2025 脑梗死急性期诊疗临床指南

2025脑梗死急性期诊疗临床指南1.院前急救与急诊绿色通道优化脑梗死急性期的救治核心在于“时间就是大脑”，随着2025年诊疗技术的进步，院前急救体系已从单纯转运升级为移动卒中单元模式。急救人员需在到达现场后的10分钟内完成初步评估，利用移动CT或便携式MRI设备在救护车内完成影像学扫描，并将数据实时传输至目标医院卒中中心。这一流程极大地缩短了发病至再灌注的时间，使得溶栓和取栓治疗前移成为可能。急诊绿色通道的建立应遵循多学科协作（MDT）原则，实行“先诊疗后付费”模式。急诊医生需在接诊后立即启用脑卒中快速识别量表，如CPSS（辛辛那提院前卒中量表）或FAST（面、臂、言语、时间），并结合NIHSS（国立卫生研究院卒中量表）评估神经功能缺损程度。对于疑似大血管闭塞（LVO）患者，应直接激活导管室，并行一站式CTA+CTP检查，避免因排队缴费或等待检查结果而延误救治黄金窗口。在院前及急诊初期，严禁随意使用高渗葡萄糖液，以免加重脑组织损伤。对于气道维护，若患者出现意识障碍（GCS≤8分）或呼吸衰竭，应立即行气管插管，保持血氧饱和度在94%以上。同时，需建立两条静脉通道，避免在患侧肢体输液，以防静脉血栓形成或加重肢体肿胀。2.急性期诊断策略与影像学评估2025年的脑梗死诊断已不再仅仅依赖平扫CT（NCCT）排除脑出血，而是更加注重多模态影像学在组织病理生理学评估中的价值。NCCT仍是首选筛查手段，主要目的是排除脑出血及识别早期缺血征象（如大脑中动脉高密度征、岛带征）。然而，对于发病时间未知或醒来发现的卒中患者，多模态影像成为决定是否进行再灌注治疗的关键。血管评估方面，CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）是判断是否存在大血管闭塞的金标准。重点评估颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段、基底动脉及椎动脉颅内段。CTA原始图像的错配征象有助于评估侧支循环代偿情况，侧支循环丰富的患者往往治疗获益更大。灌注成像（CTP或MRP）的应用已趋于常规化。通过计算脑血流量（CBF）和脑血容量（CBV）以及达峰时间（Tmax），可精准区分缺血半暗带（可挽救脑组织）与核心梗死区。目前的临床共识倾向于利用自动化软件分析灌注参数，当核心梗死区体积小于70ml且半暗带与核心区比值>1.2时，即便发病时间超过24小时，仍可考虑血管内治疗。此外，对于无MRI禁忌症的患者，DWI（弥散加权成像）联合FLAIR（液体衰减反转恢复序列）成像有助于识别发病4.5小时以内的患者，若DWI呈高信号而FLAIR未见明显高信号，提示发病时间在4.5小时内。表：急性期多模态影像学检查路径推荐检查项目适用场景核心诊断价值决策依据平扫CT(NCCT)所有疑似卒中患者首诊排除脑出血，识别大面积梗死早期征象ASPECTS评分<6分通常提示预后不良，需谨慎评估再灌注风险CT血管造影(CTA)疑似大血管闭塞患者快速明确颅内外血管闭塞部位及狭窄程度发现颈内动脉或大脑中动脉近端闭塞，直接启动取栓流程CT灌注成像(CTP)发病时间不明或超窗患者量化缺血半暗带与核心梗死区rCBF<30%区域为核心区，Tmax>6s区域为低灌注区，指导超窗治疗MRI(DWI/FLAIR)疑似后循环卒中或微小梗死精准识别急性期缺血灶，判断发病时间DWI阳性且FLAIR阴性提示发病在4.5小时内3.静脉溶栓治疗的规范化进阶静脉溶栓（IVT）依然是脑梗死急性期最基础且有效的再灌注手段。2025年指南在药物选择上呈现出从阿替普酶向替奈普酶（Tenecteplase,TNK-tPA）转变的趋势。替奈普酶作为一种基因改良型tPA，具有纤维蛋白特异性更强、半衰期更长（约20-24分钟）、单次静脉推注给药便利等优势，大幅缩短了给药时间，并降低了系统性出血风险。3.1适应症与禁忌症的精准把控符合静脉溶栓的适应症包括：有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；症状出现小于4.5小时（rt-PA）或6小时（TNK-tPA，依据最新临床试验）；年龄≥18岁；患者或家属签署知情同意书。值得注意的是，对于发病时间在4.5-9小时之间且影像学证实存在可挽救脑组织的患者，替奈普酶的应用已获得IIa类推荐。禁忌症的审核需极其严谨。绝对禁忌症包括：既往颅内出血史；近3个月内有重大头颅外伤或卒中史；颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤；近期活动性内脏出血；血压收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg且经治疗后仍未下降者。相对禁忌症则需权衡利弊，如血小板计数低于100×10⁹/L、口服抗凝药物且INR>1.7、近期接受过大手术或严重创伤等。对于正在服用直接口服抗凝药（DOACs）的患者，若实验室检查显示凝血功能正常或用药时间已超过48小时，可考虑溶栓，但需高度警惕出血转化。3.2药物剂量与给药方案表：常用静脉溶栓药物剂量与给药方案对比药物名称推荐剂量给药方式溶栓时间窗注意事项阿替普酶0.9mg/kg(最大90mg)先静脉推注10%(1分钟)，剩余90%持续静脉滴注>60分钟发病4.5小时内24小时内严禁使用抗凝药或抗血小板药；滴注过程中需严密监测血压替奈普酶0.25mg/kg(最大25mg)单次静脉推注，时间>5秒发病6小时内(可扩展至24小时)给药简便，无需泵入；对于高龄或低体重患者建议使用0.2mg/kg剂量溶栓后的前24小时是出血转化的高风险期。患者需收入卒中重症监护病房，进行心电、血压及血氧饱和度监测。最初2小时内每15分钟测一次血压，随后6小时内每30分钟一次，之后每小时一次，直至24小时。若血压持续超过180/105mmHg，应给予乌拉地尔、拉贝洛尔等降压药物治疗，避免使用硝苯地平等短效降压药引起血压剧烈波动。若出现头痛、恶心呕吐、意识障碍加重等提示颅内出血的征兆，应立即停止溶栓，复查头颅CT，并请神经外科会诊。4.血管内治疗的技术革新与适应症拓展随着取栓装置的迭代更新和临床证据的积累，机械取栓已成为大血管闭塞性卒中（LVO）的标准治疗方案。2025年的指南进一步强调了取栓时间窗的“影像指导”原则，而非单纯依赖发病时间。对于颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1段闭塞的患者，前循环取栓的时间窗已扩展至24小时，后循环取栓更可延长至72小时（基于BAOCHE和ATTENTION研究的证据）。4.1取栓技术与材料选择当前的取栓策略以支架取栓器（StentRetriever）和抽吸导管（AspirationCatheter）为主，或采用两者结合的“抽拉结合”技术（Solumbra技术）。对于颈总动脉或颈内动脉起始段的串联闭塞，建议采取“逆行脑取栓+顺行颈动脉支架置入”的策略，优先开通颅内血管，再处理颅外病变。抽吸导管技术因其操作简便、再通速度快，已成为许多中心的首选。特别是针对大脑中动脉M2段、基底动脉等远端血管闭塞，中间导管到位率高的抽吸技术显示出明显优势。而在处理富含血栓负荷或坚硬血栓时，支架取栓器则能提供更强的抓取力。对于取栓过程中出现的血管痉挛，可经导管局部注射罂粟碱或尼莫地平解痉。4.2围手术期管理麻醉方式的选择长期存在争议，目前的共识倾向于不常规推荐全身麻醉，以免麻醉药物引起的血压下降导致脑灌注不足。镇静镇痛配合局麻是首选方案，术中需严格控制收缩压在140-180mmHg之间，若成功再灌注（mTICI2b/3级），血压可适当放宽，但不应超过180/105mmHg。术后抗血小板治疗是预防血管早期再次闭塞的关键。对于术中使用了替罗非班等血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂的患者，术后需口服阿司匹林（100mg）联合氯吡格雷（75mg）双抗治疗至少21天（CHANCE研究及POINT研究方案），随后改为单抗长期治疗。若术中进行了颈动脉支架置入，则需双抗治疗至少3个月。5.抗血小板与抗凝治疗的个体化策略对于不适合静脉溶栓或血管内治疗的非心源性卒中患者，早期抗血小板治疗是改善预后的基石。阿司匹林仍是首选药物，建议在发病后24-48小时内尽早口服，起始剂量为150-300mg（负荷剂量），随后改为100mg/d长期维持。对于轻型卒中（NIHSS≤3分）或高危TIA（ABCD2评分≥4分）患者，推荐“阿司匹林+氯吡格雷”双联抗血小板治疗21天，随后改为单抗，以降低早期卒中复发的风险。心源性卒中（如房颤所致）的急性期抗凝治疗时机需严格把控。若为大面积梗死（梗死面积>3.0cm或累及多个脑叶）、伴有出血转化风险高者，建议在发病后2周左右启动抗凝治疗。对于中、小面积梗死且无出血风险者，可较早（如3-7天后）启动。抗凝药物优先选择直接口服抗凝药，如利伐沙班或达比加群，避免使用华法林，因其起效慢、监测繁琐且INR波动大。6.脑水肿与颅内压增高的综合管理大面积脑梗死（如恶性大脑中动脉梗死）常在发病后2-5天出现严重的脑水肿和颅内高压，导致脑疝形成，致死率极高。2025年指南强调对恶性脑水肿的早期预警与积极干预。6.1一般降颅压措施首先应抬高床头30度，保持头颈呈一直线，以利于静脉回流。避免低渗液，维持血钠在正常高限（145-155mmol/L）。对于疼痛、烦躁不安引起的颅内压升高，可适当镇痛镇静，避免使用呼吸抑制过强的药物。渗透性脱水治疗是核心手段，甘露醇（0.25-0.5g/kg，快速静滴）和高张盐水（3%或10%NaCl）可根据患者心肾功能及电解质情况交替使用。6.2手术治疗对于年龄18-80岁、恶性大脑中动脉梗死且伴有意识障碍（GCS≤8分）的患者，去骨瓣减压术是挽救生命的有效手段。手术建议在发病48小时内（脑疝前）进行，骨窗直径应不小于12cm，且需咬除颞骨鳞部至中颅窝底，以达到充分减压。对于生命体征平稳、家属手术意愿强烈的高龄患者（>80岁），也可谨慎考虑去骨瓣减压。表：恶性大脑中动脉梗死手术指征评估评估指标手术指征非手术指征年龄≤80岁(>80岁视个体情况而定)极高龄且伴有严重基础疾病意识状态GCS评分下降至≤8分，瞳孔对光反射迟钝GCS评分>13分，神志清楚影像学CT/MRI显示>50%MCA供血区受累，中线移位>5mm脑水肿轻微，中线结构居中发病时间病程早期（<48h），尚未发生不可逆脑疝晚期脑疝，双瞳散大固定7.他汀类药物与神经保护治疗强化降脂治疗是脑梗死二级预防的基石，同样适用于急性期。无论患者血脂水平如何，建议在入院后尽早启动或继续高强度他汀治疗（如阿托伐他汀40-80mg/d或瑞舒伐他汀20mg/d）。他汀类药物不仅具有降低LDL-C的作用，还具有抗炎、稳定斑块、改善内皮功能等神经血管保护效应。对于已服用他汀的患者，急性期不应停药。关于特异性神经保护剂，尽管多年来多项临床试验结果不一，但在2025年，针对兴奋性氨基酸毒性、氧化应激、细胞凋亡等不同机制的药物联合应用逐渐受到关注。依达拉奉右莰醇作为一种新型自由基清除剂与脑保护剂，在改善急性期缺血性卒中神经功能缺损方面显示出一定疗效，建议依据循证医学证据和患者情况酌情使用。8.并发症的全面防治8.1出血转化出血转化是溶栓和取栓治疗最严重的并发症。一旦发生，应立即停用抗栓、抗凝药物，并控制血压低于160/90mmHg。对于有凝血功能障碍的患者，可输注新鲜冰冻血浆、血小板或纤维蛋白原。若出血导致占位效应明显或脑疝形成，需请神经外科行血肿清除术或去骨瓣减压术。8.2深静脉血栓与肺栓塞瘫痪肢体由于长期制动，深静脉血栓（DVT）发生率高。预防措施包括：尽早使用间歇充气加压装置（IPC）或弹力袜；对于无出血风险的患者，应在发病后24-48小时皮下注射低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）。对于已发生DVT或肺栓塞（PE）的患者，若无抗凝禁忌，应立即启动抗凝治疗，必要时植入下腔静脉滤器。8.3吞咽困难与营养支持吞咽困难是导致卒中后肺炎的主要原因。所有患者应在入院后24小时内通过饮水试验筛查吞咽功能。对于吞咽困难者，应暂禁食，留置胃管或行经皮胃造瘘（PEG），给予肠内营养支持。营养支持的目标量应在发病后48-72小时内达到全量，热量供应建议为25-30kcal/(kg·d)，蛋白质摄入量不低于1.2-1.5g/(kg·d)。9.早期康复与二级预防的无缝衔接脑梗死患者的康复应从生命体征稳定后立即开始，即“超早期