住院大病历模板

住院大病历书写规范与实践模板前言住院大病历是临床医疗工作中最基本、最重要的医疗文书之一，它系统、全面地记录了患者从入院到出院（或转归）的全过程，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情演变及预后等关键信息。一份高质量的大病历不仅是医疗质量和医疗安全的保障，也是临床教学、科研工作的宝贵资料，同时具有重要的法律意义。本模板旨在提供一个结构清晰、内容详实、符合临床实践要求的住院大病历书写框架，供临床医师参考使用。书写时应力求客观、真实、准确、完整、及时、规范。一、一般项目*姓名：*性别：*年龄：*民族：*婚姻：*出生地：*职业：*入院日期：年月日时*记录日期：年月日时*病史陈述者：（注明可靠程度，如患者本人、家属、其他）*入院方式：（如步行、轮椅、平车、急诊入院等）*籍贯：*现住址：*联系电话：*工作单位：*过敏史：（无或具体过敏原及反应）二、主诉*定义：患者就诊时最主要的症状（或体征）及其持续时间。*要求：简明扼要，高度概括，不超过20个字。能初步反映疾病的性质和部位。*示例：发热伴咳嗽咳痰X天；上腹部疼痛X小时。*主诉内容：三、现病史*定义：围绕主诉详细描述疾病从起病到入院前的发生、发展、演变和诊治经过。*内容与要点：1.起病情况与患病时间：记录起病的具体时间、缓急、可能的诱因（如劳累、受凉、饮食不当、情绪激动等）。2.主要症状特点：详细描述各主要症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解或加剧因素。*部位：明确疼痛或不适的具体位置，如“右上腹”、“心前区”。*性质：如疼痛是胀痛、刺痛、绞痛、隐痛；咳嗽的性质是干咳、湿咳，痰液的颜色、性质、量。*程度：如疼痛的VAS评分，呼吸困难的分级。*时间：持续性、间歇性，发作与缓解的时间规律。3.伴随症状：记录与主要症状同时或相继出现的其他症状，这些症状对鉴别诊断具有重要意义。阴性症状（即有鉴别意义的阴性表现）也应记录。4.病情发展与演变：症状是逐渐加重、减轻还是时好时坏，有无新的症状出现。5.诊治经过：入院前曾在何处就诊（医院名称），做过哪些检查（如血常规、胸片、CT等，简述结果），诊断为何病，接受过何种治疗（药物名称、剂量、用法、疗程），疗效如何，有无不良反应。6.病程中的一般情况：包括精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。*现病史内容：四、既往史*平素健康状况：良好、一般、较差。*既往疾病史：按时间顺序记录过去曾患过的重要疾病，包括传染病史、地方病史。对与本次疾病相关的疾病史应详细描述其诊治经过、目前情况。*手术史：何时、何地、因何疾病做过何种手术，术后恢复情况。*外伤史：何时、何地、因何原因受何外伤，诊治及后遗症情况。*输血史：何时、何地、因何原因输血，输血量及血型，有无输血反应。*预防接种史：按国家规定的预防接种程序接种情况。*过敏史：详细记录过敏原（药物、食物或其他）及过敏反应表现，无过敏史者写“否认药物及食物过敏史”。*系统回顾（可根据情况选择性详细询问或概括）：*呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。*循环系统：有无心悸、气促、胸闷、胸痛、水肿、高血压、晕厥等。*消化系统：有无腹痛、腹胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹泻、便秘、黄疸、呕血、黑便等。*泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿等。*血液系统：有无头晕、乏力、皮肤黏膜出血、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大等。*内分泌及代谢系统：有无多饮、多食、多尿、体重改变、怕热、怕冷、乏力、毛发改变等。*神经精神系统：有无头痛、头晕、晕厥、抽搐、瘫痪、感觉异常、精神障碍、记忆力减退等。*肌肉骨骼系统：有无关节疼痛、肿胀、畸形、活动受限、肌肉疼痛、无力等。*既往史内容：五、个人史*出生地及长期居住地：有无疫水接触史，有无地方病流行区居住史。*生活习惯：有无吸烟（年数、支/日，是否已戒及年限）、饮酒（种类、量、年数，是否已戒及年限），有无特殊饮食偏好。*职业及工作条件：工种、有无粉尘、毒物、放射性物质接触史，有无重大精神创伤史。*有无冶游史、吸毒史。*婚姻及生育史：*婚姻状况：结婚年龄，配偶健康状况。*生育史：女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间或绝经年龄，有无痛经、白带异常），孕产胎次（孕X产X，末次生产时间，有无流产、早产、难产史，有无产后出血史）。男性患者有无生殖系统疾病。*个人史内容：六、家族史*父母、兄弟姐妹及子女的健康状况：如已死亡，需记录死亡年龄及原因。*有无与患者类似的疾病史。*有无遗传病史、传染病史。*家族中有无精神病史、肿瘤病史等。*家族史内容：七、体格检查*一般状况：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）。发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖、消瘦），神志（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷），精神状态（安静、烦躁、焦虑），体位（自主、被动、强迫），面容（急性病容、慢性病容、贫血面容等），表情（自然、痛苦、淡漠），步态，语言清晰度，对答是否切题。*皮肤黏膜：色泽（正常、潮红、苍白、黄染、发绀），弹性，有无皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌、水肿、溃疡、瘢痕，毛发分布情况。淋巴结：全身浅表淋巴结（如颈部、腋窝、腹股沟等）有无肿大，肿大淋巴结的部位、大小、数目、质地、活动度、压痛、有无粘连。*头部及其器官：*头颅：大小、形态，有无畸形、压痛、包块，头发分布。*眼：眉毛（有无脱落），眼睑（有无水肿、下垂、闭合不全），结膜（有无充血、水肿、出血点、滤泡），巩膜（有无黄染），角膜（透明、有无混浊、溃疡），瞳孔（大小、形态、对光反射、调节反射）。*耳：耳廓有无畸形，外耳道有无异常分泌物，乳突有无压痛，听力（粗测）。*鼻：有无畸形、鼻翼扇动，鼻中隔有无偏曲、穿孔，鼻腔有无分泌物、出血，鼻窦（额窦、筛窦、上颌窦）有无压痛。*口：口唇（颜色、有无紫绀、疱疹、皲裂），牙齿（有无龋齿、缺齿、义齿，注明位置），牙龈（有无红肿、出血、溢脓、萎缩），舌质、舌苔（颜色、厚薄、干湿），口腔黏膜（有无溃疡、出血点），扁桃体（大小、有无充血、脓点），咽部（有无充血、水肿），声音（有无嘶哑）。*颈部：对称，有无抵抗、强直，有无颈静脉怒张、异常搏动，气管位置（居中、偏移），甲状腺（大小、质地、有无结节、压痛、震颤、血管杂音）。*胸部：*胸廓：对称，有无畸形（鸡胸、漏斗胸、桶状胸等），有无局部隆起或凹陷，肋间隙（增宽、变窄）。*肺脏：*视诊：呼吸动度（两侧对比是否对称）。*触诊：语颤（两侧对比），有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。*叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音），肺下界及肺下界移动度。*听诊：呼吸音（性质、强弱、有无异常呼吸音如干湿性啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音），语音共振。*心脏：*视诊：心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围、强度。*触诊：心尖搏动位置、强度、有无震颤（部位、时期）、心包摩擦感。*叩诊：心脏相对浊音界（用各肋间距前正中线的距离表示）。*右(cm)肋间左(cm)*(前正中线距胸骨中线为0cm)*听诊：心率（次/分），心律（齐、不齐），心音（S1、S2强度、有无分裂、额外心音），杂音（部位、时期、性质、强度、传导方向、与呼吸体位的关系），心包摩擦音。*腹部：*视诊：腹式呼吸，腹部是否对称，有无膨隆、凹陷，有无胃肠型、蠕动波，有无皮疹、瘢痕、腹壁静脉曲张（描述血流方向）。*触诊：腹软、硬，有无压痛、反跳痛、肌紧张，有无包块（部位、大小、形态、质地、活动度、压痛）。肝脏：大小（右锁骨中线肋下cm，剑突下cm），质地（软、中、硬），表面（光滑、结节感），边缘（锐、钝），有无压痛。脾脏：大小（肋下cm，质地，表面，边缘，有无压痛）。Murphy征。肾脏：双手触诊（大小、形态、质地、有无压痛、叩击痛）。膀胱：有无充盈。*叩诊：肝区叩痛，肾区叩痛，移动性浊音。*听诊：肠鸣音（次数/分，有无亢进、减弱或消失），有无血管杂音。*肛门直肠及外生殖器：（根据病情需要进行检查，如为常规体检或患者拒绝，可注明“未查”或“肛门直肠及外生殖器未查”）。*脊柱四肢：*脊柱：生理弯曲是否存在，有无畸形（侧凸、后凸），活动度，有无压痛、叩击痛。*四肢：有无畸形，关节有无红肿、压痛、积液、活动受限，肌肉有无萎缩、压痛，有无杵状指（趾）、水肿，下肢有无静脉曲张。*神经系统：*生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，膝腱反射，跟腱反射。*病理反射：Babinski征，Oppenheim征，Gordon征，Chaddock征。*脑膜刺激征：颈强直，Kernig征，Brudzinski征。*体格检查内容：八、辅助检查*定义：记录患者入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果。应注明检查日期、检查机构及项目名称。*内容：包括实验室检查（血常规、尿常规、粪常规、生化检查、凝血功能、肿瘤标志物等）、影像学检查（X线、CT、MRI、超声、核素等）、心电图、内镜、病理检查等。*示例：XXXX年X月X日外院血常规：WBCXX×10⁹/L，NXX%，HbXXg/L，PLTXX×10⁹/L。*辅助检查内容：九、初步诊断*定义：根据病史、体格检查和辅助检查结果，对患者所患疾病作出的初步判断。*要求：按主次顺序列出，主要诊断在前，并发症列于主要诊断之后，伴发病列在最后。诊断名称应规范，尽可能包含病因、病理解剖、病理生理诊断。*初步诊断：十、诊断依据*定义：列出支持初步诊断的主要临床依据，包括病史、症状、体征及辅助检查结果。*要求：简明扼要，将与诊断最相关的阳性发现按逻辑顺序列出。*诊断依据：十一、鉴别诊断*定义：根据患者的临床表现和辅助检查，与一些表现相似的疾病进行鉴别。*要求：列出需要鉴别的主要疾病，并简述鉴别要点（支持点、不支持点、进一步鉴别方法）。*鉴别诊断：十二、诊疗计划*定义：根据初步诊断和患者情况，制定的入院后的检查、治疗和护理方案。*内容：1.进一步检查计划：为明确诊断、判断病情严重程度或指导治疗所需进行的检查项目（实验室、影像学、特殊检查等）。2.治疗原则及方案：*一般治疗：如卧床休息、饮食指导、吸氧、心电监护等。*对症支持治疗：如止痛、退热、止吐、补液等。*病因治疗：针对病因的药物治疗（药物名称、剂量、用法、疗程，可暂不具体写，写原则）、手术治疗（术式选择、术前准备等）或其他特殊治疗。*病情监测：需密切观察的生命体征、症状、实验室指标等。3.护理要点：如体位、皮肤护理、口腔护理、心理护理等。*诊疗计划：十三