康复医学（第2版）第三章 康复评定方法

第三章康复评定方法总论残疾评定（槐雅萍）运动功能评定（槐雅萍）步态分析（槐雅萍）日常生活活动能力评定（槐雅萍）感知、认知功能评定（槐雅萍）康复心理评定（杨正才）言语与吞咽功能评定（王海丽）电生理检查（杨正才）心肺功能评定（王海丽）职业能力评定（王海丽）第一节残疾评定概述分类残疾的预防一、概述定义：残疾是指因外伤、疾病、发育缺陷或精神因素造成明显的身心功能障碍，以致限制和阻碍其正常生活、工作和学习的一种状态。致残原因：疾病营养不良遗传意外事故物理化学因素社会、心理因素二、分类（一）国际残损、残疾和残障分类（InternationalClassificationofImpairments,DisabilitiesandHandicaps，ICIDH）残损（impairment）：是指人的生理、心理或解剖结构上受到损害，对独立生活和工作学习有一定程度的影响，其影响在组织器官水平上。

残疾（disability）：是指残损带来的人体某种功能的降低或丧失，以致人不能以正常方式和范围独立进行日常生活活动，其影响在个体水平上。残障（handicap）：是指一个人由于残损或残疾限制或阻碍了其完成正常的（按年龄、性别、社会和文化等因素）社会作用，表现在工作能力、生活自理能力及社会活动能力部分或完全丧失，其影响在社会水平方面。二、分类（二）国际功能、残疾和健康分类（InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth,ICF）功能与残疾身体功能和结构（bodyfunctionsandstructures）活动和参与（activitiesandparticipation）情景性因素环境因素（environmentalfactors）个人因素（personalfactors）ICF理论模式图

健康情况（障碍或疾病）healthcondition（disorder/disease）

身体功能和结构活动参与（bodyfunctionandstructure)(activity)(participation)

环境因素个人因素(environmentalfactors)(pensonalfactors)三、残疾的预防一级预防是为减少各种病损的发生。二级预防是限制或逆转由病损造成的残疾。

三级预防是防止残疾转化为残障。第二节运动功能评定一、肌力评定二、关节活动度评定三、肌张力评定四、平衡与协调功能评定一、肌力评定评定标准与方法徒手肌力检查等长肌力检查等张肌力检查等速肌力检查肌力检查的注意事项徒手肌力检查徒手肌力检查的结果通常采用Lovett的6级分级法级别名称标准相当正常肌力的百分比（%）0零（zero,O）不可测知的肌肉收缩01微缩（trace,T）有轻微的收缩，但不能引起关节活动102差(poor,P)在除重力状态下能做关节全范围运动253尚可(fair,F)能抗重力做关节全范围运动，但不能抗阻力504良好(good,G)能抗重力、抗一定阻力运动755正常(normal,N)能抗重力、抗充分阻力运动100等长肌力检查定义：等长肌力即在标准姿位下用特制测力器测定一块或一组肌肉的等长收缩所能产生的最大张力。常用方法握力捏力背拉力四肢各组肌群的肌力测定等张肌力检查、等速肌力检查等张肌力检查（isotonicmuscletest,ITMT)：是指肌肉克服阻力做功收缩，牵动相应关节作全幅度运动时，所克服的阻力值不变。等速肌力检查（isokineticmuscletest，IKMT)：肌肉收缩做功除对抗某种可变阻力外，所牵动的关节作等角速度圆弧运动，即肌肉等速收缩。肌肉等速收缩所产生的肌力称为等速肌力。肌力检查的注意事项准备活动肌力检查受被检者主观努力程度的影响很大，测试前及测试中应作适当动员，并作简单的准备活动。姿位标准为了只引起受检肌肉（群）及所在关节的运动，要取正确姿势，规定标准姿位，防止替代动作，以提高结果的可比性。左右对比

每次测试应左右对比，如双侧差异大于10%则有临床意义。避免不良反应

锻炼后、疲劳时或饱餐后一般不作肌力的测试，高血压或心脏病患者慎用，严重的心血管疾病者忌用。二、关节活动度评定关节活动度，又称关节活动范围（rangeofmotion,ROM），是指关节运动时可达到的最大弧度。主动的关节活动范围：指作用于关节的肌肉随意收缩使关节运动时所通过的运动弧。被动的关节活动范围：指由外力使关节运动时所通过的运动弧。（一）评定方法与标准通用量角器检查法方盘量角器检查法手部关节活动度检查（二）注意事项必须严格操作，最好由专人进行。应作左右对比。尽量将解剖学立位时的姿位定为0°。测量前要对患者说明方法，防止出现错误的运动姿势和代偿运动。受检关节应充分（尽量）暴露。量角器与患者身体的接触要适度，不得影响关节的运动。检查者与受检者体位要正确（有时需要特殊体位）。不宜在关节活动锻炼和其他康复治疗后进行检查。关节的主动与被动活动范围明显不一致时，提示有关节外的肌肉瘫痪、肌腱粘连、挛缩等问题存在。应分别记录，此时评价关节本身活动范围应以被动活动度为准。三、肌张力评定定义：肌张力（muscletone）是指肌肉静息松弛状态下的紧张度。正常肌张力有赖于完整的周围和中枢神经系统调节机制以及肌肉本身的特性如弹性和收缩能力等。正常肌张力分类：静止性肌张力姿势性肌张力运动性肌张力异常肌张力肌张力增高痉挛僵硬肌张力低下（迟缓）肌张力障碍肌张力评定痉挛的评定被动关节活动范围检查法（PROM）修订Ashworth痉挛评定Penn分级法：以自发性肌痉挛发作频度来划分痉挛严重程度。Clonus分级法：以踝阵挛持续时间分级的方法。肌张力弛缓的评定轻度：肌张力降低；肌力下降。中度和重度：肌张力显著降低或消失；徒手肌力评定肌力0级或1级。被动关节活动范围检查法评定标准级别评定标准轻度在PROM的后1/4，即肌肉靠近它的最长位置时出现抵抗和阻力中度在PROM的中1/2处出现抵抗和阻力重度在PROM的开始1/4内已出现明显的阻力修订的Ashworth痉挛评定量表级别评定标准0级无肌张力的增加Ⅰ级肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，ROM之末出现突然的卡住，然后释放或出现最小的阻力Ⅰ＋级肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM后50％范围内突然出现卡住，当继续把ROM检查进行到底时，始终有小的阻力Ⅱ级肌张力较明显增加，通过ROM的大部分时，阻力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地移动Ⅲ级肌张力严重增高，进行PROM检查有困难Ⅳ级僵直，受累部分不能屈伸注意事项在温暖的环境和舒适的体位中进行嘱被测试者尽量放松检查者活动受试者肢体时，应以不同速度和幅度来回活动比较两侧四、平衡与协调功能评定平衡功能评定协调功能评定（一）平衡功能评定——定义、分类定义：平衡（balance，equilibrium）是指身体所处的一种姿势状态，能在运动或受到外力作用时自动调整并维持姿势的一种能力。分类：静态平衡（staticbalance）动态平衡（dynamicbalance）自动动态平衡他动动态平衡（一）平衡功能评定——适应证、禁忌证适应证中枢神经系统损害前庭功能损害骨科疾病或损伤禁忌证严重的心肺疾患下肢骨折未愈合（一）平衡功能评定——评定方法观察法：评定者观察被评定对象。坐位平衡：在静止状态下能否保持平衡。站立位反应Romberg征单腿直立检查法：≥30秒为正常强化Romberg检查法：≥60秒为正常。跨步反应：受检者站立位，检查者向左、右、前、后方向推动受检者身体。其他：包括在活动状态下能否保持平衡。如坐或站立位移动身体等方法。（一）平衡功能评定——评定方法量表法Berg平衡量表(Bergbalancescale)Tinnetti量表(Tinnettiscale,performance-orientedassessmentofmobility）“站起-走”计时测试（Timed“Up&Go”test）平衡测试仪（二）协调功能评定定义：是指人体产生平滑、准确、有控制的运动能力。协调运动以适当的速度、距离、方向、节奏和力量为特征。评定方法指鼻试验指指试验拇指对指试验示指对指试验对指试验握拳试验旋转试验拍膝试验跟膝胫试验拍地试验轮替试验第三节步态分析一、概述二、步态的基本组成三、分析方法四、常见病理性步态一、概述——定义、目的步行（walking）：是指通过双脚的交互动作移行机体的人类特征性活动。步态（gait）：是人类步行的行为特征。步态分析的目的：为制订康复治疗计划和评定康复疗效提供客观依据。一、概述——步态分析的适应证和禁忌证适应证中枢神经系统损伤骨关节疾病与外伤下肢肌力损伤其他：疼痛禁忌证严重心肺疾患下肢骨折未愈合检查不配合者二、步态的基本组成——步行周期步行周期（gaitcycle）：指正常行走时，从一腿迈步足跟着地起，到该侧足跟再次着地为止，被称为一个步行周期。每一个步行周期分为支撑相和摆动相两个阶段。二、步态的基本组成——步行周期支撑相为足底与地面接触的时期。摆动相为支撑腿离开地面向前摆动的阶段。右支撑相（60%）右摆动相（40%）左步（50%）右双支撑期(10%)右单支撑期（40%）右步（50%）左双支撑期(10%)左单支撑期（40%）二、步态的基本组成——时空参数步频与步速步频（cadence）：单位时间内行走的步数（步/分）。步频＝60（s）÷步长平均时间（s）正常人平均自然步频为95～125步/分。步速（velocity）：单位时间内行走的距离（m/s）。步速＝步幅÷步行周期正常人平均自然步速约为1.2m/s。二、步态的基本组成——时空参数步长与跨步长步长（steplength）：行走时左右足跟或足尖先后着地时两点间的纵向直线距离（cm）。正常人为50～80cm。跨步长（stridelength）：指一足着地至同一足再次着地的距离，相当于左、右两个步长相加，为100～160cm。步长时间（steptime）：指一足着地至对侧足着地的平均时间。平均步幅时间（stridetime）：相当于支撑相和摆动相之和。二、步态的基本组成——时空参数步宽与足偏角步宽（stridewidth）：指左、右两足间的横向距离，通常以足跟中点为测量点。足偏角（toeoutangle）：指贯穿一侧足底的中心线与前进方向所成的夹角。足偏角步长跨步长步宽二、步态的基本组成——步行中的肌肉活动肌肉步行周期腓肠肌和比目鱼肌支撑相中期至蹬离，首次触地臀大肌摆动相末期，首次触地至支撑相中期腘绳肌摆动相中期，首次触地至承重反应结束髂腰肌和股内收肌足离地至摆动相早期股四头肌摆动相末期，首次触地至支撑相中期足离地至摆动相早期胫前肌首次触地至承重反应结束足离地至再次首次触地正常步行周期中主要肌肉的作用三、分析方法临床分析法定量分析法步态内容观察要点步行周期时相是否合理左右是否对称行进是否稳定和流畅步行节律节奏是否匀称速率是否合理时相是否流畅疼痛是否干扰步行部位、性质、程度与步行障碍的关系发作时间与步行障碍的关系肩、臂塌陷或抬高前后退缩肩活动过度或不足躯干前屈或侧屈扭转摆动过度或不足骨盆前、后倾斜左、右抬高旋转或扭转膝关节摆动相是否可屈曲支撑相是否可伸直关节是否稳定踝关节摆动相是否可背曲和跖屈是否足下垂、足内翻或足外翻关节是否稳定足是否为足跟着地是否为足趾离地是否稳定足接触面足是否全部着地两足间距是否合理是否稳定临床步态观察要点

四、常见病理性步态中枢神经疾病常见的步态周围神经损伤所致异常步态常见骨、关节病变所致的病理步态（一）中枢神经疾病常见的步态剪刀步态：由于髋内收肌张力过高，双膝内侧常呈并拢状，行走时双足尖（相对或分开）点地，交叉前行，呈剪刀状。（一）中枢神经疾病常见的步态偏瘫步态：典型特征为患侧膝关节因僵硬而于摆动相时活动范围减小，患侧足下垂内翻，为了将瘫痪侧下肢向前迈步，摆动相患侧代偿性骨盆上提，髋关节外展、外旋，使患侧下肢经外侧划一个半圆弧，而将患侧下肢回旋向前迈出，故又称为划圈步态。（一）中枢神经疾病常见的步态截瘫步态：脊髓损伤所致截瘫患者，因损伤阶段不同其步行能力有很大差别。如脊髓损伤部位稍高且损害程度较重但能拄双拐行走时，双下肢可因肌张力高而始终保持伸直，行走时出现剪刀步，在足底着地时伴有踝阵挛，呈痉挛性截瘫步态。如脊髓损伤部位较低，有可能独立步行，但由于小腿三头肌和胫前肌瘫痪，患者摆动相有显著的足下垂，只有增加屈髋跨步来克服地面廓清障碍，称之为跨槛步态。（一）中枢神经疾病常见的步态共济失调步态：典型特征为患者行走时不能走直线，呈曲线或“Z”形前进，两上肢外展以保持身体平衡。因步行摇晃不稳，状如醉汉，故又称醉汉步态。（一）中枢神经疾病常见的步态帕金森步态：表现为步行启动困难、下肢摆动幅度减小、髋膝关节轻度屈曲、重心前移，为了保持平衡，患者小步幅快速向前行走，不能随意骤停或转向，呈现出前冲或慌张步态。（二）周围神经损伤所致异常步态

臀大肌步态

表现出躯干前后摆动显著增加，类似鹅行走的姿态，又称为鹅步。臀中肌步态

表现为行走中患腿站立相时，躯干向患侧侧弯，以避免健侧骨盆下降过多，从而维持平衡。两侧臀中肌受损时，其步态特殊，步行时上身左右交替摇摆，状如鸭子，故又称鸭步。股四头肌步态

股四头肌麻痹者，行走中患侧腿支撑相伸膝的稳定性将受到影响，表现为足跟着地后，臀大肌为代偿股四头肌的功能而使髋关节伸展，并将受累膝关节锁定在过伸展位。如同时有髋关节伸肌无力，则患者常常在足跟着地期和支撑相俯身用手按压大腿，使膝伸直。（二）周围神经损伤所致异常步态跨阈步态

胫前肌麻痹者，因足下垂、摆动相，足不能背屈，以过度屈髋、屈膝提起患腿完成摆动。腓肠肌/比目鱼肌无力步态

表现为踝关节背屈控制障碍，支撑相末期延长和下肢推进力降低，导致非受累侧骨盆前向运动延迟，步长缩短，同时患侧膝关节屈曲力矩增加，导致膝关节屈曲和膝塌陷步态。（三）常见骨、关节病变所致的病理步态

短腿步态：患肢缩短达2.5cm以上者，该侧着地时同侧骨盆下降导致同侧肩倾斜下降，对侧腿摆动时，髋膝关节过度屈曲，踝关节过度背屈，出现斜肩步。如果缩短超过4cm，则步态特点改变为缩短侧下肢以足尖着地行走。踮脚步态：各种原因引起一侧下肢负重疼痛者，行走时患侧站立相缩短，健侧摆动相提前并加快，以减少患肢负重，防止疼痛，呈踮脚步态。第四节日常生活活动能力评定一、概述二、评定程序三、评定内容一、概述日常生活活动（activityofdailyliving,ADL）：指人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。基本或躯体性日常生活活动（basicorphysicalactivityofdailyliving，BADLorPADL）：是指人维持最基本的生存和生活需要所必须每日反复进行的活动，包括自理活动和功能性移动。工具性日常生活活动（instrumentalactivityofdailyliving，IADL）：指人维持独立生活所进行的一些活动。B（P）ADL和IADL的不同特性项目B（P）ADLIADL反映运动功能躯体较粗大运动功能较精细运动内容躯体功能为主含躯体功能、言语、认知功能被评定对象住院残疾患者生活在社区的残疾患者评定者常为医院医务人员多为社区工作者B（P）ADL和IADL的不同内容B（P）ADLIADL1.个人自理类户外室内（1）穿衣（1）乘公共汽车（1）家庭卫生（2）进食（2）骑车或驾车（2）烧水切菜（3）梳饰（3）使用钱币（3）服药（4）上厕所（4）采购（4）用电灯、电话（5）沐浴（5）旅游（5）听广播、看电视（6）自立生活中的一些徒手操作（6）社区活动和交际（6）写信2.躯体活动类（7）看报纸、杂志（1）床上活动（8）打牌、照相（2）坐（9）订收支计划（3）站（10）算账、记账（4）转移床椅（轮椅）椅卫生间（11）记住约会、生日和节假日（5）步行（6）上下楼（7）驱动轮椅二、评定程序直接评定间接评定评定前准备三、评定内容B（P）ADL评定Barthel指数（theBarthelindexofADL）Katz指数（Katzindex）PULSES修订的Kenny自理评定（theKennyself-carevaluation）功能独立性评定（functionalindependencemeasure，FIM）IADL评定功能活动问卷（functionalactivitiesquestionaire，FAQ）快速残疾评定量表（rapiddisabilityratingscale，RDRS）（一）B（P）ADL评定——修订Barthel指数Barthel指数评分结果：最高分100分＞60分为生活基本自理。60～40分为有功能障碍，生活需要帮助。40～20分为生活需要很大帮助。＜20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖他人。（一）B（P）ADL评定——Katz指数

将ADL由难到易分为6项洗澡穿衣如厕转移大、小便控制进食将功能状态分为A～G7级：A级为完全自理，G级为完全依赖，B级至F级为自理能力逐级下降，依赖程度不断增加。（一）B（P）ADL评定——PULSES评定该评定主要用于慢性病患者、老年人和住院患者ADL评定。身体状况（physicalcondition，P）上肢功能（upperlimbfunction，U）下肢功能（lowerlimbfunction，L）感觉功能（sensorycomponent，S）排泄功能（excretoryfunction，E）精神和情感状况（mentalandemotionalstatus，S）每项分4个等级：1级为正常，无功能障碍；2级为轻度功能障碍；3级为中度功能障碍；4级为重度功能障碍。评定时按各项评出分数后相加，其和为总评分。

6分为功能最佳；＞12分表示独立自理生活严重受限；＞16分表示有严重残疾。（一）B（P）ADL评定——修订的Kenny自理评定将ADL分为床上活动、体位、转移、穿着、个人卫生、进食6个方面内容。每个方面又分为若干项，共有17项。每个方面分为5个功能级，积分标准为0～4分。总分为0～24分，0分表示完全依赖，24分表示完全独立。（一）B（P）ADL评定——功能独立性评定

FIM量表自开始使用以来逐渐受到重视，已被美国作为衡量医院医疗管理水平与医疗质量的一个客观指标，也是医疗康复中惟一建立康复医学统一数据库系统（UDSRM）统一测量残疾程度的方法，目前已在全世界广泛应用。FIM评价分为6个方面，共18项，包括13项运动性ADL和5项认知性ADL。评分采用7分制，每一项最高分为7分，最低分为1分。FIM评价内容自理活动括约肌控制转移行进交流社会认知⒈进食⒉梳洗修饰⒊洗澡⒋穿上身服装⒌穿下身服装⒍如厕⒈排尿管理⒉排便管理⒈床椅间转移⒉转移至厕所⒊转移至浴盆或淋浴室⒈步行／轮椅⒉上下楼梯⒈理解⒉表达⒈社会交往⒉解决问题⒊记忆FIM评分标准能力得分评分标准独立完全独立有条件的独立76不需修改或使用辅助具；在合理的时间内完成；活动安全活动能独立完成，但活动中需要使用辅助具；或者需要比正常长的时间；或需要考虑安全保证问题有条件的依赖监护或准备最小量接触身体的帮助中等量帮助543活动时需要帮助。帮助者给予监护、提示或督促，或者仅需帮患者做准备工作或传递必要的用品，帮助穿戴矫形器等，帮助者与患者没有身体接触给患者的帮助限于轻触，患者在活动中所付出的努力≥75％患者所需要的帮助多于轻触，但在完成活动的过程中，本人主动用力仍在50％～74％之间完全依赖最大量帮助完全帮助21患者主动用力完成活动的25％～49％患者主动用力＜5％，或完全由别人帮助FIM评分标准总积分最高为126分，最低为18分。以患者独立的程度、对辅助具或辅助设备的需求以及他人给予帮助量作为评分依据。126分完全独立108～125分基本独立90～107分极轻度依赖72～89分轻度依赖54～71分中度依赖36～53分重度依赖19～35分极重度依赖18分完全依赖（二）IADL评定量表功能活动问卷（FAQ）用于研究社区老人的独立性和轻症老年性痴呆。正常标准＜5分，≥5分为异常。快速残疾评定量表(RDRS)用于住院和在社区中生活的患者，对于老年患者尤为适合。总共有细项目18项，每项最高分为3分。RDRS最高分为54分，分值越高表示残疾程度越重，完全正常应为0分。第五节感知、认知功能评定感知功能评定认知功能评定一、感知功能评定——感觉检查感觉检查浅感觉触觉痛觉温度觉深感觉运动觉位置觉振动觉复合感觉触觉定位觉两点辨别觉形体绝体表图形觉一、感知功能评定——知觉检查失认症的评价失用症的评价失认症的评价定义：不能通过知觉认识熟悉的事物称为失认症，是指由于大脑半球中某些部位的损害，使患者对来自感觉通路中的一些信息丧失准确的分析和鉴别的一种症状。失认症的分类、评价方法物体失认颜色失认相貌失认形状失认半侧空间失认听觉失认听觉忽略触觉失认触觉忽略身体失认失用症的评价定义：是在运动、感觉、反射均无障碍的情况下，患者由于脑部损伤而不能按指令完成以前所能完成的有目的或精细的动作，即通过后天学习获得的生活技能的运用障碍。分类运动性失用结构性失用意念性失用意念运动性失用二、认知功能评定认知（cognition）是人们从周围世界获得知识及使用知识的过程，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程。评定方法记忆功能评定注意评定痴呆筛选量表Loewenstein作业治疗认知评定（LOTCA）（一）记忆功能评定记忆功能障碍的筛选可用于初步评定患者有无记忆方面的障碍。让受试者大声地念所给出的12个词（如鸡蛋、运动等），并尽可能记住它们。然后让受试者复述，可重复，直到受试者能一次就复述出所有的词为止。正常人6次时可完全记住。韦克斯勒记忆量表评估记忆功能的标准化测量工具之一。包括经历、定向、数字顺序关系、再认、图片回忆、视觉再生、联想学习、触觉记忆、逻辑记忆和背诵数目共10项内容。记忆的总水平由记忆商来表示。如果记忆商值低于标准分，说明其记忆力有损害，需做进一步检查。（二）注意评定时间和地点的定向测试询问受试者关于目前时间和地点的问题。视觉注意测试视跟踪、形态辨认和划削测验。听觉注意测试位置测试、听认字母测试、背诵数字、词辨认、声辨认、在杂音背景中辨认词等。（三）痴呆筛选量表简明精神状态检查表项目对错项目对错1.今年是哪年？1016.86－7＝？102.现在是什么季节？1017.79－7＝？103.现在是几月？1018.72－7＝？104.今天是星期几？1019.辨认物品：铅笔105.今天是几号？1020.复述：四十四只石狮子106.你现在在哪个省？1021.按卡片指令做动作（闭眼睛）107.你现在在哪个市？1022.口头指令：用右手拿纸108.你现在在哪个医院？1023.口头指令：将纸对折109.你现在在哪个楼层？1024.口头指令：放在大腿上1010.你现在在哪个病床？1025.说一完整的句子1011.复述：皮球1026.回忆复述过的物品：皮球1012.复述：国旗1027.回忆复述过的物品：国旗1013.复述：树木1028.回忆复述过的物品：树木1014.100－7＝？1029.辨认物品：手表1015.93－7＝？1030.按样画图10文盲﹤17分；小学文化者﹤20分；中学以上文化程度者﹤24分，可考虑为痴呆（四）Loewenstein作业治疗认知评定LOTCA在康复医学科一般用于脑血管病、脑外伤和中枢神经系统发育障碍等疾病导致的认知障碍检测。其内容分为四类定向检查知觉检查视运动组织检查思维运作检查

分类项目分类项目Ⅰ定向1.时间与地点定向11.有色木块图设计Ⅱ知觉2.物体（视）鉴别12.无色木块图设计3.形状鉴别13.拼图4.辨认重叠的图形14.画钟表5.辨认重要特征不明显或不完整的物体Ⅳ思维运作15.范畴测验6.空间知觉16.Riska无组织的形状分布7.运用17.Riska有组织的形状分布Ⅲ视运动组织8.临摹几何图形18.图片排列A（图形性序列测验）9.临摹二维图形19.图片排列B10.插板拼图20.几何推理（几何性序列测试）第六节康复心理评定一、心理评估目的心理评定是应用各种心理测量手段，测验和评定患者的心理及行为变化，是康复评定的一个重要组成部分。心理评定是为了了解残障者心理损害的程度、范围以及对残障的心理反应。它不仅能对康复训练提供科学的依据，还可对康复的效果予以客观的评估，并对康复后患者的职业选择提出适当的建议。二、心理评定的分类（一）观察法是指有目的、有计划地观察病人的心理行为表现，如表情、姿态、动作、语言、睡眠等，根据观察结果做出评定。观察法是人们获得信息的最常用的方法。（二）心理测验心理测验是运用标准化工具，由经专门训练的人员严格按照测试规范，对要评定的对象进行测量与评定，并在此基础上对所获资料作出科学的、客观的分析解释。三、心理评定方法（一）智力测验智力测验(intelligencetest)是通过测验的方式衡量个体智力水平高低的一种科学方法。在康复医学的评定和科研工作中，它是常用的测验手段之一。常用于脑卒中、脑外伤、缺氧性脑损害、脑性瘫痪、中毒性脑病以及老年变性脑病等脑部疾患的智力评定，并可根据测验结果指导患者进行康复训练，还可指导学习困难儿童的训练。三、心理评定方法韦克斯勒智力量表由美国心理学家韦克斯勒编制的韦氏量表有三种：名称适用年龄韦克斯勒学龄前儿童智力量表(WPPSI)4～6岁韦克斯勒儿童智力量表(WISC)6～16岁韦克斯勒成人智力量表(WAIS)16岁以上的成人三、心理评定方法中国韦氏成人智力量表工具三、心理评定方法WAIS测量项目及功能三、心理评定方法图片排列分测验三、心理评定方法填图分测验三、心理评定方法积木图案分测验三、心理评定方法拼图分测验三、心理评定方法（二）神经心理测验神经心理测验(neuropsychologicaltest)主要研究脑与行为的关系，也就是大脑功能与心理的关系。其范围包括：感觉、知觉、运动、言语、注意、记忆、思维、情绪和人格等，涉及脑功能的各个方面。通过神经心理测验，可了解脑损害的情况及残存的功能，以便制订康复计划，也可作为康复追踪的科学指标。三、心理评定方法H-R成套神经心理测验

1947年由美国心理学家霍尔斯特德以脑行为研究为基础制定的一套综合性能力测验。包括用于不同年龄组的成人式、儿童式和幼儿式。共有十个分测验，包括了从简单的感觉运动到复杂的抽象思维的测验，较为全面地测定了各方面的心理能力，对大脑损伤的定位诊断敏感可靠。记分客观，有定量标准，是目前是国际上应用最广的神经心理量表。特点：定性—损伤指数定位三、心理评定方法H-R成套测验分量表1

触摸操作测验要求被试者在蒙着双眼的情况下，凭感知觉将不同形状的形块放入相应的木槽中。分利手、非利手和双手三次操作，最后要他回忆这些形块的形状和位置。测查被试者触知觉、运动觉、记忆和手的协同与灵活性。此测验左右侧操作成绩比较有助于反映左右半球功能差异。

范畴测验要求被试者通过尝试错误发现一系列图片(156张)中隐含的数字规律，并在反应仪上做出应答，测查被试者分析、概括和推理等能力。此测验有助于反映额叶功能。音乐节律测验要求被试者听30对音乐节律录音，辨别每对节律是否相同，测查注意力、瞬间记忆力和节律辨别能力。此测验有助于了解右半球功能。三、心理评定方法H-R成套测验分量表2

手指敲击测验要求被试者分别用左右手食指快速敲击计算器的按键，测查精细运动能力。

失语甄别测验要求被试者回答问题，复述问题，临摹图形和执行简单命令，测查言语接受和表达功能以及有无失语。

言语知觉测验要求被试者在听到一个单词或一对单词的发音(录音)后，从4个备选词中找出相应的词，共有30个(对)词，测查被试者注意力和语音知觉能力。侧性优势检查通过对被试者写字、投球、拿东西等动作的询问和观察，判断其利手或利侧，进一步判断言语优势半球。三、心理评定方法三、心理评定方法H-R成套测验分量表3

握力测验要求被试者分别用左右手紧握握力计，尽其最大力量，测查运动功能。左右握力比较有助于反映左右半球功能和运动功能差异。

连线测验此测验分甲乙两式，甲式要求被试者将一张16开大小纸上散在的25个阿拉伯数字按顺序连接；乙式除数字系列外，还有英文字母系列，要求被试者按顺序交替连接阿拉伯数字和英文字母。测查空间知觉、眼手协调、思维灵活性等能力。

感知觉障碍测验此测验包括听觉检查、视野检测、脸手触觉辨认、手指符号辨认和形块辨认等6个方面，测查有无周边视野缺损、听觉障碍、触觉和知觉障碍，以及了解大脑两半球功能的差别。三、心理评定方法（三）人格测验人格测验(personalitytest)是对人格特点的揭示和描述，即测量个体在一定情境下，经常表现出来的典型行为和情感反应，通常包括气质或性格类型的特点、情绪状态、人际关系、动机、兴趣和态度等内容。三、心理评定方法艾森克人格问卷由英国伦敦大学艾森克教授编制，分儿童(7~15岁)和成人(16岁以上)两种版本。测验包含3个维度4个分量表，共90多个题目。三、心理评定方法量表名称高分特征低分特征E内向-外向人格外向人格内向N神经质焦虑、担忧、对刺激有强烈的情绪反应情绪反应缓慢且轻微P精神质孤独、不关心他人，难以适应外部环境能与人相处，能较好地适应环境L掩饰性掩饰性强，测试结果可信度差测试结果可信度高三、心理评定方法情绪测验

情绪是人们对客观事物是否满足自己的需要而表现出来的态度，它反映客观事物与人的需要之间的关系。残障者常常出现焦虑、抑郁等不良情绪，而不良情绪又会影响康复治疗的效果。三、心理评定方法汉密尔顿焦虑量表(Hamiltonanxietyscale,HAMA)

有焦虑心境、紧张、恐惧、睡眠障碍、认知障碍、抑郁心境、躯体症状、自主神经功能障碍、交谈行为等14个项目。三、心理评定方法三、心理评定方法三、心理评定方法三、心理评定方法三、心理评定方法三、心理评定方法三、心理评定方法汉密尔顿抑郁量表(Hamiltondepressionscale,HAMD)

该量表包括抑郁心境、罪恶感、自杀、睡眠障碍、焦虑、躯体症状、疑病、体重减轻、自知力、人格解体、妄想、强迫、孤立无援、失望、无价值等24个项目。三、心理评定方法三、心理评定方法三、心理评定方法三、心理评定方法三、心理评定方法三、心理评定方法三、心理评定方法三、心理评定方法第七节言语与吞咽功能评定

第七节言语与吞咽功能评定

一、言语功能评定

（一）言语功能障碍的筛选

※常用的筛选方法有：筛查测试表

Halstead-Wepman失语症筛选试验标记测验等一、言语功能评定（二）言语功能障碍的种类失语症构音障碍言语失用言语错乱广泛智力损伤性言语一、言语功能评定（三）失语症的评定※失语症的主要症状口语表达障碍听觉理解障碍阅读障碍书写障碍失语症的分类失语症的评定方法一、言语功能评定（四）构音障碍的评定定义：发音器官神经肌肉的器质性病变--引起发音器官的肌肉无力、肌张力异常以及运动不协调等--产生发声、发音、共鸣、韵律等言语运动控制障碍一、言语功能评定

构音障碍评定的内容：反射：咳嗽反射、吞咽动作和流涎情况判断反射是否正常。发音器官的运动功能：平静呼吸、口唇在静止和发音时的位置，颌、软腭、喉和舌在静止状态和发音时的动作是否异常。言语：通过读字以及会话评定发音、语速和口腔动作是否有异常。二、吞咽功能评定

（一）吞咽过程准备期口腔期咽喉期食管期二、吞咽功能评定吞咽时喉上抬明显减退中至重度构音障碍重度智力障碍严重的肺部疾患保护性咳嗽缺失不适合进行吞咽评定二、吞咽功能评定

意识清楚，能够遵循指令，病情稳定，运动控制较好，能经口摄入全部热量、营养、药物的患者可以进行吞咽评定二、吞咽功能评定（二）吞咽评定饮水试验电视X线透视检查根据电视透视检查结果评分评分程度(VFEE)制备期及口腔期0分食物从口唇流出,或仅靠重力送入咽1分不能形成食团,食物成零碎状流入咽2分一次吞咽后,部分食物口腔残留3分一次吞咽就可把食物送入咽喉咽喉期0分不能引发喉上抬与软腭弓上抬闭合,吞咽反射不充分1分在会厌谷和梨状隐窝存有多量食物2分少量存留食物,且反复几次吞咽可全部咽下3分一次吞咽就可把食物送入食管评分程度(VFEE)误咽0分大部分误咽,无呛咳1分大部分误咽,有呛咳2分少部分误咽,无呛咳3分少部分误咽,有呛咳4分无误咽第八节电生理学检查一、肌电图肌电图(electromyography，EMG)指同心圆针电极插入肌肉后，记录的肌肉安静状态下、不同程度随意收缩状态下以及周围神经受刺激时各种电生理特性的一种电活动技术，是记录、显示肌肉活动时产生的电位图形。肌电图检查的是下运动单位的电生理状态,包括脊髓前角细胞、周围神经根、神经丛、神经干、神经支、神经肌肉接头和肌纤维。一、肌电图肌电图设备一、肌电图基本方法步骤针电极插入肌肉

观察插针时电活动肌肉放松时电活动随意收缩时电活动：轻收缩、中度用力、重度用力一、肌电图基本图形:相、时限、波幅、极性、频率PhaseDurationAmplitudePolarfrequency一、肌电图基本图形相：波形偏离基线再回到基线为一相。1-3相，正负时限：第一个相偏离基线开始到最后一个相回归基线止。波幅：最大负峰和最大正峰之间的电位差。极性：基线以下为正，以上为负。频率：电位每秒发生的次数。一、肌电图正常肌电图

插入电活动：针插入或移动时可诱发短于０.３s的电活动。一、肌电图正常肌电图放松时肌电图：电静息（electricalsilence）放松时正常情况下无任何电活动。正常肌电图轻收缩孤立MUAP出现双相和三相电位，波幅0.5-1mv，频率5-20Hz.中度用力

MUAP混合相重度用力收缩

MUAP呈干扰相一、肌电图异常肌电图插入电位的改变：插入电位减少或消失插入电位的延长或增多异常自发电位：纤颤电位(fibrillationpotential)见于神经源性损害和肌源性损害正锐波(positiveshapepotential）

束颤电位(fasciculation)

其他，例如复合重复放电(complexrepetitivedischarges，CRD)和肌颤搐(myokymia)电位肌强直放电(myotonicdischarge)：与安静时肌膜氯离子通透性减小有关,多见于肌肉自主收缩或受机械刺激后。波幅通常为10μV～1mV，频率为25～100Hz。放电过程中波幅和频率逐渐衰减，扩音器可传出“飞机俯冲或摩托车减速”样声音见于各种原因所致的肌强。一、肌电图异常肌电图异常MUAPs：1.神经源性损害：表现为MUAPs时限增宽、波幅增高及多相波百分比增高，见于脊髓前角细胞病变、神经根病变、神经丛和周围神经病等。2.肌源性损害：表现为MUAPs时限缩短，波幅降低及多相波百分比增高，见于进行性肌营养不良、炎性肌病和其他原因所致的肌病。异常募集相：单纯相：见于神经源性损害病理干扰相：见于各种原因导致的肌源性损害

混合相：可见于神经源性损害一、肌电图肌电图在康复医学中的应用

作为临床康复评定的指标纤颤电位的出现，可以作为神经早期损害的指标；神经外伤后，运动单位电位的恢复早于临床恢复3～6个月，可作为治疗有效的指标。了解肌肉的状态多导记录的表面肌电图可了解步行训练中各个肌肉的启动和持续时间是否正常；各肌肉的运动是否协调；肌肉的兴奋程度。进行疲劳分析可提示运动训练的剂量，也提示运动训练的效果，其原理是肌疲劳时放电率下降，频谱也就减低。一、肌电图二、神经传导速度神经传导速度神经传导速度（nerveconductionvelocity，NCV）是用于评定周围神经传导功能的一项诊断技术。一般用表面电极刺激和记录，其优点是方便、无痛，易为受试者接受。有时也用针电极，其优点是定位准确。包括运动神经传导速度（motornerveconductionvelocity，MNCV）与感觉神经传导速度(sensorynerveconductionvelocity，SNCV)。神经传导速度(一)MNCV测定：电极放置：正中神经MNCV测定R1：记录作用电极R2：记录参考电极S1：阴极

S2：阳极G：地线二、神经传导速度神经传导速度MCV的计算：复合肌肉动作电位(compoundmuscleactionpotential，CMAPs)计算公式：神经传导速度(m/s)＝两点间距离(cm)×10/两点间潜伏期差(ms)波幅的测定通常取峰-峰值二、神经传导速度神经传导速度(二)SNCV测定：电极放置：顺向法、逆向法地线固定于刺激电极和记录电极之间SNCV计算：记录潜伏期和感觉神经动作电位(sensorynerveactionpotential,SNAPs)；用刺激电极与记录电极之间的距离除以潜伏期为SNCV。二、神经传导速度神经传导速度测定在康复评定中的意义确认反射弧损害的存在，能够区别感觉径路和运动径路的损害，以及中枢性损害。能够区分脱髓鞘性病变与轴索变性病变，前者以传导速度减慢为主，后者以失神经电位和MUAP振幅下降为特征。能确定损害的节段，包括近心段和远心段，其精确度达10cm。能确定神经损害的程度，可精确地定量测量，是康复疗效评定的可观、可靠、灵敏的指标。