子病历修改必须保留痕迹，不得直接删除原始记录，修改后必须由修改人签名并注明完整的修改时间（包括年月日时分），因此只有选项C符合要求，本题选C。4.在门诊病历真实性把控中，下列哪项属于违规行为（）A.患者二次就诊，医师直接照搬首次就诊的现病史描述，未更新本次就诊的症状变化和诊疗经过B.门诊病历主诉书写错误，医师划双线标注错误后修改内容，签名并注明修改时间C.抢救结束后4小时补记门诊抢救记录，注明补记时间和抢救时间D.计算机打印的门诊病历，医师手写签名确认诊疗内容答案：A解析：门诊病历要求如实记录患者每次就诊的病情变化和诊疗行为，二次就诊不更新病史和症状，照搬原有记录，导致病历无法反映本次诊疗的真实情况，属于伪造病历内容，违反真实性要求，因此选项A违规；其余选项均符合病历书写规范，不违反真实性要求，本题选A。5.根据《医疗机构管理条例》，医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接责任医师，卫生健康行政部门可以作出哪项处罚（）A.仅给予警告，不吊销执业证书B.吊销其医师执业证书C.仅对医疗机构处罚，不追究医师个人责任D.只要未造成患者损害，不给予任何处罚答案：B解析：《医疗机构管理条例》第四十八条明确规定，医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员由医疗机构或者卫生健康行政部门依法给予处分；情节严重的，吊销有关医务人员的执业证书，因此选项B正确，本题选B。6.针对普通入院患者，下列哪种情况违反病历书写时限要求，影响病历内容真实性（）A.入院记录于患者入院后20小时完成B.首次病程记录于患者入院后6小时完成C.上级医师首次查房记录于患者入院后72小时完成D.死亡记录于患者死亡后12小时完成答案：C解析：根据《病历书写基本规范》，普通患者入院后，上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，72小时完成超出时限，且医师往往会通过修改落款时间掩盖超时限事实，因此属于违反真实性要求的情形，其余选项时限均符合规范，本题选C。7.患者委托代理人到医疗机构复印病历，医疗机构发现病历中漏记患者青霉素过敏史，尚未补记，正确的处理方式符合真实性要求的是（）A.暂停复印，补记完成后再提供给申请人，不告知补记情况B.先按照现有内容复印给申请人，补记完成后再提供补记部分的复印件，注明补记原因和时间，由医疗机构盖章确认C.直接拒绝复印，要求患者补记后再来D.医师直接在现有复印件上手写添加过敏史，不盖章，直接交给患者答案：B解析：已经生成的病历，在复印时应当如实提供现有内容，漏记内容补记后需要向申请人说明情况，提供完整的补充记录，符合病历真实性和知情权要求，因此选项B正确，其余选项均不符合规范，本题选B。8.下列哪项行为属于明确的伪造病历行为（）A.医师因笔误写错现病史时间，规范修改后签名B.医师未实际给患者进行体格检查，根据患者口述编造阳性体征写入病历C.抢救结束后5小时补记抢救记录D.患者出院后2天补写出院记录答案：B解析：伪造病历的核心是记录内容与实际医疗行为不符，医师未查体就编造体征，属于凭空伪造病历内容，明确违反真实性要求，因此选项B正确，其余选项均符合规范，本题选B。9.关于疑难病例讨论记录，下列哪项符合病历内容真实性要求（）A.讨论结束后24小时内整理记录，如实记录所有参与医师的发言内容，包括不同意见，所有参与人员签名B.为完善病历，讨论结束一周后补写讨论记录，编造主任医师的发言内容C.只记录同意既定诊疗方案的发言，删除不支持方案的不同意见D.实际讨论时间为手术后3天，将讨论时间修改为手术前，符合诊疗流程要求答案：A解析：疑难病例讨论记录要求如实记录所有讨论内容，包括不同意见，讨论完成后及时整理签名，因此选项A符合要求，其余选项均属于篡改、伪造病历内容，违反真实性要求，本题选A。10.医疗机构开展内部病历真实性把控，核心管控环节是（）A.病历出院归档后的终末质控B.患者住院期间的运行病历环节质控C.接到医疗投诉后再开展质控核查D.上级检查前的突击质控答案：B解析：现代病历质量管理强调环节质控优先，在患者诊疗过程中及时发现病历错漏，按照规范修改，能够最大程度保证病历内容真实性，终末质控只是事后核查，因此运行病历环节质控是核心，本题选B。二、多项选择题（每题有2个及以上正确选项，每题8分，共40分）1.下列选项中，属于病历内容不真实的违规情形的有（）A.隐匿患者青霉素过敏史，未写入病历以避免皮试流程B.修改病历内容后刻意删除修改痕迹，掩盖修改事实C.冒用上级医师账号签名，上级医师不知情D.医师笔误写错患者年龄，规范修改后保留痕迹签名标注时间答案：ABC解析：选项D属于合法的笔误修正，符合规范要求，不属于病历不真实的违规情形；选项A隐匿重要病史，导致病历内容不全不实，选项B删除修改痕迹掩盖原始内容，选项C冒用他人签名，均属于违反病历真实性要求的违规行为，因此本题选ABC。2.病历真实性把控中，关于病历修改的正确要求包括（）A.修改病历应当保留原有记录内容清晰、可辨认B.电子病历修改必须完整保留修改痕迹，包括修改人、修改时间、修改内容C.严禁通过挖补、刮擦、粘贴、删除原始记录等方式掩盖原有内容D.抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后12小时内补记答案：ABC解析：根据规范，抢救急危患者补记病历的时限是抢救结束后6小时内，不是12小时，因此选项D错误，其余选项均为正确的修改要求，本题选ABC。3.根据2025年国家医保局、卫健委联合开展的医保飞检病历核查要求，病历真实性把控中，需要重点核查的内容包括（）A.有无虚记诊疗项目、虚记药品耗材使用，配合骗取医保基金的行为B.有无为了通过等级评审、临床路径考核、重点专科申报篡改病历内容的行为C.手术记录是否与实际手术操作一致，有无虚记手术范围、手术时间、淋巴结清扫数量D.知情同意书是否由患者本人或合法授权委托人签署，有无伪造代签签名的行为答案：ABCD解析：上述四项均为当前病历真实性核查的重点内容，涵盖了医保监管、医疗质量、医疗安全多个维度，因此本题全选ABCD。4.关于电子病历的真实性管理，下列说法正确的有（）A.电子病历系统必须对操作人员进行实名认证，完整保存所有操作日志，保留所有修改痕迹B.医务人员应当妥善保管自己的账号密码，不得转借他人使用C.已经归档的电子病历不得随意修改，确因笔误或漏记需要修改的，应当按照审批程序进行，全程留痕可追溯D.符合法定要求的可靠电子签名，与手写签名、盖章具有同等法律效力答案：ABCD解析：上述四项均符合《电子签名法》《电子病历应用管理规范》的要求，全部正确，本题全选ABCD。5.按照现行规定，下列关于病历真实性责任划分的说法，正确的有（）A.每一位医务人员对自己书写的病历内容真实性负责B.上级医师对下级医师书写的病历负有审核责任，对审核修改后的内容真实性负责C.医疗机构病案质控部门对归档病历的真实性负有核查责任D.医疗机构主要负责人是本机构病历真实性管理的第一责任人答案：ABCD解析：上述责任划分符合《医疗质量管理办法》《医疗机构病历管理规定》的要求，全部正确，本题全选ABCD。三、案例分析题（共60分）案例1：某三级综合医院内分泌科，2025年10月收治一名2型糖尿病伴足部溃疡患者，患者住院总费用12800元，其中医保基金支付9200元。2026年2月医保飞行检查中对该病历真实性提出质疑，经核查发现以下情况：①该患者入院记录中，管床医师为了符合糖尿病足临床路径入组标准，将患者入院时空腹血糖15.3mmol/L修改为12.1mmol/L，修改后未签名也未注明修改时间，原血糖记录被覆盖无法辨认；②该患者住院期间仅实际进行了1次创面清创处理，收费系统显示收费3次，病程记录中补记了另外两次清创的术前讨论、术后操作记录，该两次操作实际未实施；③上级医师首次查房记录落款时间为患者入院后24小时，电子病历系统操作日志显示该记录实际完成时间为入院后第3天，管床医师解释称上级医师当时口头查房，后来补记，为了符合“48小时内完成”的要求更改了落款时间；④患者出院后，医保审核发现出院小结中缺少糖尿病视网膜病变筛查记录，科室医师直接在归档病历中添加了该筛查记录，未注明修改时间，也未告知医保部门和患者，该筛查实际未开展。问题：（1）请逐一指出本案中违反病历内容真实性要求的行为，并说明违规原因；（2）结合现行法律法规，说明该医疗机构及相关责任人可能面临哪些处罚？参考答案：（1）本案共存在4处明确违反病历真实性要求的行为，具体分析如下：第一，修改入院血糖记录的行为违规。原因：病历修改的核心要求是保留原始记录可辨认，修改后必须由修改人签名并注明修改时间，本案中修改后原记录无法辨认，也未履行签名标注程序，本质属于篡改病历内容；且修改血糖的目的是为了刻意改变患者病情严重程度，满足临床路径入组要求，属于故意伪造病历内容，严重违反真实性要求。第二，虚记两次清创操作记录的行为违规。原因：该两次清创实际未实施，医师凭空编造对应的病程记录和操作记录，病历记录内容与实际医疗行为完全不符，属于典型的伪造病历行为，同时配合虚记收费骗取医保基金，性质更为严重，明确违反病历真实性要求。第三，篡改上级医师查房记录完成时间的行为违规。原因：上级医师首次查房实际完成时间为入院后第3天，超出了普通患者48小时内完成的法定要求，医师擅自更改落款时间掩盖超时限违规事实，属于故意篡改病历生成时间，即使上级医师确实完成了查房，也应当如实记录补记时间，不得通过篡改时间掩盖违规行为，因此该行为违反真实性要求。第四，虚增糖尿病视网膜病变筛查记录的行为违规。原因：该筛查实际未开展，医师为了应付医保审核，在归档病历中擅自添加不存在的医疗行为记录，未履行修改标注程序，也未告知相关方，属于伪造病历内容，违反真实性要求。（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》的相关规定，可能面临的处罚包括：①对医疗机构：由医保行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；由卫生健康行政部门责令改正，给予警告，没收违法所得，情节严重的可处以责令停业整顿、降低医疗机构等级甚至吊销医疗机构执业许可证。②对直接负责的管床医师、科室相关负责人：由卫生健康行政部门依法给予降低岗位等级或者撤职的行政处分，情节严重的吊销医师执业证书；由医保行政部门给予暂停医保服务6个月以上1年以下的处罚，情节严重的取消医师医保服务资格。③如果本案骗取医保基金金额达到刑事立案标准，相关直接责任人还会被依法追究诈骗罪的刑事责任。案例2：患者王某，男，68岁，2025年11月因“突发胸痛2小时”到某基层医疗机构就诊，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，医师接诊后紧急给予静脉溶栓治疗，治疗后患者出现脑出血，转往上级医院抢救无效死亡。患者家属提起医疗损害诉讼，主张医疗机构伪造篡改病历，要求推定医疗机构承担全部责任。经法院委托司法鉴定机构对病历真实性进行核查，发现以下情况：①接诊医师因当时同时抢救另外一名车祸重伤患者，书写首次病程记录时，将患者就诊时间“11月2日14:25”误写为“11月2日14:50”，发现错误后，医师划掉原有错误时间，在旁边书写正确时间，签名并注明修改时间为“11月2日18:30”；②患者的首份心电图检查报告，录入医师误将姓名“王某”写成“李某”，发现错误后，医师在纸质报告上划改姓名并加盖个人印章确认，电子病历系统中也修改了姓名，完整保留了修改痕迹；③溶栓知情同意书签署时，患者已经昏迷无法签字，医师紧急联系患者儿子，患者儿子称开车赶过来需要1小时，电话中同意立即溶栓，要求先实施治疗。医师先开展溶栓后，补签知情同意书时，值班护士因医师正在处理其他患者，代签了患者儿子的姓名，接诊医师随后在旁边注明“家属电话同意溶栓，后续补签，护士代签”，签名并注明时间，患者儿子赶到后2小时也补签了本人姓名；④上级医院派来的会诊专家，实际到达时间为抢救结束后1小时，会诊记录的落款时间写为抢救开始前，管床医师称属于笔误，未做修改。问题：（1）请逐一分析上述四种情况是否违反病历内容真实性要求，是否构成伪造篡改病历；（2）结合本案，说明基层医疗机构在紧急抢救情况下，应当如何把控病历真实性，符合规范要求。参考答案：（1）逐一分析如下：①情况①不违反病历真实性要求，不构成伪造篡改病历。该错误属于紧急抢救下的书写笔误，医师修改时保留了原有错误记录清晰可辨，修改后签名并注明修改时间，完全符合《病历书写基本规范》中关于病历修改的要求，修改行为合法合规，不影响病历内容的真实性。②情况②不违反病历真实性要求，不构成伪造篡改病历。姓名录入错误属于明显的笔误，医师同时在纸质版和电子病历中按照规范要求修改，电子病历保留了完整的修改痕迹，纸质版修改后有医师签章确认，没有改变任何诊疗内容的真实性，因此不违规。③情况③不违反病历真实性要求，不构成伪造篡改病历。紧急抢救情况下，患者昏迷无法签字，授权家属无法及时到达现场，医师已经