康复医学（第2版）第五章 常见疾病与损伤的康复第十节 手外伤的康复

第五章常见疾病和损伤的康复

第十节手外伤的康复

胡文清一、概述1.定义手外伤康复是在手外科诊治的基础上，针对手功能障碍的各种因素，例如瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌萎缩、感觉丧失或异常等，采取相应的物理疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具等手段，使手功能最大程度的恢复以适应日常生活活动、工作和学习。一、概述2.手的功能手是人类具有多种重要功能的器官，包括运动、感觉、表达等功能，因手与外界频繁接触，可完成各种精细复杂的动作，所以，手极易受到损伤。3.临床表现与诊断（1）损伤史：大多数患者都有急性损伤史。（2）临床主要症状：伤部的疼痛、肿胀、畸形、皮肤破损、出血、。（3）体格检查：①伤后对手部伤情检查包括：皮肤、肌腱、神经、血管、骨和关节、关节功能障碍等。②对于损伤严重的患者还要进行全身检查。（4）其他检查：可疑骨折的给予X线检查，神经损伤的给予肌电图或神经诱导电位等相关检查以明确诊断。二、主要功能障碍1.运动障碍可出现各种并发症如肿胀瘢痕粘连，肌腱滑动能力低下，临近关节和手部关节活动度障碍，肩手综合征疼痛肌肉萎缩、关节僵硬等。2.感觉障碍手部的神经末梢非常丰富，手外伤后容易产生各种感觉异常，如感觉过敏、减退、消失等。3.心理障碍患者有自卑感，感到不能适应社会。4.日常生活活动能力降低运动、感觉、心理障碍均导致日常生活活动能力降低。职业能力和社会生活能力下降三、康复评定评定内容：一般评定运动功能感觉功能整体功能评定三、康复评定（一）手的一般评定

1.手的姿势包括手的休息位和手的功能位两种。（1）手的休息位：腕背伸10°～15°，轻度尺偏；拇指指腹接近示指远侧指间关节桡侧；示、中、环、小指自然屈曲呈阶梯状排列。（2）手的功能位：腕背伸20°～25°，拇指外展对掌位；其他各指略分开，掌指、指间关节略屈曲，位置形态一致。2.手部的状况查看皮肤、手部的关节活动、肢体长度等有无异常，作出分析和判断。三、康复评定（二）手的运动功能评定1.肌力评定徒手肌力测定，按徒手肌力0～5级测定。2.握力的评定常用握力计测出等长收缩的肌力。3.捏力评定捏力分指尖捏、三指捏和侧捏。可用捏力计测量，也可用袖带血压计以捏充气的袖带测量。三、康复评定4.关节活动度评定（1）评定方法：可用小型量角器测量拇MP关节正常屈曲60°，功能位为20°拇IP关节正常可屈曲至80°功能位为20°其余四指4指MP关节正常可屈曲90°，功能位为30°PIP关节正常可屈至120°，功能位为30°DIP关节正常可屈至70°，功能位为20°。根据以上正常评定值，可计算出伤后手指运动功能损伤的百分率，用以评价伤情。三、康复评定（2）手指肌腱功能的评定：可用肌腱总活动度（TAM）测定。TAM=（MP关节屈曲度数+PIP关节屈曲度数+DIP关节屈曲度数）-（MP关节伸直受限度数+PIP关节伸直受限度数+DIP关节伸直受限度数）正常：TMP=（80°+110°+70°）-（0°+0°+0°）≈260°功能评定4级标准为：优：正常，TMP为260°；良：TAM>健侧的75%；中：TAM>健侧的50%；差：TAM<健侧的50%。三、康复评定（三）手感觉功能的评定1.轻触觉和深压觉检查一种精细的触觉检查，可测定触觉障碍程度及恢复程度。2.触觉识别评定以指腹触摸物品，正常无需视觉帮助即可识别为何物以及质地、温度等。3.两点分辨觉（ZPD）的评定正常标准规定在掌面测ZPD≤6mm；ZPD7～15mm为部分丧失；ZPD>15mm为完全丧失。三、康复评定（四）整体水平功能评定1.完成规定操作的能力让患者按作业治疗师指导进行一组手工操作，观察其完成的速度及质量。主要有上肢功能试验和手功能试验等。2.ADL评定可利用Barthel指数法，或另行设计偏重上肢功能的评分表，选择洗漱、修饰、穿衣、书写、使用室内用具及工具等活动的代表性动作，观察其完成能力、质量及速度，进行综合评分。四、康复治疗措施（一）康复目标手外伤康复目标就是争取在最短的时间内恢复手功能，减少并发症的发生尽可能使患者重返工作岗位。（二）康复原则早期控制水肿，预防感染；防止粘连，促进瘢痕软化；改善患者的运动功能；尽可能恢复患者的感觉功能；加强ADL能力；恢复患者的自信心。（三）康复治疗方法肌力训练法、关节活动范围训练法、作业疗法、物理疗法、应用矫形器。四、康复治疗措施1.断手、断指再植术后的康复（1）早期阶段的康复治疗：防止感染，促进损伤的愈合。①敷料包扎，适当固定并抬高患肢，利于消肿；②可采用紫外线、超短波和红外线等治疗来改善血液循环，加速吸收，消除水肿；③运动治疗：情况许可应尽早作关节活动训练，首先主动活动肩、肘关节，被动活动腕关节。（2）中期阶段的康复治疗：去除外固定后，加强关节活动度练习和促使肌力恢复。以主动运动的方式作患手的握、抓、捏、伸、屈、对掌等运动，运动中动作要轻柔，循序渐进。（3）后期阶段的康复治疗：此期修复的各种组织已愈合，开始加大训练力度，仍以主动运动为主，增加抗阻训练和牵拉练习，以促进手功能的快速康复。四、康复治疗措施2.肌腱修复术后的康复（1）屈肌腱缝合术后的康复治疗：①早期康复治疗：术后24～48小时后，佩戴动力支具被动屈曲，轻柔的主动伸直活动。术后3～4周以主动活动为主，辅以理疗，如蜡疗、超短波等，可清除水肿、促进愈合。②后期康复治疗：从术后5～6周加大主动活动力度，进行抗阻练习、被动牵引、助力运动练习及手法治疗，使关节活动范围尽可能达到正常。可配合音频电疗、超声波、作业治疗等四、康复治疗措施（2）伸指肌腱修复术后的康复治疗：伸指肌腱多无腱鞘组织，修复术后较少粘连。术后早期配戴动力支具进行主动屈指、被动伸指练习。去除夹板后，进行主动伸指练习和抗阻力训练，10周后完全自由活动。3）游离肌腱重建术后的康复治疗术后张力调节于手的休息位，防止术后关节挛缩。术后3周解除制动后即进行康复训练：手指功能训练主要作主动屈伸运动，5～6周后增加被动运动，对较重的屈曲挛缩，可作被动伸指支具固定；另外可用弹力支具使腕及指关节保持伸展位，然后作指屈曲运动。牵拉弹力带，可练习屈肌力量和滑移范围。8～10周后可除去弹力夹板作主动屈伸活动，治疗师指导下作轻度作业治疗，3个月后增加较大的阻力对抗练习。四、康复治疗措施四、康复治疗措施（4）肌腱松解术后的康复治疗：肌腱修复术后伴发严重粘连，康复治疗无效时应行肌腱松解术。为避免再次发生粘连，术后要尽早进行手部各关节的被动和主动活动。24～48小时后即可开始训练。24小时后可以在治疗师指导下作手的屈伸运动，每天2次，每次伸、屈数次即可。但主动伸屈须用最大力量，48小时后，可先行热疗30分钟再进行上述运动训练及阻力练习；7～10天后，手指若屈伸自如，表示未发生粘连，即可结束治疗。手部矫形器（HO）的应用指间关节固定四、康复治疗措施3.感觉功能恢复训练（1）触压觉及温度觉功能恢复训练：①让患者闭目，治疗师以带有锐角的物品触压患手，嘱患者用心感知，再睁眼核对是否正确，反复多次。待有进步后，逐渐减轻触压力度继续训练，以达到满意的效果。②让患者睁眼观看，同时以患手触摸不同质地的物品表面，如木板、布料、瓷器等。再让患者闭目触摸辨认之。待有进步时，逐渐缩小同种物品质地的差异，如不同粗细的纺织品或不同光洁度的木板等，继续进行训练，直至效果满意。③分别用盛有冷水和热水的试管训练患者的温度觉，待有进步后，再逐步减小两试管水的温度差异，继续训练。（2）形状觉及实体觉功能恢复训练：让患者观察并触摸不同形状及质量的物品，如硬币、玻璃球、橡皮、纽扣等。然后闭目触摸辨认，直至效果满意。四、康复治疗措施4.手损伤恢复期的日常生活活动（ADL）训练，可通过作业训练等方法进行。5.其他康复方法可采用中药治疗、灸法治疗等。（1）心理治疗：手部多发