2026年护理文书书写质量规范考试试卷试题及答案

2026年护理文书书写质量规范考试试卷试题及答案1.关于体温单绘制，患者入院后体温未测量，体温栏正确处理方式是A.绘制“37℃”，标注“未测”B.体温栏空白不绘制C.纵写“未测”二字D.画叉标注“未测”答案：C解析：根据最新护理文书书写质量规范，入院后未测量体温的，体温栏纵写“未测”，不得空白也不得随意填写数值。2.护理文书书写过程中出现错字，正确的修改方式是A.涂改错字，覆盖原笔迹后重新书写B.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名C.刮去错字后重新书写D.用涂黑方式去除错字后书写答案：B解析：护理文书修改严禁涂改、刮擦、涂黑，必须采用双线划改，保留原记录可辨认，标注修改信息。3.紧急抢救患者未能及时书写护理记录，应当在抢救结束后多长时间内据实补记A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》及护理文书书写规范，抢救未及时记录的需在6小时内补记。4.关于出入量记录，下列说法错误的是A.每日入量包括饮水量、输入液量、食物含水量B.12小时小结用蓝笔书写，24小时总结用红笔书写C.夜班护士汇总24小时总出入量后，记录在体温单相应栏内D.持续出入量监测的患者，每班小结出入量即可，不需要每日总结答案：D解析：持续出入量监测患者，除每班小结外，必须每日总结24小时总出入量并记录在体温单。5.患者PICC置管术后的护理记录，不需要记录的内容是A.置管时间、置管部位、臂围B.置管深度、导管刻度C.患者置管后的主观感受D.患者家属的陪护情况答案：D解析：导管护理记录需包含置管基本信息、局部情况、患者反应，家属陪护情况不属于必须记录内容。6.下列哪项不属于客观护理记录的要求A.记录患者实际观察到的症状体征B.描述使用“患者血压偏高”“患者病情平稳”这种模糊表述C.准确记录生命体征数值、药物使用剂量D.记录患者主诉时用引号标注患者原话答案：B解析：客观记录要求避免模糊性表述，需用具体数值体现，如“患者BP158/92mmHg”而非“血压偏高”。7.手术患者返回病房后，护士首次护理记录不需要写明的内容是A.患者回室时间、麻醉方式、手术方式B.患者伤口敷料情况、引流管情况C.手术主刀医师姓名D.生命体征、术后护理措施及效果答案：C解析：术后首次护理记录需记录患者返回信息、术中情况摘要、当前状态及护理措施，主刀医师姓名不属于护理记录必须内容，在病历其他部分已有体现。8.关于电子护理文书签名，下列说法正确的是A.经授权的护士可以用自己的专属账号操作后生成有效电子签名B.实习护士未取得执业资格，可以独立书写并签名电子护理文书C.经带教老师授权后，实习护士用带教老师账号签名D.不同护士可以共用同一个电子签名账号答案：A解析：电子护理文书必须专人专号，经授权的执业护士生成的电子签名有效，实习护士需在带教老师指导下书写，由带教老师审核后签名，不得共用账号。9.患者出院后，护理文书应当A.按规定整理后归档保存B.由科室自行保管C.交给患者家属保管D.保存满3年后可以销毁答案：A解析：患者出院后所有病历包括护理文书需整理后归档至医院病案科永久或按规定年限保存，不得自行处理或交给患者。10.关于大便记录，患者3天未排便，体温单大便栏正确记录为A.空白B.写“3天未排”C.写“0”D.写“×”答案：B解析：体温单大便栏应记录每日大便次数，连续多天未排便需明确标注天数，不得仅写0或空白。1.下列属于法定归档护理文书的有A.体温单B.手术护理记录单C.危重患者护理记录单D.静脉输液巡视卡E.入院护理评估单答案：ABCE解析：法定归档护理文书包含体温单、医嘱单、入院护理评估、手术护理记录、危重患者护理记录等，静脉输液巡视卡不属于法定归档护理文书。2.护理文书书写的基本原则包括A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文C.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.患者知情告知记录需包含告知内容、患者/家属意愿、签名E.可根据医师诊断预判病情提前书写护理记录答案：ABCD解析：严禁提前预判书写护理记录，必须据实记录实际观察到的病情变化，其余选项均符合书写基本原则。3.关于口头医嘱执行的记录要求，下列说法正确的有A.一般情况下护士不得执行口头医嘱B.抢救患者时医师下达口头医嘱，护士执行前需复述一遍，核对无误后方可执行C.执行口头医嘱后需在抢救结束后6小时内提醒医师补开医嘱，护士补记执行信息D.执行毒麻类口头医嘱，需要保留安瓿，核对后方可丢弃E.医师未到现场时，护士不得对急危重症患者下达任何处理口头医嘱答案：ABCD解析：医师未到达现场时，护士针对急危重症患者可按规范开展紧急处理，如心肺复苏、吸氧、建立静脉通路等，需及时记录处理过程，因此E错误。4.危重患者护理记录的内容要求包括A.根据专科护理要求记录生命体征、意识状态、出入量、病情观察结果B.根据患者病情变化随时记录，至少每班总结一次病情变化C.记录所采取的治疗护理措施，以及措施实施后的患者反应D.患者发生病情变化时，需记录通知医师的时间、医师姓名、处置内容E.患者转科时需书写转出小结，明确记录当前病情、引流管情况、带用物品答案：ABCDE解析：以上内容均符合危重患者护理记录的书写规范要求。5.下列关于体温单书写内容，说法正确的有A.入院时间、出院时间应当用红笔填写在体温单相应时间栏内B.患者体重不能测量时，应当在体重栏填写“卧床”，不得空白C.手术患者应当填写手术日期，不需要填写手术名称D.出入量应当由夜班护士总结24小时总出入量，填写在体温单相应栏内E.新入院患者每日测量体温4次，连续3天体温正常后改为每日1次答案：ABDE解析：手术患者体温单需根据要求填写手术日期及手术名称，因此C错误。1.患者请假外出不归，体温单体温栏应当标注“外出”，不得随意绘制体温。（）答案：√解析：符合体温单书写规范，患者外出未测体温需标注“外出”，不得伪造体温。2.护理记录中可以使用“患者今日病情同昨日”这类简化表述节省书写时间。（）答案：×解析：不允许此类无实质内容的表述，必须具体记录患者当日病情变化、护理措施及效果。3.实习护士书写的护理记录，不需要带教老师签名确认，可直接归档。（）答案：×解析：未取得护士执业资格的实习、进修人员书写的护理文书，必须经过带教执业护士审核、签名后方有效。4.一级护理患者要求至少每1小时巡视一次，记录巡视信息，特级护理需根据病情变化随时记录。（）答案：√解析：符合分级护理及护理文书书写质量要求。5.患者拒绝某项侵入性操作，护士仅需要记录拒绝情况即可，不需要告知医师也不需要签名确认。（）答案：×解析：患者拒绝治疗或操作，护士需记录拒绝情况、告知内容，及时通知医师，要求患者或家属签名确认，无法签名的需注明具体情况。6.电子护理文书打印归档后，不得再修改，如需修改需按规定申请修改并保留修改痕迹。（）答案：√解析：符合电子病历及护理文书书写规范要求。患者男性，72岁，因“急性心肌梗死”于2026年5月18日8:30急诊推入心内科，入院时患者意识清楚，主诉“胸骨后压榨性疼痛，放射到左肩膀，已经疼了2小时”，查体：T36.7℃，P108次/分，R24次/分，BP102/64mmHg，SPO292%（未吸氧），医嘱予特级护理，禁食，持续心电监护，吸氧3L/min，绝对卧床，记录24小时出入量，阿司匹林300mg嚼服，肝素钠持续静滴，拟10:00行PCI手术。问题1：该患者的入院首次护理记录应当包含哪些内容？问题2：书写该患者护理过程中，有哪些需要符合质量规范的要求？参考答案：1.入院首次护理记录内容包括：①患者入院时间、入院方式、入院主要原因及主诉，将患者原话标注引号引用；②入院时的生命体征、意识状态、皮肤黏膜情况、过敏史、既往病史重点内容；③当前主要诊断、已执行的医嘱内容，如阿司匹林执行时间、吸氧浓度设置、心电监护参数等；④针对患者病情采取的护理措施，包括绝对卧床的告知、术前准备内容；⑤患者及家属对病情知情情况、术前宣教内容；⑥记录护士签名及记录时间。2.符合质量规范的要求包括：①所有记录必须客观真实，生命体征等数据需记录具体数值，不得使用“心率偏快”“疼痛明显”等模糊表述；②特级护理需随时记录病情变化，患者疼痛加重、生命体征波动时，需立即记录变化情况，同时记录通知医师的时间、医师姓名、处置措施、处置后患者的反应；③出入量需准确记录每次进食、输液、服药饮水量，以及汗液、尿液等排出量，每班小结出入量，夜班护士总结24小时总出入量后记录到体温单对应栏内；④手术前准备的所有内容均需